NCCN指南在妇科肿瘤临床实习教学中的应用

张娟 张蔚 何小艳 刘静 毛林 易跃雄 吕琼莹 王细文 郭娟娟 陈慧君

NCCN指南在妇科肿瘤临床实习教学中的应用

张娟 张蔚 何小艳 刘静 毛林 易跃雄 吕琼莹 王细文 郭娟娟 陈慧君

妇科肿瘤是《妇产科学》中非常重要的部分。妇科肿瘤教学主要由课堂理论教学和临床实习教学组成，其中临床实习教学不仅可以巩固理论知识，更是医学生成为一名合格医生的关键阶段。本文分析了当前国内妇科肿瘤临床实习教学中影响临床实习质量提高的问题，介绍并阐述了NCCN肿瘤临床实践指南运用于妇科肿瘤临床实习教学中的优势。初步探讨NCCN指南在妇科肿瘤临床实习教学中应用的可行性及意义。为NCCN指南在妇科肿瘤临床实习教学中的应用和推广提供理论依据。

NCCN指南；妇科肿瘤；临床实习；教学

临床实习既是医学生全面巩固基础理论知识的重要环节，又是使其成为一名合格的临床医生的关键阶段[1]。传统的教学系统是由老师、学生和教材这三个主要素构成，教师通过讲授，把教科书中的知识点通过不同的形式传递给学生[2]。随着人们对肿瘤发生和机制的认识逐渐加深，临床肿瘤学诊断和治疗水平也迅速提高，但是临床肿瘤学教育相对滞后，无法适应肿瘤学科迅速发展，适应社会需要[3]。妇科肿瘤是女性群体中常见的肿瘤，为了提高妇科肿瘤临床实习质量，医学院校迫切需要强化妇科肿瘤临床实习教学，以适应医疗形势的发展。

美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）是由23个居世界领导地位的知名癌症中心所组成的一个非营利联盟组织，旨在全球范围内提高肿瘤服务水平，造福肿瘤患者。NCCN肿瘤临床实践指南（简称NCCN指南）是其主要产物，由肿瘤专家集体制订，提倡多学科合作，以证据和专家共识并重，确保指南兼具完整性、中立性、学术性与实用性，而且以不断更新的方式保持最佳的时效性，因此成为全球范围内肿瘤临床实践中使用最多的指南[4]。本文讨论将NCCN指南运用于妇科肿瘤临床实习中的意义。

1 国内妇科肿瘤临床实习中的现状和问题

临床实习是整个临床医学教育的重要阶段，也是理论走向实践培养临床实践能力的必经之路[3]。临床实习教学有着其它任何教学方式难以替代的优点，实习生直接在带教老师的指导下从事临床学习，与真实的各种各样的患者接触、沟通，并根据这些患者的症状、体征，结合自己所学的医学知识，进行诊断和相应的治疗，将课堂中学习到的理论知识转化为实际工作中的临床技能，这种床边面对患者的教学方法是医学教育中最为重要的临床教学手段[5]。然而有一些原因影响着妇科肿瘤临床实习教学质量的提高。

1.1 理论课时少，内容多且较难理解

妇科肿瘤的教学内容主要包括：宫颈肿瘤、子宫肿瘤、卵巢肿瘤和妊娠滋养细胞疾病四种常见妇科肿瘤，且每种肿瘤还包括良性肿瘤、癌前病变或交界性肿瘤、恶性肿瘤三种类型。在妇科肿瘤中除了与一般疾病相同的病因、流行病学、病理、临床表现、诊断和治疗等内容外，还有恶性肿瘤特殊的如临床或手术病理分期、转移途经、放疗或化疗等治疗手段的内容，虽然老师曾经在理论课讲授过这些内容，但是本科教学期间课时安排得比较少、内容泛而较杂，学生难以深入理解和掌握[6]。到了妇科肿瘤实习阶段，没有牢固的理论基础和系统的认识，临床实习的质量会大打折扣，所以亟需系统、全面、准确的辅助资料，使学生在老师的引导下，通过自主学习，对妇科肿瘤的常见症状、诊断、治疗等有系统全面的把握，而不至于到了临床实习阶段还是头脑一片混乱，影响妇科肿瘤临床实习质量，也不利于以后从事妇科肿瘤临床工作。

1.2 现有的教材相对滞后，难以适应妇科肿瘤疾病诊治发展要求

目前，我国妇科肿瘤发病率逐年上升，肿瘤学研究发展日新月异，诊断和治疗方法不断更新，涉及的内容日益丰富，而现行的教学工作仍沿袭传统的教学大纲和妇产科学教材，难以适应临床工作需要，让刚进入临床实习的学生无所适从，在这些学生的脑海中还是妇产科学教材中的相对滞后的诊疗方法，容易对带教老师的最新理论和诊治方法出现困惑，无法系统学习理解妇科肿瘤的基础理论和临床课程，不能全面掌握妇科肿瘤的最新专业技术及肿瘤的综合治疗知识。如在《2014年NCCN宫颈癌临床实践指南》（1版）新增了“手术分期及评估原则”部分，为宫颈癌手术分期、前哨淋巴结显影及手术评估提供指导[7]，这些在最新人民卫生出版社出版的第8版妇产科学教材中没有提及[8]。其次，妇产科学教材中仅仅概括性地介绍了宫颈癌放、化疗方案和适应证，但这些内容对刚刚从课堂进入临床的实习生来说太过宽泛，不够具体，不易理解，也无法直接用于临床应用。所以，在妇科肿瘤临床实习教学中需要有更加系统、全面、规范、与时俱进的辅助资料，以满足临床教学需要，培养学生对妇科肿瘤诊治过程的整体认识，对最近诊疗进展有所了解，提高实习质量，为学生将来真正进入临床工作打下坚实的基础。

1.3 从课堂过渡到临床过程，缺乏有效解决问题的指导性辅助资料

临床实习对于从刻板的课堂学习转向全新的临床学习的同学来说，既新鲜又有挑战。告别可以从妇产科学课本内容找到标准答案的考试，实习生需要面对各种各样的妇科肿瘤患者和随时发生变化的病情，在临床实习过程中会经常遇到不同问题，而这些问题往往在妇产科学书上查不到正确答案，虽然现在网络信息技术发达，但是对于初学的实习生来说，很难准确有效地筛选出真正切实可行的解决方案，往往只能通过带教老师的临床经验指导去解决。这不利于实习生培养临床思维、解决问题的能力，所以，在妇科肿瘤临床实习过程中，需要一种可以代替妇产科学教材更具有临床指导意义且包含最新研究进展的系统的辅助资料，以指

导实习生利用资料自主学习，在这个过程中培养寻找解决问题方法的能力。

2 NCCN指南在妇科肿瘤临床实习教学中应用的优势

NCCN指南是循证医学的指南，以循证医学原则为指导及时更新的，具有系统性，全面性以及规范性[9]。学习NCCN指南可以培养循证医学指引临床的思维习惯，同时指南中强调的肿瘤规范化、个体化和多学科综合治疗理念也将引导学生日后临床工作中的每一个具体问题的分析。系统地学习NCCN指南对于拓展学生临床思维能力、培养完备的临床决策能力，对激发潜在的科研创新能力也都具有非凡的意义[10]。其在妇科肿瘤临床学习教学应用的优势体现在以下几个方面。

2.1 权威制订，具有准确性

NCCN指南由23个世界顶尖肿瘤研究中心的专家进行编写，这些中心不仅是肿瘤诊治技术的核心机构，其成员也是大型肿瘤临床研究的领导者或主要参与者，这些专家在制定NCCN指南过程中加入了最前沿的研究成果和治疗进展，并通过各个研究机构相互合作，在循证医学的基础上，对肿瘤诊断、治疗等方面发布不同证据等级的意见供临床工作者参考和使用。当学生在妇科肿瘤临床实习过程中遇到了困惑，就可以查阅最新更新的NCCN指南，对妇科肿瘤的诊治中相应的部分进行查阅，就可以找到准确的答案。如在妇科肿瘤临床实习期间，若学生对宫颈癌患者化疗方案和使用剂量存在疑惑，可以查阅最新的宫颈癌NCCN指南，参考指南推荐的化疗相关建议，采取最佳方案和用量对患者进行治疗。这个过程不仅培养了学生严谨的思考问题和解决问题的能力，同时通过对NCCN指南中各个意见证据等级的学习，让同学了解了对信息的真实性、可靠性的分析及治疗效果的科学评价，培养学生求真务实的科学作风、善于用循证方法解决问题的临床思维方法。

2.2 内容全面、具有系统性

近年来，肿瘤的治疗越来越提倡以循证医学为指导，对肿瘤患者进行规范化、个体化治疗的综合治疗[11]。NCCN指南教学打破了常规肿瘤理论教学模式，系统、全面、有针对性地解答了肿瘤从发病到初始治疗直至预后、随访整个诊治过程。NCCN指南是一种以循证医学为基础的实践指南，将循证医学的证据用以指导临床实践工作，同时强调肿瘤的规范化、个体化和多学科综合治疗，指南的制订将推荐意见与相关的证据质量明确联系起来，对于引导实习生在妇科肿瘤临床实习中如何系统分析每位肿瘤患者的诊治有实际指导意义。NCCN指南以路线图的形式出现，给人以条理分明，思路清晰，令人一目了然，既有利于医师进行临床诊治，也有助于医生和患者之间的沟通交流[12]。“按指南办事”可以培养规范化诊疗的临床思维[13]。学生在妇科肿瘤临床实习中，从收治患者开始，对于患者是初始治疗，抑或局部复发，处于何种期别、是否需要保留生育功能等情况，可根据指南推荐的诊治路线图，对需要完善相关辅助检查、FIGO分期的期别、采取怎样的治疗方案进行综合分析，对患者的整体情况进行客观分析，然后选择最佳检查手段进行详细评估、准确分期，制订正确、个体化的治疗措施，同时对患者病情变化及治疗后进行合适的随访观察。通过“按指南办事”的学习方式，总结妇科肿瘤的诊治流程，形成良好的临床思维习惯，培养学生规范化的诊疗思维，对临床医生基本功的培养及成长具有重要意义。

2.3 持续更新、具有时效性

基于持续的研究成果和资料不断更新的特点，NCCN肿瘤临床实践指南也相应不断进行更新，每一个肿瘤指南的年度审查议程都将确保其内容的时效性。以期能提供给肿瘤医疗从业人员最先进的临床资讯，从而作出目前最佳治疗决策，NCCN指南为临床上大多数肿瘤病例提供了据有循证医学依据的诊疗建议。这种严谨性、以不断更新方式保持最佳时效性的特点，使NCCN指南成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南。目前在妇科肿瘤临床实习的学生使用最多的参考资料是妇产科学教科书，课本里面的内容相对现在日新月异的肿瘤学发展现状来说，有一定的滞后，无法满足临床工作需要。实习生通过对最新NCCN指南的学习，可以了解有关妇科肿瘤诊治方面最新的观点及相应的证据等级，在带教老师的指导下为患者制定最佳治疗方案，在NCCN指南循证医学的思想引导下与病患进行沟通，在交待病情及术前或者放、化疗治疗之前的谈话等时会更有自信、更有依据，让患者对自己的病情和治疗方案有更充分的了解，并可改善医患关系。

2.4 提高实习生妇科肿瘤专业英文水平

NCCN指南主要以英语的形式进行发布。每当NCCN妇科肿瘤指南更新后，国内妇科肿瘤专家教授往往会对指南进行解读，我们可以通过国内的学术会议、期刊上找到最新的妇科肿瘤NCCN指南解读。在妇科肿瘤临床实习教学过程中，可以指导学生查找最新更新的NCCN指南和相应的指南解读，鼓励学生通过两者中英文对照进行自主学习，调动学生的参与意识，改变教师主动讲、学生被动听的学习状况，指导学生将NCCN指南进行翻译，编辑，整理，制作成便于携带的妇科肿瘤诊疗手册，以便随时用于临床实习教学中。在这个翻译、整理指南的过程中，同学对妇科肿瘤常见症状、诊断、初始治疗、复发治疗、预后、随访观察、放化疗等相关的专业术语有了系统学习，提高了与妇科肿瘤有关的英文水平，对以后查阅、书写妇科肿瘤英文文献奠定了基础。与此同时，这个共同学习的过程也促使老师加强责任心、自觉学习妇科肿瘤诊治最新研究进展，学习新知识、新理论、新技术，不断提高自身素质，促进带教质量的提高。

3 总结

NCCN指南是临床决策的证据来源，可以指导我们规范化进行肿瘤诊治，将它运用在妇科肿瘤临床实习教学中，可以指导学生对最新指南进行解读，并运用在临床学习中，引导学生形成妇科肿瘤的规范化、标准化的临床思维及自主学习英语专业术语的能力，对以后从事妇科肿瘤方面的临床和科研有很大的积极意义。

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Application of the NCCN Guidelines in the Clinical Practice Teaching of Gynecological Oncology

ZHANG Juan ZHANG Wei HE Xiaoyan LIU Jing MAO Lin YI Yuexiong LV Qiongying WANG Xiwen GUO Juanjuan CHEN Huijun Department of Obstetrics and Gynecology, Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan Hubei 430071, China

Gynecologic oncology is a very important part of Obstetrics and Gynecology. The teaching of gynecology oncology mainly consists of the classroom theory teaching and clinical practice teaching, the clinical practice teaching not only can consolidate the theoretical knowledge, but also is the critical phase which medical students become to be a qualified doctor. This article has analyzed the problems which influence improving the quality of clinical practice teaching of current domestic gynecological oncology, introduced and explained the advantages of NCCN Guidelines used in gynecological tumor clinical practice teaching. Preliminary discuss the feasibility and significance of applying the NCCN Guidelines in clinical practice teaching of gynecological tumor. To provide a theoretical basis for the application and promotion of NCCN guide in the clinical practice teaching of gynecological oncology.

NCCN Guidelines, Gynecological oncology, Clinical practice, Teaching

G643

A

1674-9308（2016）32-0029-04

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.32.015

武汉大学教学改革建设项目（项目编号：2015JG59）

武汉大学中南医院妇产科，湖北 武汉 430071

张蔚，E-mail：zw6676@163.com