我国电子病历的应用现状

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医院信息系统是对医院及其所属部门的人流、物流、资金流进行综合管理，对医疗活动各阶段产生的数据进行采集、储存、处理、提取、传输、汇总、加工生成各种信息，从而为医院运行提供全面、自动化服务的信息系统，其中电子病历是医院信息系统的核心[1]。原国家卫生部发布的《电子病历基本架构与数据标准(征求意见稿)》[2]指出，电子病历是现代医疗机构临床工作开展所必需的业务支撑系统，也是居民健康档案的主要信息来源和重要组成部分。建立电子病历有助于规范临床路径、实现医疗过程监管，促进提高医疗服务质量和紧急医疗救治能力。

电子病历(electronic medical record，EMR)是医疗机构的医务人员对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预所使用的信息、系统生成的文字、符号、图表、图形、数据以及影像等数字化的医疗服务工作记录[3]，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源，是静态的概念。电子病历系统(electronic medical record system，EMRS)是基于计算机和信息网络的电子病历收集、储存、展现、检索和处理系统，主要指系统功能方面,是动态的概念。尽管从概念上可以严格区分电子病历与电子病历系统，但由于二者关系非常紧密，常用电子病历统称电子病历与电子病历系统[4]。新医改明确提出“以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设”的要求后，各地纷纷加强电子病历系统的建设，并在提升医疗质量、优化管理流程等方面取得了一定进展和成效。

1 我国电子病历系统的应用成就

1.1 优化诊疗信息管理

纸质病历需要医务人员花费大量时间书写和整理，而电子病历的出现将完成一份病历的时间缩短为原来的三分之一，医生的精力可以更多地聚焦于临床、科研。电子病历模板可以提供统一的疾病名称、基本格式、医学用语、传送方式、图片压缩格式等规则，使病历的书写更加标准化、规范化，避免了书写潦草、语义模糊等问题，提升了病历的书写质量[5]。同时电子病历系统能即时提醒医护人员缺项、漏项等问题，减少了对医院各方可能产生的不利影响。目前北京地区已有90%以上的三级甲等医院实现了检查、检验电子化申请和病历电子化书写，极大地方便了医护人员的工作。郑州大学附属第一医院自2010年实行EMR以来，已覆盖全院100多个病区，基本实现了患者信息快速查阅、住院门诊信息共享、推动合理用药等功能，为提高医院管理水平提供了有力帮助[6]。电子病历数据格式统一且存储集中，因此医疗信息可方便快捷地输入、查询、调用等。例如解放军总医院在国内率先提出了电子病历集成视图，通过一个界面集中展现了患者的病历资料(含手术麻醉)、各种影像资料、检验资料，实现了快速浏览、书写等各种功能，避免了在不同系统中对同一患者的重复查找，极大地提高了工作效率[7]。

1.2 提升医疗服务质量

目前，医院医疗质量管理更加重视对过程和环节质量的科学控制。高效的医疗质量管理对临床工作的开展具有十分重要的指导意义，这种指导既包括质量指标数据的采集、统计和反馈，也包括事中的提醒、警示与监督。以电子病历为基础的医疗质量实时控制方法能够促进医疗管理标准化、规范化，落实医疗法规和规章制度，并规范医务人员的医疗行为。许多医院已展开探索，如东阳市人民医院[8]开发的医疗质量实时监控系统是电子病历系统的重要组成部分，集监测、控制、报警、反馈、统计分析于一体，实现了医疗质量在线实时监控，在病历质量、制度执行等多项监测指标上达到了良好的效果；滨州医学院附属医院对电子病历系统时间节点、病历完善的各环节进行监管，并落实医疗不良事件的上报制度，将传统的病历质量终末管理转变为事前提醒和事中监督，强化医疗制度的落实[9]；广州医学院附属肿瘤医院[10]实现了基于电子病历系统的智能上报检测系统，能够有效协助医院内对传染性、感染性等多种疾病监测，降低院内感染的发生率。

1.3 提供临床决策依据

电子病历数据的集中储存能为临床、教学、科研提供大量的集成资料，通过对电子病历中有价值的客观数据和自由文本进行提取，并对病历文本进行分析处理，利用数据挖掘技术对电子病历数据进行统计分析，发现临床诊治的潜在的模式和规律，电子病历系统可以实现临床决策的支持[11]。2009年北京市启动了重大疾病临床数据和样本资源库的建设工作，其中有关临床数据的获取和管理，采用的是临床科研集成一体化的模式。阜外心血管医院对电子病历系统在科研中的应用进行了研究，建立了基于电子病历系统的临床数据中心、药物临床研究数据信息管理和统计平台、临床医疗数据提取、分析平台等一套辅助医院科技创新的支撑体系[12]。解放军150医院在分析大量案例的基础上，以新版电子病历系统和LIS为集成平台完成了对检验危急值的推送，当患者的某项异常结果可能危及生命时，系统会将检验结果紧急通知责任医生，临床医生根据检查结果采取诊疗措施[13]。

1.4 促进区域医学信息共享

首先，电子病历可促进医疗卫生机构与医保系统之间的互联。通过统一的接口、线路，医院和医保等卫生相关部门系统可以实现电子病历信息的交换与共享，满足患者诊疗过程监控、费用审核等工作。其次，电子病历促进了区域信息共享平台的建设。

在卫生信息化程度高的地区，出现了由政府投资、引导、规划、协调建设的电子病历信息共享平台，医生可凭借医保一卡通等形式快速了解患者在所有联网医院的诊疗信息、健康档案，从而实现区域卫生信息共享，全面掌握患者病情[14]。目前，区域医学信息共享在我国开展比较好的是厦门和上海。厦门市创建了“市民健康信息系统”，在全国率先创建了数字化市民健康管理和区域协同医疗服务模式，系统可以为医生提供覆盖全生命周期的保健信息；上海市的“医联工程”实现了23家三甲医院及所属6家分院的横向信息共享，并与上海长宁、闵行、卢湾、闸北四个区级卫生信息平台实现了纵向互联，使电子病历作为一种丰富的信息资源，为政策决策提供支持。

2 存在的问题

2.1 法律法规建设相对滞后

医疗信息化建设需要一系列法律、法规的支持，而我国医疗信息化的相关法律、法规严重滞后于应用。我国《医疗机构病历管理规定》由于制定时间较早，还没有加入针对电子病历的内容。电子病历虽已经应用了好几年，但是其合法性一直没有被国家的法律法规所明确。关于病历的书写规范，目前相关的法律规定也只是局限在纸质病历上，特别是知情同意书、会诊记录、辅助检查报告等均需要纸质保存，因为这些医疗文件需手写签名确认法律效力。从本质上讲，这样的电子病历还不能称作真正意义的电子病历，尚无法达到完全替代纸质病历的作用[15]。医疗保险单位报销仍以底方作为凭证，处方必须打印后手写签名，这些传统规章制度并没有随着医院信息化发展而改革，这样既降低了工作效率，又增加了运营成本。另外，电子数字签名技术不尚未过关，严重阻碍了电子病历系统的推广应用[16]。

2.2 缺乏统一的标准

就诊信息在不同医院间不能有效交流。医院内部患者的编号、各种诊疗和药品等代码均为自定义，病人在各个医院之间的就诊信息不能得到有效共享。建设标准和技术规范滞后也会造成大量低水平重复开发、难以移植推广、难以数据共享等问题，对全院的信息化发展造成了潜在的危害。从长远来看，电子病历更需要加强医疗信息化标准的建设。

就诊信息在医院同医保中心之间不能有效交流。由于没有标准化接口和诊疗的价格代码，医院通过编制专门的接口软件同医保中心进行对接，既增加了医院信息化建设和管理的成本，又降低了信息传递的效率与医疗服务水平。

2.3 资金投入不足，结构不合理

首先，我国医院在信息技术上投入较低，表现为投入值占利润总值的比例较低。2007年卫生部统计信息中心对全国3 765所医院进行信息化现状调查，结果显示有47.90%的医院年均信息化投入不足医院毛收入的0.5%，有26.08%的医院在0.5%-1%。而同美国医院在IT方面投入占医院全年收入的2%-4%相比，我国医院的信息化投入相对发达国家而言是比较少的。

其次，电子病历系统发展存在地域间的不均衡。有调查资料显示病历编辑、医嘱录入、系统集成的应用比例分别为22.30%、21.59%和8.98%，东部经济发达地区的应用普及明显高于中西部地区。电子病历的建立、完善及管理需要足够的资金支持，软硬件的购买需要大量的经费投入，因此地区经济发展的不均衡对当地医院信息化的发展有很大的影响。

最后，资金投入的结构不合理。我国医院对于电子病历系统的投入主要集中于硬件投资，占总投资的80%以上，而软件投资和人员投资不到20%，这样就造成了软件粗制滥造、维护困难等后果，严重制约了医院信息化的发展。电子病历系统的建设现状远远落后于财务系统和药品管理系统，前者由于不能产生立杆见影的效益往往不被重视，发展速度较为缓慢。

2.4 专业人才十分匮乏

以电子病历为核心的医院信息系统涉及的子系统较多，流程复杂，对医疗信息管理人才的要求也相对较高。而国内既懂IT、又懂医学以及医院管理的综合型人才匮乏，现有的专业技术人才无论在数量还是在质量上都不能满足医院进一步发展信息化的需要。有调查显示，41.9%的医院中信息人员占总人员的比重不足0.5%，有32.9%的医院信息人员占总人员的0.5%-1%[17]，与一些发达国家相比相距甚远。美国部分医院信息技术人员的占比已达17%，但尽管如此，麦肯锡公司预测未来美国仍然会有18万的医疗卫生信息人才缺口。我国的医疗卫生信息事业发展十分迅速，这个缺口将会更大。

2.5 电子病历的信息利用不充分

国内大部分电子病历系统对患者临床信息的描述性数据是以自由文本形式存在的，这种非结构化的输入形式允许临床医生使用任意词汇、代码或者是缩略语来表示患者的情况，但也带来了诸多弊端。就形式存储而言，病历存储需要先进行结构化分析[18]，然后以关系型结构的方式保存到数据库中，而在这方面的技术瓶颈还有待突破；就临床路径的建立而言，自由文本不利于医疗工作者利用临床数据形成科学的临床路径，最终支持临床医疗决策。目前国内面向临床决策的电子病历系统的研究主要集中在疾病的预测和监测方面，尚未实现对疾病诊断和治疗提供决策支持的功能，无法满足医疗科研活动对有用信息的需求。就信息共享而言，自由文本不利于患者就诊信息在不同级别、不同种类的医疗机构之间进行共享、交流，容易造成信息孤岛，对于区域化信息平台的建设是十分不利的。

3 政策建议

3.1 推进标准化建设

加快建立中西医电子病历数据标准，借鉴国外电子病历信息标准开发组织的经验，从当前最急需的医学术语标准集和医学信息交换入手，尽快建立完善我国电子病历标准体系。应经过专业的调研和论证，将基础网络建设与应用需求相结合，将单纯模仿性建设与实际情况相结合，逐渐做到由简单的收费向临床管理和核心业务管理系统的效能转变[17]，保证医疗数据准确传输，充分考虑医院未来的发展需要，为医院内部、医院之间、医院与保险机构间的数据交换提供便利，减少资源浪费。

3.2 加强顶层设计和资金投入

国家层面应当加强医院信息化建设的顶层设计，各地在国家规划的框架内，结合当地经济发展水平推进电子病历系统建设。首先应当加强对电子病历系统建设的重视程度，不能因为其没有立竿见影的成本效益就减少投入，不仅医院领导要转变认识，地方政府也应当加强支持力度；其次要适当分配建立电子病历系统的资金比例，对于有限资金的分配不要过度集中于硬件设施，适当增加对软件和人员配置的投入，可参考国外投入硬件、软件、工作人员的资金1:1:1的比例结构。

3.3 建立优质的信息化团队

必须加强各层级医院信息化的队伍建设。从国家的角度来看，应该把医院信息化的发展同医学院校的学生培养结合起来。医学院不仅注重临床知识技能的教育，部分专业还要加强计算机水平的提升。加强医院医院信息系统建设的队伍能力建设和复合型人才培养，为电子病历的普及和发展提供充足的人力资源保障。从医疗机构的角度来看，要根据单位规模和性质配置信息化管理的专职人员，确保电子病历系统日常运行的维护和维修。建立合理的系统建设队伍评价机制，确保这样的人才在职称评定、工资待遇、职位调整等方面能够享受应有的待遇，确保队伍的稳定性。

3.4 加强信息应用与决策支持

我国在电子病历系统的开发技术同国外相比差距不是很大，但是在对电子病历内涵的把握上还是相距甚远。实现医疗卫生信息的利用，首先要优化电子病历的录入和存储形式，病历的编辑器需要整合结构化模板和自由语言描述，并以关系型结构的方式进行保存；其次要加强电子病历数据的分析利用，通过对大量信息的汇总、整理、分析，建立合理的临床路径，在确保诊疗质量的基础上尽可能降低医疗成本，控制医药费用；再次要利用电子病历开展对医疗质量的实时监控，虽然全国部分地区已经开展了这方面的探索，但尚未形成可推广的医疗质量控制模式；最后要支持开展医学大数据开发利用研究，支持相关医学数据开展循证医学、监测分析等研究。

与发达国家相比，我国医疗机构电子病历的发展尚处于起步阶段，无论从政策层面还是从技术层面都有很大差距。随着经济水平和科技水平的提升，电子病历一定会在提高医疗质量、控制医药费用、提高全民健康方面发挥重要作用。