阴道联合腹部超声诊断在基层医院剖宫产瘢痕妊娠患者中的应用价值

2016-02-13张忠琴

中国药物经济学 2016年7期

冯骥张忠琴

冯骥张忠琴

【摘要】目的探讨阴道联合腹部超声诊断在基层医院剖宫产瘢痕妊娠（CSP）患者中的应用价值。方法选取2012年2月与2015年12月于贵州省清镇市妇幼保健院确诊的21例CSP患者作为研究对象，分析瘢痕妊娠超声诊断分型和治疗结局。结果 21例CSP患者通过超声诊断分型得到恰当治疗和转诊，无1例发生子宫破裂切除子宫。结论提高基层医院对CSP的早期诊断率，并根据不同分型予以个体化治疗和转诊，是降低CSP带来严重并发症的重要措施。

【关键词】阴道超声；腹部超声；剖宫产瘢痕妊娠；诊断；应用价值

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指孕囊着床于剖宫产术后的切口瘢痕上，属于一种特殊类型的异位妊娠，可能会并发阴道大出血、子宫破裂等，使患者丧失生育能力，甚至危及生命［1］。近年来，国内剖宫产率居高不下，CSP的发病率呈逐年上升趋势，治疗成功的关键在于及时准确地进行诊断［2］。本研究就阴道联合腹部超声诊断在基层医院CSP患者中的应用价值进行探讨，现报道结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2012年2月与2015年12月于我院确诊的21例CSP患者作为研究对象，平均年龄（30±7）岁，其中1次剖宫产20例，2次剖宫产1例，平均孕次（3.6±1.2）次，剖宫产距此次妊娠时间1.2～7.7年，平均（4.5±2.2）年；均为子宫下段横切口，既往剖宫产产后出血 2例，既往剖宫产术后有正常人工流产史 6例。所有患者均符合本院医学伦理委员会相关要求，均签署了知情同意书。

1.2 临床表现 21例患者中9例无任何症状（有停经史），平均停经时间（48±16）d；7例停经后表现为无痛性阴道流血或淋漓不尽；3例表现为轻至中度腹痛；2例首诊为宫内早孕，行人工流产术中大出血1例，1例人工流产术后阴道流血淋漓不净。

1.3 CSP临床诊断标准子宫下段剖宫史；停经后有或无阴道不规则流血；超声影像学支持；血特异β人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）＞10000.0。

1.4 超声影像图判断标准超声检测方法：采用美国GE公司生产的volusonE8、730彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为5～9 mHz。所有患者均接受经阴道彩超检查，观察妊娠囊着床位置、大小、形态，疑为瘢痕妊娠患者，仔细判断其与子宫切口关系及血流情况，测量子宫切口瘢痕厚度，同时加用腹部超声探头。瘢痕妊娠超声声像图分为 3种类型。①单纯妊娠囊型：妊娠囊陷入于子宫下段瘢痕处，部分囊内可见胎芽或卵黄囊，活胎时可见胎心搏动；胎囊较大时可明显向前（膀胱方向）凸起。瘢痕处肌层变薄，胎囊旁可见丰富血流信号。②混合回声包块型：子宫下段前壁瘢痕处见不均质的混合回声包块，内见无回声、低回声及中等回声区，子宫下段局部隆起，包块与膀胱间子宫肌层明显变薄，包块周边血流信号较丰富。③部分位于宫腔型：部分妊娠囊位于宫腔内：妊娠囊部分位于宫腔，妊娠囊边缘至子宫下段瘢痕处，或宫腔内发育胎儿，一部分胎盘位于瘢痕处；可见点条状血流信号，瘢痕处肌层大多无明显变薄。

2 结果

2.1 超声诊断结果 21例CSP患者，部分位于宫腔型14例，占66.7%，妊娠囊大部分位于宫腔内，小部分位于切口处，妊娠囊与膀胱间有肌层回声，平均厚度为（0.28±0.09）cm，子宫前壁切口处可见条状血流信号，其中1例在我院首诊误诊为宫内早孕，行人工流产后淋漓不净出血；1例误诊为难免流产，清宫时发生大出血。单纯妊娠囊型3例，占14.3%，妊娠囊呈楔形嵌入切口处，与膀胱间的肌层菲薄甚至仅可见浆膜层回声，平均厚度为（0.15±0.08）cm，1例妊娠囊突出于子宫下段表面，子宫形态不规则，妊娠囊与膀胱间肌层消失；妊娠囊周边血流信号丰富。混合团块型4例，占19.0%，妊娠囊与膀胱间肌层菲薄，平均厚度为（0.12±0.07）cm，周边血流信号丰富；其中外院诊断难免流产 1例，行清宫术后阴道持续流血就诊于我院，我院超声诊断为混合团块型，超声显示子宫形态不规则，团块界限不清。

2.2 治疗、转归及随访部分位于宫腔型共14例，1例胚囊存活，边缘位于瘢痕处，无任何临床症状，患者及家属有强烈生育要求，充分知情告知后选择期待随访观察，期待过程中出现阴道少量流血，胚囊停止发育，自行转诊至上级医院治疗；3例血β-HCG＞5000 U/L，患者要求转院至上级医院；2例血β-HCG＜1000 U/L，局部无明显血流信号，肌层厚度＞0.2 cm，于宫腔镜下行清宫术，8例经甲氨蝶呤（MTX）、米非司酮药物治疗后血β-HCG下降至＜1000 U/L后行宫腔镜下清宫术，清宫术中发生不良反应2例，其中1例于清宫术中发生大出血，转诊至上级医院行子宫动脉栓塞，清宫不全 1例，清宫后随访复查超声显示子宫瘢痕处有混合性团块23 mm× 21 mm，血流信号不丰富，血β-HCG＜500 U/L，予以口服米非司酮，保守治疗后痊愈。单纯孕囊型3例均因本院条件有限转诊至三级医院，均行子宫动脉栓塞术后行宫腹腔镜手术。混合团块型4例，其中2例因误诊为宫内早孕或难免流产行清宫术后形成，在本院保守治疗痊愈出院；1例血β-HCG＞2000 U/L，混合性团块36 mm×27 mm，血流信号丰富，阴道流血量大于月经量，转诊至上级医院行子宫动脉栓塞治疗后痊愈；1例失访。

3 讨论

近年来，随着剖宫产率的持续增加，CSP发病率也不断上升，已引起妇产科医师和超声医师的高度重视。瘢痕妊娠病因至今尚未明确，可能与辅助生殖技术的应用、子宫创伤和（或）妊娠组织在种植过程中不良移行有关。研究认同孕囊可入侵剖宫产瘢痕及子宫内膜间微小裂隙，在瘢痕处植入［3］。CSP发病必须具备 3个条件：①胚胎着床位置低，绒毛组织种植于子宫前壁下段剖宫产瘢痕部位。②剖宫产瘢痕处有解剖缺陷，可使绒毛组织从子宫内膜进入肌层。③伴有胎盘植入［4］。CSP根据病史、临床症状及辅助诊断的初诊误诊率较高，常被误诊为宫内妊娠、宫颈妊娠和流产。目前，针对CSP国内外尚无统一诊断及治疗指南［5］。彩色多普勒超声是最有效的诊断方法已经是普遍共识。因此，妇科医师及超声医师应加强对瘢痕妊娠的认识，尽量在妊娠50 d内对瘢痕妊娠作出早期诊断，以避免大出血及子宫破裂等并发症发生。

在基层医院，提高CSP早期诊断率，并根据超声分型进行及时治疗和转诊，是避免子宫破裂的重要措施。CSP超声表现具有多样性，在进行超声诊断时要注意与宫内早孕、难免流产、宫颈妊娠进行鉴别。尤其是部分位于宫腔型 CSP，在超声医师经验不足的情况下易误诊为宫内早孕，本研究中早期误诊为宫内妊娠1例，难免流产1例。同时发现，若首次就诊时超过妊娠 50 d，随着孕囊增大，不易判断孕囊边缘与子宫瘢痕的位置，因此对于有剖宫产史的早孕患者应力争在妊娠50 d内常规行经阴道彩色多普勒检查，对可疑CSP患者要联合腹部超声。对于孕囊存活、无明显阴道流血患者早期超声较容易诊断。但对于有阴道流血病史患者，CSP易与难免流产、不全流产混淆，超声医师一定要对拟诊CSP患者追问病史，如有无剖宫产史，要注意观察孕囊是否嵌入子宫前壁切口、周边是否有血流信号、宫颈内口是否开放。对于超声下表现为混合性团块CSP患者，尤其是清宫术后患者，要注意与滋养叶细胞肿瘤进行鉴别，滋养叶细胞肿瘤常伴卵巢黄素化囊肿，彩色多普勒下血流信号极其丰富，血β-HCG异常增高。因此，若血β-HCG异常增高的剖宫产切口混合性团块型需要考虑到更多可能性。同时，超声检查病灶局部血流信号、子宫下段与膀胱间肌层厚薄均会影响CSP治疗方式的选择，可为临床治疗提供依据，因此对于CSP患者要根据分型、临床表现、血β-HCG值等作出个性化治疗或转诊方案。

本院作为基层医院，不具备子宫动脉栓塞等条件，对于超声诊断为孕囊嵌入瘢痕患者均转诊至上级医院进行诊治，以取得良好结局，最大程度减少并发症的发生。经阴道联合腹部彩色多普勒超声对CSP的诊断率较高，能够达到早期正确定位诊断；而对病灶进行正确的超声分型有助于临床选择合适的治疗方案，作出及时转诊需要。

二胎政策放开，未来会有越来越多的剖宫产妇女准备生育，由剖宫产带来的如瘢痕妊娠的发生率必将进一步增加，因此，要求妇产科医师需不断提高剖宫产技术水平，减少瘢痕愈合不良发生率。对有剖宫产史的妇女，应加强避孕宣教，降低意外妊娠发生率。这些均是预防CSP的有效手段。

综上所述，提高基层医院对CSP的早期诊断率，并根据不同分型予以个体化治疗和转诊，是降低CSP带来严重并发症的重要措施。

参考文献

［1］倪娟，裘雅芬.剖宫产瘢痕妊娠两种保守性治疗方法疗效比较［J］.中国实用妇科与产科杂志，2014，12（30）：951-953.

［2］孙懿，聂小毳.经阴道彩色多普勒超声诊断剖宫产切口瘢痕妊娠的临床价值［J］.中国实用妇科与产科杂志，2015，2（31）：149-152.

［3］杨小芸，刘兴会.剖宫产切口瘢痕妊娠临床特点及治疗进展［J］.中国实用妇科与产科杂志，2010，8（26）：584-586.

［4］任虹，余菊.剖宫产瘢痕妊娠诊治进展［J］.中国医药指南，2012，10（11）：90-92.

［5］宋永红，常青.剖宫产瘢痕妊娠保守治疗的相关危险因素分析［J］.实用妇产科杂志，2015，1（31）：64-69.

贵州省清镇市妇幼保健院，贵州贵阳 551400

【中图分类号】R445

【文献标志码】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.07.078