腹部闭合性损伤患者的临床诊断及手术治疗

2016-02-13刘汉俊

中国药物经济学 2016年7期

刘汉俊

腹部闭合性损伤患者的临床诊断及手术治疗

刘汉俊

【摘要】目的探讨腹部闭合性损伤患者的临床诊断方法及手术治疗效果。方法选取2014年6月至2015年6月营口经济技术开发区第二人民医院收治的28例腹部闭合性损伤患者作为研究对象，对其临床诊断方法、手术方法及治疗效果进行分析。结果腹部穿刺、X线、B型超声、CT为主要诊断方法，患者经手术治疗治愈20例，好转5例，无效3例，治疗的总有效率为89.3%。结论对腹部闭合性损伤患者早期行CT、X线及B型超声检查，并根据检查结果选择恰当手术方式，可有效提高治疗效果，降低病死率，改善预后。

【关键词】腹部闭合性损伤；诊断；手术治疗

近年来，随着我国经济水平不断提高，工业、交通运输业不断发展，腹部闭合性损伤的发生率也持续上升。腹部闭合性损伤属于外科常见的危急重症，若腹腔实质性脏器或大血管损伤易导致大出血事件发生，空腔脏器破裂易导致腹腔感染，合并其他复合伤时其易被忽略，导致其病死率高达 10%～20%，所以对患者进行早期诊断、治疗是挽救其生命的关键［1-2］。本研究就腹部闭合性损伤的诊断方法及手术治疗效果进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年6月至2015年6月我院收治的 28例腹部闭合性损伤患者作为研究对象，其中男20例，女8例，年龄15～72岁，平均（42±6）岁；受伤至就诊时间为15 min至48 h，平均（2.11±0.28）min；主要临床表现为昏迷、腹部疼痛、呼吸困难、血尿及腹膜炎。致伤原因：交通事故伤16例，井下事故6例，坠落伤4例，其他2例。损伤情况：脾破裂8例，肝破裂7例，小肠损伤3例，膀胱损伤3例，肾损伤2例，胰腺损伤2例，结肠破裂2例，十二指肠破裂1例。

1.2 治疗方法所有患者入院后均接受腹部穿刺、X线、CT或B型超声检查，对其受损部位、受损程度进行明确。肝脏破裂患者一般给予肝修补术治疗；脾脏破裂患者一般给予修补术或切除术治疗；胰腺受损患者一般给予修补引流术治疗；小肠破裂患者一般给予伤段切除术或修补术治疗；直肠或结肠破裂患者一般给予修补术及吻合造瘘术治疗；十二指肠破裂患者一般给予修补术治疗。手术内容及注意事项如下。

1.2.1 术前准备接受手术治疗的腹部闭合性损伤患者多合并出血性休克倾向或严重腹膜炎，术前需做好交叉配血工作，建立静脉输液通道，给予患者早期输血输液治疗以纠正休克、水电解质紊乱；术前科学给予患者抗生素治疗，以降低术后并发症发生率。

1.2.2 麻醉方法腹部闭合性损伤患者因有出血性休克倾向，血压稳定性较差，可能合并其他系统器官损伤，不宜实施椎管内麻醉处理，可给予气管内插管全身麻醉，其在确保良好麻醉效果的同时还能为患者提供充足的氧气支持，另外还应根据患者具体情况延伸手术范围。

1.2.3 切口选择术前应根据患者具体受损器官选择恰当手术切口，肝脾破裂患者切口一般位于肋缘下。术前受损器官不明确患者可选择正中切口，或经右侧腹直肌探查切口进入腹腔内。术中需注意保护患者手术切口，避免腹腔污染。

1.2.4 术中处理在手术操作中，需先对出血性损伤进行处理，再对穿破性损伤进行处理。处理穿破性损伤时，可先处理下消化道部分污染严重的损伤部位，随后处理污染较轻的损伤部位。由于实质性器官破裂出血可严重威胁患者生命安全，因此进入患者腹腔后需迅速确定其有无活动性出血现象，并迅速控制出血，根据其具体情况实施实质性器官破裂修补术、血管缝扎术或切除术。确保患者无出血现象后，再检查其空腔器官有无破裂性损伤，医师可根据患者分泌物聚集较多部位或大网膜移行方向寻找损伤部位，一旦发现破损，需及时使用钳子夹住以最大程度减少腹腔污染范围，再继续探查，确定患者存在损伤后需根据其具体情况立即缝合或切除受损器官或组织。最后，为了避免出现漏诊现象，需对患者腹腔进行全面探查，探查顺序为胃、十二指肠、空肠、回肠、结肠及其系膜，随后对其盆腔、后腹膜进行探查，必要时可将患者胃结肠韧带切开暴露小网腹膜，探查胃后壁及胰腺。

1.2.5 术后处理对腹腔内出血、破裂损伤进行处理后，需对患者腹腔内残留异物、污染物进行彻底清除，并用 0.9%氯化钠注射液对腹腔进行反复冲洗；根据患者腹腔损伤情况选择恰当引流管进行腹腔引流。

1.3 疗效判定标准［3］治愈：治疗后，患者腹部症状、体征均完全消失，伤口愈合状态良好，术后无并发症发生；好转：术后患者腹部症状基本消失，但切口愈合状态一般，出现腹壁窦道、瘘管等并发症，需行二期手术；无效：治疗后患者症状、体征无明显变化或，甚至恶化或病死。总有效率（%）=（治愈例数+好转例数）/总例数×100%。

2 结果

28例患者经手术治疗后，治愈20例，好转5例，无效3例，治疗总有效率为89.3%（25/28）。其中无效的3例患者中病死2例，1例病死原因为合并严重颅脑损伤，经脑外科治疗后无效病死；另 1例死于多器官功能障碍综合征。

3 讨论

3.1 早期诊断腹部闭合性损伤分为单纯性腹壁损伤、腹腔实质性脏器损伤、空脏器破裂；腹部范围外的损伤可掩盖患者腹内损伤症状，或转移患者对腹内伤的注意，最终导致腹内损伤漏诊事件发生。腹部闭合性损伤因病情危急且发展快，患者多伴有失血性休克、昏迷现象，因此早期诊断、明确受损部位对挽救患者生命具有重要临床意义［4-5］。现阶段，对腹部损伤的检查手段较多，但不完全适用于急症患者。对于腹部闭合性损伤的诊断方法具体如下：①详细了解患者受伤史，包括受伤原因、时间、伤情、就诊时间、病情变化情况、就诊前接受的急救处理等内容。患者右肩胛区牵涉性疼痛，可怀疑为肝脏损伤；睾丸疼痛可怀疑为肾损伤及十二指肠破裂；下腹疼痛和外阴部尿外渗可怀疑为膀胱损伤或后尿道损伤；腰背痛可怀疑为腹膜后血肿；便血可怀疑为大肠损伤［6］。②对患者进行全面体格检查，主要包括肌紧张、反跳痛、腹部压痛范围及程度，观察患者有无肝浑浊音改变或移动性浊音，给予其直肠检查，判断其有无阳性指征。③行诊断性穿刺。在就诊室或抢救室内均可实施腹部穿刺，其可有效提高诊断准确率。若抽到不凝血，则提示为患者实质性器官破裂，详细分析抽出液体的性状，可对患者属于哪种脏器损伤进行初步诊断。腹部穿刺阳性率虽然较高，但并不是所有患者均可一次性穿刺，其穿刺结果与受损器官、腹腔体液量、穿刺水平等多方面因素有关［7-8］。对于可疑患者可在初次腹部穿刺阳性后一段时间内再次进行腹部穿刺或变换体位再进行穿刺［9］。④在腹部闭合伤诊断中，B型超声检查具有安全、无创、准确率高等特点，能准确判断腹腔内有无出血或积液现象，但是对于空腔脏器损伤诊断其只能提供间接征象，需在其他辅助性检查下确诊［10-11］。对腹部闭合性损伤患者行X线检查，膈下可见游离气体，以此来对其空腔脏器破损情况进行判断，属于常规检查手段；患者还可实施脊柱、胸部、骨盆部位X线检查，及时发现合并伤［12］。CT扫描可以清晰显示患者腹腔内脏器损伤情况，有助于医师对其脏器损伤程度进行准确评估；增强CT可以全面反映患者腹部脏器损伤情况以及损伤部位有无活动性出血等，但对于血流动力学不稳定患者不宜使用，且在空脏脏器损伤患者中单独应用也易出现漏诊现象［13］。所以，X线检查通常用以判断空脏脏器损伤患者有无气腹征，CT主要判断实质性脏器损伤患者的损伤程度，CT与 X线检查先后顺序可根据患者具体情况选择，以保证诊断的准确性。另外，患者还需接受实验室检查，根据其红细胞水平、血红蛋白指标对其身体状况进行评估。

3.2 治疗 ①急救。腹部损伤患者在就诊时若出现休克或昏迷现象，需及时为其建立静脉通路实施输血、输液治疗，并帮助其清理呼吸道，必要时可行气管切开或气管插管，以确保呼吸道通畅。对于骨折合并腹部外伤、胸外伤合并腹部外伤患者，可先处理危及患者生命安全的主要问题，如张力性气胸需给予胸腔闭式引流处理，脑疝患者应先行开颅减压术，待患者病情及各项生命体征稳定后再对其他损伤进行处理。②手术治疗。腹部探查术指征：腹部穿刺结果显示为阳性；有明显腹膜刺激征；膈下有游离气体；CT或B型超声提示腹腔积血或积液；休克纠正效果不佳；血红蛋白水平呈进行性下降，给予输血治疗后无好转现象。腹部闭合性损伤患者进行剖腹探查，对于腹腔内出血患者需尽快明确其出血部位并进行处理；腹部多脏器损伤患者需先对其腹腔实质性脏器破裂出血进行处理；胃、肠道破裂患者需根据其损伤程度及部位进行修补术、切除术或造瘘术。

本研究结果显示，28例患者经手术治疗，治疗的总有效率为89.3%。提示对腹部闭合性损伤患者早期行CT、X线及B型超声检查，并根据检查结果选择恰当手术方式，可有效提高治疗效果，降低病死率，改善预后。

参考文献

［1］张永萍，李跃.腹部闭合性损伤临床诊断与治疗中超声的应用价值［J］.黑龙江医学，2012，36（7）：504-505.

［2］刘进.腹部闭合性损伤小肠破裂的临床诊断及手术治疗效果观察［J］.中国继续医学教育，2015，7（25）：115-116.

［3］吴桥.腹部闭合伤43例治疗体会［J］.内蒙古中医药，2011，30（10）：69-70.

［4］陶旸.腹部闭合伤临床诊断及手术治疗探讨［J］.实用中西医结合临床，2014，14（9）：55-56.

［5］郑宏伟.腹腔镜在腹部闭合伤中应用价值［J］.中外医学研究，2014，12（19）：116-117.

［6］郑路敏，马春杰.腹部的动态观察对腹部闭合伤早期诊断的临床意义［J］.中国伤残医学，2013，21（3）：237-238.

［7］周宗庆，徐侃，傅志红，等.急诊床边超声对腹部闭合伤肝脾胰损伤临床诊断与治疗中的价值［J］.浙江创伤外科，2012，17（4）：556-557.

［8］潘永江.严重腹部闭合伤的临床诊断及治疗分析［J］.按摩与康复医学，2012，3（33）：145-146.

［9］陈燕青.老年人闭合性腹部创伤早期诊治的临床研究［J］.中国医药指南，2014，12（3）：94-95.

［10］张先奎.腹部闭合性损伤小肠破裂的临床诊断及手术治疗效果观察［J］.医学美学美容（中旬刊），2015，24（4）：295-296.