专题导读——推进分级诊疗制度的关键是建立和完善家庭医生制度

梁 鸿

复旦大学社会发展与公共政策学院 上海 200433

·专题研究·

专题导读
——推进分级诊疗制度的关键是建立和完善家庭医生制度

梁 鸿

复旦大学社会发展与公共政策学院 上海 200433

我国新医改的政策原则是“保基本、强基层、建机制”，实施分级诊疗制度对于深化医改的重要性是不言而喻的。随着社会经济的发展和健康需求的提升，长期以来居民患病后往往直接选择三级医疗机构，出现了大医院人满为患、社区门可罗雀的无序诊疗格局，造成了医疗资源的无效利用与浪费，也间接导致了“看病难、看病贵”现象。基于此，2015年9月中央政府发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出到2020年逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。毫无疑问，这将是实现我国新医改政策目标的关键路径，也是健康中国战略的核心内容。这项攻坚战涉及基层医疗卫生机构“接得住”、公立医院“舍得放”、患者“愿意去”及相关配套政策“跟得上”四个现实问题，这四个方面是紧密联系在一起的，如何实现不同医疗机构功能互补、资源联动、协同发展，进一步优化诊疗服务体系和秩序？我们认为关键逻辑突破口是建立和完善符合中国国情的家庭医生制度，提升基层医疗卫生机构诊疗服务能力。

但遗憾地是，各地推进分级诊疗制度的实践中进入了两大误区，制约着这项制度的深入发展与创新。误区之一是关于分级诊疗“下转上”的观念认识。在缺医少药的计划经济时代背景下，“下转上”意味着从低水平的专科服务转向高水平的专科服务，但在普遍追求高质量保健服务和高水平健康状态的今天，现代医学模式下人们不可能再去寻求“赤脚医生”的服务供给。误区之二是通过医保报销比例的累进政策利益诱导实现分级诊疗，或依靠行政化强制手段(如医保只报销与家庭医生签约后的社区首诊者)，这在很大程度上取决于政府的决心与魄力。但实践证明此举未能很好地引导患者下沉，一方面在于相比不同级别医疗机构的医保报销差异化待遇，在精准医学时代更为强调个体特征的医学专业领域，居民在就医过程中对追求有效的服务供给更为敏感，即先看好病、其次才是少花钱；另一方面医保作为国民待遇的重要组成部分具有“福利刚性”，在实践过程中进行连续调整的空间有限，因此作为政策工具应用的可行性上较为困难。

即便政府推动了上述政策行为，依然很难实现分级诊疗制度的政策目标，因为这条路径在很大程度偏离了价值根源，这与新时期社会大众对分级诊疗的内涵认识还比较模糊有关。随着人们生活需求水平的提升和医疗资源的丰富，现代分级诊疗制度应该是实现由全科服务转向专科服务的有序医疗卫生服务体系。其原因主要有两点：一方面，伴随着医学模式的转变与人口老龄化趋势，慢性病逐渐呈现“井喷”格局，但这些长期带病生存的慢性病患者不仅需要良好的治疗方案，同时还需要提供连续性、综合性和个性化的社区干预服务，如高血压、糖尿病患者的健康教育、血压/血糖持续监测、行为生活方式改变(少吃盐、少吃油、多运动)等；另一方面，基于人们对疾病和健康的认知及其诊治利用越来越趋于原始化、模糊化与轻度化，同时伴随着医学技术发展越来越趋于专业化、精细化，导致呈现出“高健康需求”与“高服务技术”之间的“两高”发展错位格局，在现实中很多患者很难准确找到相契合的医疗服务技术，就会出现诸多病急乱投医的现象。因此，通过建立和完善家庭医生制度，借助家庭医生全科服务能够帮助缺乏专业知识的患者提升合理选择医疗机构就医的行为能力，这主要表现在三个方面：一是提供筛诊帮助，即患者是否需要看专家；二是实现合理分诊，即通过预约、绿色通道等找到要看的专家；三是防治结合服务，即一对一的健康管理与综合干预。

在构建现代分级诊疗制度背景下，如何建立家庭医生“守门人”制度呢？应该按照十八届三中全会提出“统筹推进保障制度、服务、公共卫生、药品供应、监督体制的综合改革”的精神，加强卫生与医保、医药部门的协同性，注重发挥内部市场对资源配置的决定性作用，深入推进家庭医生签约服务与医保支付方式联动改革为政策抓手，着重加强家庭医生制度的“一体两翼”式的三个机制创新：“一体”(本体)即通过完善组织管理机制，围绕签约服务构建以家庭医生为核心的新型服务模式，赋予家庭医生在全科服务团队中的服务提供、平台资源、团队管理、考核分配上的自主权力；“两翼”其一是协同服务机制构建，对家庭医生开展签约服务提供社区卫生服务中心内部、二三级医院及区域性医疗资源共享平台等全方位协同支持，以补足和提升家庭医生服务能力，由低水平的专科向高水平的全科转变；“两翼”其二是补偿激励机制构建，围绕契约服务建立医保按签约人头支付服务费的考核与分配激励机制，逐步构建包括基本工资、绩效工资及签约服务费的家庭医生收入结构，使家庭医生有动力提供更多有价值服务，借助医保支付方式这个有力杠杆推动社区家庭医生制度改革，同时更加合理配置与使用医保经费，提高医保基金绩效水平。只有实施有效、双赢的联动协同改革，改变医疗卫生服务供给模式和居民就医行为，才能将医疗重心回归社区基层，实现有序就医、分级诊疗的服务格局，从而达到控制医疗费用、改善健康管理效果、提高服务满意度的政策目标，促进中国医疗改革从“过程治理”向“源头治理”转变。

本期围绕家庭医生制度建设以及签约服务同医保联动改革的相关问题组织6篇文章进行理论与实证的探讨：第1篇从理论与政策层面论述了开展家庭医生签约服务改革的重要价值；第2至4篇主要基于上海市长宁区的改革实践，总结了家庭医生制度的发展路径与逻辑阶段，提出当前进行家庭医生签约服务与医保协同改革的重要意义，并结合改革内容设计医保签约管理模式下的家庭医生制度绩效评估模型，应用该模型论证了第1篇提出的家庭医生签约服务在引导有序就医、控制医疗费用、改善疾病防治、提高服务评价和依从性等方面的政策价值；最后2篇主要基于上海市虹口区的改革实践，从发展模式与实际成效进一步展开探讨，解构了家庭医生本土模式的构成要素与运行机制。以上一组文章，为推动家庭医生制度建设和实践签约服务改革提供了科学依据，并供各地实践参考。

(编辑 谢宇)

梁鸿，男(1962年—)，教授，博士生导师，复旦大学社会发展与公共政策学院院长，主要研究方向为社会保障、卫生政策。E-mail: lianghong@fudan.edu.cn

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10.3969/j.issn.1674-2982.2016.08.001

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