青岛市工伤保险医疗管理的问题分析与对策

龙善民

(青岛市人力资源和社会保障局工伤保险处 青岛 266071)

青岛市工伤保险医疗管理的问题分析与对策

龙善民

(青岛市人力资源和社会保障局工伤保险处 青岛 266071)

控制工伤医疗费用支出的关键在于加强对协议医疗机构的管理。要建立严格的“准入”“退出”机制。明确医疗机构的权利与义务。加强对医疗机构日常管理和医疗费的审查，改变过去只审核病历的单一监管方式。

工伤医疗费；过度消费；控制监管

近年来，随着参保人数与协议医疗机构数量的增加，工伤医疗管理的问题也显现出来。就此，本文通过对青岛市工伤医疗费用收支情况与问题进行分析，并提出政策建议。

1 工伤医疗管理存在的主要问题

1.1 工伤医疗费占基金支出的比例偏高

根据青岛市2010年到2015年工伤医疗费支出分析，工伤医疗支出占基金总支出的平均比率为36.4%，其中2010年、2011年分别达到43.6%，43.7%。目前，工伤医疗费占基金支出的比例仍为30%左右。市级工伤医疗费每年以22%的速度递增，增速较快，2013年为15%，2014年为8%。

1.2 工伤医疗费开支不够合理

对2015年工伤医疗费支出情况进行分析，发现存在以下不合理的现象：一是个别医疗机构的特殊检查和特殊治疗费用占到医疗费总支出的21%。例如：同是胫骨骨折使用的内固定钢板，材料费从五千元到两万元，而一个人工全髋关节材料从两万五到六七万元不等。医生在使用同一品种的医用耗材时，往往选择价格高的，甚至过量使用。二是存在滥用药物，小伤小病大用药，普遍使用新药、特药、洋药，超量开药，搭车开药等现象，药品支出占到总医疗费用的54%，明显过高。三是存在过度医疗，开大处方等现象。比如：个别医师对手术病人不分病情，大剂量常规使用兰索拉唑；给一个头部外伤的病人全身做CT， MRI检查等。四是个别医院受经济利益驱动，故意延长职工住院时间等。

1.3 工伤医疗费流失与浪费严重

一是协议医疗机构大量存在冒名、挂名就医，伪造病历骗取工伤医疗待遇等现象。二是部分医疗机构在治疗过程中存在诱导消费等行为。三是存在工伤职工就一个伤情在不同的医疗机构反复治疗、反复开药的现象。

2 原因分析

2.1 医疗机构受经济利益的驱动

工伤保险对工伤职工实行无责任补偿原则，个别医疗机构受经济利益因素驱动，为了增加本单位的经济收入，将工伤医疗收入与医护人员自身的待遇直接挂钩，增加了过分提供医疗服务获取最大利益的可能性，其表现就是诱导消费、误导消费、开大单，将只需门诊治疗的小伤进行住院治疗等。

2.2 经办和监管力量薄弱

工伤保险基金能否安全平稳运行，与工伤保险经办机构的管理有着直接的关系。青岛市现有参保人数236.7万人，2014年工伤救治人员1.67万，且逐年在增加。青岛市现有工伤保险经办人员仅38人，有的经办人员还是兼职，真正从事病历审核的人员不足20人，平均每人每年要审核800多份病例，而从事病历审核的人员中还有一部分不是医学专业，个别区市甚至一个医学专业人员都没有。在现有的经办力量下，只能对医疗机构上传的信息进行抽查，同时还要对70多家工伤协议医疗机构进行监管，难度可想而知。目前，对协议医疗机构和工伤职工的监管仅局限于病历审核、信息上传筛选、现场抽查等，很难实现对整个救治过程的监管。

2.3 部分工伤职工过度消费严重

大量医疗违规行为的另一原因，是个别工伤职工的驱利心理作祟，同时反应出政策规定和惩罚措施不够完善。比如：个别工伤职工认为自己是因工作受的伤，为单位做出贡献，对伤病治疗效果的期望值过高，执意坚持特殊用药、特殊治疗且拒绝出院。还有个别工伤职工与单位之间因待遇问题产生分歧，以不出院作为对单位表达不满的一种手段等。由于工伤医疗和基本医疗保险没有制定相应的衔接政策，工伤职工治疗非工伤发生的医疗费用一般按工伤医疗支付。另外，现行政策对医疗违规行为在行政处罚上力度不够，刑事处罚上又没有对骗取社保基金做出明确规定，欺诈骗保者违规成本很低，不足以起到震慑医疗违规行为的作用。

3 对策建议

通过对协议医疗机构医疗违规行为分析，不难看出，加强对医疗机构的监督和管理，是当下工伤保险工作的重要问题 ，必须采取有力措施，有效遏制工伤医疗违规行为。

3.1 建立对医疗机构的约束机制

控制工伤医疗费用支出的关键在于对协议医疗机构的管理。一是要建立严格的“准入”、“退出”机制。协议医疗机构是贯彻执行工伤保险医疗政策的前沿阵地，选定什么样的医疗机构作为协议机构，直接影响工伤保险医疗政策的落实。因此要建立严格的准入条件，对评估符合准入条件的才能纳入。同时，对违反规定的，要采取退出机制。通过建立科学的“准入”、“退出”机制，促进各协议医疗机构之间的合理、公平竞争，增强危机感和遵守工伤保险政策规定的意识。二是加强与医疗机构的协议管理。服务协议要明确工伤保险协议医疗机构的权利与义务，包括：范围、内容、质量、费用结算、审核与控制、违约责任、争议处理、服务协议的解除或终止条件等。要细化工伤保险协议管理内容，要求医疗机构严格查验职工的身份证、社会保障卡和工伤认定等相关证明材料，确保人、证、卡相符，杜绝挂名、冒名住院等现象；要求医疗机构严格控制入、出院条件，不得任意延长住院时间；要求医疗机构在病历现病史中详细记录工伤事故发生时间及原因，并出具诊断证明书，明确伤害部位和伤害程度等。因冒名、挂名，过度医疗，开大处方等产生的医疗费用，工伤保险基金不予支付。对于情节严重的，解除服务协议。三是督促协议医疗机构建立严格的内部管理制度。要求其将工伤职工就医情况及费用结算情况及时上传，实现对医疗费用的实时监控。

3.2 强化“三个目录”的管理

要在基本医疗规范的基础上研究制定符合工伤医疗特点、与《工伤保险医疗管理办法》相配套的明确具体的工伤保险“三个目录”，使工伤医疗监管工作更加明确、具体、规范，便于操作。首先要严格执行工伤保险药品目录，严格控制特殊检查和特殊治疗，需要做特殊检查、特殊治疗的，需单位批准并报工伤保险经办机构审查同意，防止过度使用大型检查项目。其次是对工伤职工因伤情需要安置内固定钢板等手术特殊材料的实行最高支付限额管理。要优化工伤医疗结算方式，探索部分病种实行单病种结算，确保工伤医疗的合理性。比如：对尘肺病实行单病种结算；对工伤骨折内固定材料取出术实行定额结算。

3.3 强化工伤医疗费支出监管

受人员编制限制，很难实现对工伤医疗费用支出的全方位监控，为此要探索运用“互联网+”的思路，实现对工伤医疗费用的信息网络监控。一是建立多种工伤医疗费审核机制。建立工伤保险医学专家审核制度，对存在过度医疗的机构，组织医学专家进行医疗合理性审核；建立考核机制，加强对协议医疗机构的日常管理和医疗费的审查，改变过去只审核病历的单一监管方式，避免工伤医疗费的不合理支出。二是实现对工伤医疗救治过程的信息动态监控。研究建立医疗机构服务监控系统，建立电子病历档案，及时录入参保人员的诊断、住院医疗用药等工伤保险经办机构所需要的基础信息。对协议医疗机构HIS数据通过软件进行全程在线监控，实现对工伤职工诊治及用药情况的实时监控，发现问题及时提醒。三是规范工伤职工的就医行为。职工认定工伤后，确需门诊继续治疗的，应当使用工伤保险专用病历，避免重复开药、超量开药等现象；工伤职工在外地或转往外地治疗的，应按规定办理相关手续，未按规定办理的，工伤保险基金不予支付；职工在治疗工伤期间，治疗非工伤、不符合工伤保险“三个目录”、外购药品、不按规定使用专用病历等发生的医疗费，工伤保险基金不予支付。为避免工伤职工利益受损，与基本医疗保险部门建立相应的移交制度，对治疗非工伤所发生的医疗费用，符合基本医疗保险政策的，按基本医疗保险的有关规定予以报销。四是要充分发挥稽查队伍的作用。实行平时稽查和重点稽查相结合的稽查方式，深入病房接受参保病人的政策咨询，检查有无冒名住院、“挂床”住院问题，是否做到药与病、份与量相符等，发现问题立即纠正或处理。

3.4 提高经办人员专业化水平

工伤医疗管理是工伤保险经办过程中一项难度较大的工作，它要求经办人员不仅熟练掌握工伤保险政策法规，还应具备一定的医学知识。因此，需要逐步引入“内行”参与管理，把既懂医疗、又会管理的人才陆续配置到工伤保险管理岗位上，充实和壮大工伤医疗专业管理队伍，不断提升专业化管理水平。

[1]天津市社会保险基金管理中心课题组.关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研究报告[R].2005(5).

[2]周慧文.我国工伤保险基金收支及可持续性分析研究[R].2008.

[3]工伤保险制度的国际经验[N].工人日报,2011(03).

Analysis on the Issues of Medical Management in Industrial Injury Insurance of Qingdao and Countermeasures

Long Shanmin
(Department of Industrial Injury Insurance, Human Resource and Social Security Bureau of Qingdao, Qingdao, 266071)

The key point to control medical cost of industrial injuries is to strengthen the management of contract medical institutions. It should establish a strict “admitted” and “dropping” mechanism, de fi ne the rights and obligations of medical institutions, intensify daily management and review on medical expenses, and change previous supervision methods with only case examinations.

medical cost of industrial injuries, excessive consumption, control and supervision

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）5-60-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.5.016

2016-4-15

龙善民,青岛市人力资源和社会保障局工伤保险处主任科员,主要研究方向：工伤保险。