欠费企业退休人员医保待遇的思考——以焦作市经办机构败诉为例

丁小胡 郑小林

（河南省焦作市社会医疗保险中心 焦作 454000）

欠费企业退休人员医保待遇的思考
——以焦作市经办机构败诉为例

丁小胡 郑小林

（河南省焦作市社会医疗保险中心 焦作 454000）

焦作市医保中心被参保退休人员告上法庭，并且经办机构败诉，引发争议。社会保险法是退休人员胜诉的利器，但因缺失与其配套的法规，难以成为依法经办的依据；按现行的地方政策规定，职工缴满一定缴费年限，退休后不再缴纳基本医疗保险费，可按规定享受基本医保待遇，那么退休人员待遇是否还受单位欠费的影响？本文通过经办机构两审败诉案件进行理性分析。

医保待遇；企业欠费；退休人员；法律法规

医保经办机构被参保人员告上法庭并且以经办机构败诉告终，这在全国范围尚属鲜见。发生在河南省焦作市的这起案子，因被告、审理结果的出人意料而引发出一场仁者见仁、智者见智的议论，有必要进行一番理性思考和分析。

1 案件起因及审理情况

1.1 人社部门和医保中心成为共同被告

2012年9月25日，焦作市某科技有限公司退休人员王某某以焦作市人社局、市医保中心不作为为由，向所在区人民法院提起行政诉讼。原告称，自己1994年退休，因所在企业停产欠缴基本医疗保险费，从2009年2月起医保IC卡被停止充值，造成本人到定点药店买药、门诊看病等费用全部由个人承担，合法权益受到了侵害，要求恢复其基本医疗保险IC卡充值待遇，并结清拖欠个人账户款项。

1.2 王某某所在单位相关情况

原告王某某所在的某科技有限公司原是一家大型国有企业，经改制成为一家股份制企业。长期停产后，从2009年2月起停止缴纳各项社会保险费，到2015年12月已欠缴基本医疗保险费1986.7万元。按有关政策规定，该单位所有职工及退休人员无法享受IC卡充值待遇，涉及在职职工1856人、退休1307人。退休人员长期不能享受门诊看病、药店买药刷卡待遇，是引起上访并诉诸法律的直接原因。

1.3 一审“败诉”

焦作市解放区人民法院于2012年11月15日进行了公开审理。

原告王某某认为：1、医保中心把在职职工与退休人员同等对待，不加区别，违背了依法行政的原则；2、原告从退休之日起，已不再承担缴纳医疗保险费的义务；3、某科技有限公司（原告所在单位）没有为原告缴纳基本医疗保险费的责任。要求：享受本人基本医疗保险IC卡充值，并结清拖欠的个人账户款项。

被告焦作市医保中心认为：1、原告的基本医疗保险个人账户暂不充值有法可依。根据《河南省人民政府办公厅关于贯彻落实＜社会保险费征缴暂行条例＞有关问题的通知》（豫政办【1999】35号，以下简称35号文件）第六条规定，“缴费单位和个人不能按时足额缴纳社会保险费的，视为欠缴。欠缴单位和个人欠缴基本医疗保险费的月份，暂不记入个人账户，缴费单位和个人按规定补齐欠缴金额后方可补记入个人帐户”。王某某退休前所在单位保费缴至2009年1月，按规定对该单位的在职和退休人员作出暂不记入个人账户的处理。2、按照《中华人民共和国社会保险法》的规定，市医保中心多次对该单位下达《催缴通知书》，并提请社会保险行政部门对其实施劳动监察。要求：驳回原告对医保中心的诉讼请求。

审理结果：2013年3月29日，焦作市解放区人民法院经过审理后认为，焦作市医保中心对退休人员王某某停止IC卡充值，致使原告买药、门诊看病不能享受医保待遇的做法不对。于是，以焦作市医保中心在本案中的辩解理由不足为由，维持原告的诉讼请求。

1.4 提请“二审”

市医保中心不服一审判决，向中级法院提出上诉。

二审法院于2013年11月20日审理认为，王某某在2009年2月之前一直按照规定享受基本医疗保险待遇，后因其退休前所在的某科技有限公司长期欠缴基本医疗保险费，焦作市医保中心从2009年2月起至2011年7月1日《中华人民共和国社会保险法》实施前，暂停王某某个人账户和基本医疗保险IC卡充值的做法，符合河南省人民政府办公厅35号文件规定，待某科技有限公司按照规定补齐欠缴金额后，王某某可恢复被医保中心暂停期间的个人账户和基本医疗保险IC卡充值待遇。社会保险法自2011年7月1日起实施，该法第27条规定，参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定的年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇。因此，从2011年7月1日起，焦作市医保中心应恢复王某某的基本医疗保险待遇。判决：焦作市医保中心于本判决十日内，按照法定职责，恢复王某某自2011年7月1日后应享受的基本医疗保险IC卡充值，结清拖欠其个人账户的款项，并成为终审判决。

2 应对办法

焦作市医保中心接到判决书后，采取了积极的应对措施：一是向上级行政主管部门和省医保中心作出请示，寻求政策支持。二是向焦作市人社局企业改制办公室提出申请，从市级解困资金中借资100万元，用于为某科技有限公司按月缴纳职工基本医疗保险费。但这笔资金仅够缴纳某科技有限公司5个月的基本医疗保险费，对于该公司高达1986.7万元的总欠费只是杯水车薪，问题并未得到彻底解决。

2011年10月1日，焦作市实施市级统筹，当时出台的《焦作市人民政府办公室关于印发焦作市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法的通知》，已经充分体现了对企业退休人员的照顾。该通知有两个亮点：一是取消了对欠费单位退休人员住院报销的限制，欠费单位退休人员住院看病有了保障；二是取消了退休人员占在职人员比例超过30%的用人单位，每人按月收取50元调剂金的规定。这两项规定让广大退休人员和退休人员过多的老企业得到了实惠，受到参保职工尤其是退休人员的称赞，但考虑到基金的支撑能力和对基金征缴的影响，没有作出对欠费单位退休人员IC卡充值的规定。

3 政策辨析与纠结

尽管法院对本案作出终审判决，但联想到与此相关的法律法规和文件规定，欠费单位退休人员该不该享受医保IC卡充值待遇的问题依然存在政策上的纠结。

3.1 社会保险法施行的纠结

一方面，社会保险法成为参保人员维权的利器，社会保险法第27条关于“参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定的年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇”的规定，使王某某成为胜诉者，作为以维护参保人员合法权益为己任的医保经办服务者，我们为此高兴；另一方面，社会保险法颁布实施后，经办机构理应依据这部法律开展各项工作，但由于国家没有出台配套法规和规范性文件，致使医保经办机构因缺失操作依据而无法执行，何时才能出台配套法规，形成良好的法律法规体系和良法善治局面，人们不得而知。

3.2 欠费单位与破产、撤销单位有关政策的纠结

《河南省人民政府关于印发河南省建立城镇职工基本医疗保险实施意见的通知》（豫政[1999]38号）中规定：“破产、撤销单位的退休人员的基本医疗保险费，由原单位按照当地退休人员人均医疗费一次缴纳10年的基本医疗保险费后，由当地经办机构负责其基本医疗待遇”。如果欠费单位不缴纳所欠的单位基本医疗保险费，其退休人员就可享受医保卡待遇。那么，让破产、撤销单位为其退休人员一次缴纳10年的基本医疗保险费，是否有失公平？ 是否会引发攀比而难以实施？

3.3 关于缴费年限政策的纠结

焦作市人民政府办公室《关于建立市直城镇基本医疗保险最低缴费年限制度的通知》（焦政办【2002】56号）中规定：“参加基本医疗保险的职工退休时累计缴费年限达到男满30年、女满25年的，可享受退休人员医疗保险待遇。”这里强调的是缴费年限，并未有退休后与单位缴费相联系的规定。从这一政策看，参保人员退休后与单位缴费脱钩符合政策规定。

3.4 关于不同身份退休人员有关政策的纠结

目前有两类退休人员，一类是企业退休人员，约占退休人员总数的90%；另一类是由职业中介机构接受档案托管、代收社会保险费达到退休年龄的原灵活就业人员。按照焦作市原劳动和社会保障局《关于焦作市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险和大额医疗费补充保险的意见》（焦劳社[2004]106号），“灵活就业人员参加基本医疗保险，办理退休实行最低缴费年限制度和实际缴费年限制度。最低缴费年限男职工不低于30年，女职工不低于25年，但实际缴费年限（指本人参加基本医疗保险并足额缴费的累计年限）须满l0年。”只要满足上述规定，退休后即可正常享受包括医保IC卡充值待遇。而从企业退休的人员也要达到最低缴费年限男满30年、女满25年的规定。但是，从职业中介机构退休的原灵活就业人员在享受待遇上却不受单位欠费的影响，而从企业退休的人员却因单位欠费而不能享受正常的医保待遇，出现了缴费年限相同、待遇享受各异的不公平现象。一些困难企业职工怕退休后待遇不保，宁愿每年花60元代理费，也要提前把档案存到职业中介机构，变成由中介机构退休的人员，以确保自己退休后能享受正常的医保待遇。由此可见，退休人员与单位缴费脱钩势在必行。但上面无规定，下面不能自作主张。

4 亟待完善法律法规政策体系

参保人员依法维权是建设法治医保的群众基础，值得充分肯定和大力倡导，能促进经办机构依法办事。但经办机构不能靠参保人员告状改进工作，自觉地依法经办才是取信于民、建设公平可持续医保制度的根本之道。平心而论，医保经办机构并非不想依法办事，只是在一定程度上缺乏依法办事的必要条件，即缺乏操作性强的健全的法律法规体系。期待加快顶层设计，出台与社会保险法配套的医疗保险法规及规范性文件，为经办机构有法可依、有法能依创造良好的法治环境和政策及管理条件。据了解，目前河南省各地市对欠费单位退休人员享受医保待遇的管理，还停留在省政府办公厅35号文件规定上，保不准哪一天还会在某地市出现一个李某某、张某某。他们告医保中心，也是迫于无奈，经办机构应深刻体谅他们的心情和困难，设身处地解决他们遇到的难题，和老百姓同心同德，共建医保大业。

[1]国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发【1998】44号）[Z].

[2]焦作市职工医疗工伤生育保险政策选编[Z].

[3] 河南省人民政府办公厅关于贯彻落实《社会保险费征缴暂行条例》有关问题的通知，河南省人民政府办公厅文件（豫政办【1999】35号）[Z].

[4]河南省人民政府，关于印发河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知,豫政[1999]38号[Z].

（本栏目责任编辑：刘允海）

Thinking on the Health Insurance Benefits of the Retirees of the Enterprises Having Arrears of Premium--taking the defeated suit of Jiaozuo as an example

Ding Xiaohu Zheng Xiaolin
(Social Health Insurance Center of Jiaozuo, Henan, Jiaozuo, 454000)

Social Health Insurance Center of Jiaozuo was sued by the insured retirees, with the insurance agency losing the suit, which caused many controversies. Social insurance law is the basis for the retirees to win the suit. Because of lacking supportive regulations, it is dif fi cult for it to be a law-basis for insurance agencies. By current local policies and regulations, which indicate that when an employee has paid the premium for certain length of time, then, after they are retired, they can enjoy the basic medical insurance treatment without paying premiums anymore. Whether the retirees’ bene fi ts are affected due to the enterprises having arrears of premium? This paper rationally analyzed the case which was defeated twice by insurance agency side.

insurance bene fi t, enterprise having arrears, retirees, laws and regulations

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）5-49-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.5.013

2016-2-15

丁小胡，焦作市社会医疗保险中心主任。主要研究方向，医疗保险管理。