医疗保险总额预算控制实施现状及前瞻

黄佳莺 孙胜梅

（浙江省劳动和社会保障科学研究院 杭州 310012）

医疗保险总额预算控制实施现状及前瞻

黄佳莺 孙胜梅

（浙江省劳动和社会保障科学研究院 杭州 310012）

本文对医疗保险总额预算控制的现状作一概括，分析各地在实践中普遍存在的问题和困扰，包括预算总额准确测算难度大、医院内部管理不足、出现推诿重病人及歧视医保病人现象、不利于医疗服务技术发展等，提出预算总额测算的科学性、保证医疗服务质量、与相关医改政策衔接配套等的政策建议。

医疗保险；总额预算控制

医保支付制度和支付方式作为控制基金流量流速和流向的“总闸门”，在提升基金使用效率、有效利用卫生资源、规范供方医疗行为等方面发挥着重要作用。其中，总额预算控制成为各地支付方式改革的普遍选择。

1医保总额预算控制发展现状

总额预算控制指医保机构与医疗机构通过协商谈判，对医疗机构一定时期内（通常为一年）提供的医疗服务确定一个总的医疗费用预算额度，医保机构根据预算总额支付医疗费用，实行费用封顶。

1.1总额预算控制适用范围

总额预算控制的适用范围与医保基金的统筹层次相适应。我国城镇医保已基本实现市（地）级统筹，总额预算控制也在各统筹地区范围实施。根据“十二五”医改规划的要求，各统筹地区的预算总额额度都会具体落实到每一个医保定点医疗机构和每一个结算周期（一般为一年）。实践中，大部分地区仅对医保基金支付的医疗费用进行总额预算管理。

1.2预算总额测算方法

从各地实践来看，测算方法主要有按实增长法、指标控制法、病种分值法和医院协商法四种：按实增长法指以医疗机构上年度实际发生的医疗费用为参照标准，做适当调整确定下年度的预算额，这种承认历史的测算方法相对简便，不足之处是难以判别历史费用中的不合理支出部分；指标控制法是通过设定次均费用、床日费用、人次人头比等医疗费用指标控制额，作为计算预算总额的标准；病种分值法指年初测算当年可分配医保基金总量以及每一病种的分值，根据各医院的每一病种出院人次计算总分值，将年度可分配医保基金总量除以总分值来确定每一出院病种分值对应的医保支付费用，进行相应的费用偿付；医院协商法是在确定地区年度医保支付费用预算总额的前提下，通过医院自主协商来确定预算总额分配方式和比例。如上海市在确定预算总额过程中由全体医院代表、三级医院和一二级医院、区县内一二级医院进行“三轮协商”，通过权力下放巧妙化解因自由就诊带来的医保预算总额测算难题，使推行总额预算控制的阻力大减。

1.3年终结算与清算

为避免出现推诿病人现象，各地基本都采用“软约束”，即医疗费用超支的责任和风险由医疗机构和医保基金共同承担。如杭州市在每年3月对上一年度医疗费用进行结算，实行“结余共享，超支共担”的办法。实际发生费用未超过决算指标的，差额部分采用分段累计方法按一定比例增加决算额；实际发生费用超过决算指标的，超过部分也采用分段累计方法按一定比例增加决算额。

2存在问题和困扰

2.1预算总额准确测算难度大

按照大数定律，对损失总额要做出相对准确的预测必须要求风险单位的数量足够大，因此，对医疗保险预算总额的合理设定要满足的前提条件是：预算单位的服务对象数量达到一定规模，同时服务对象与预算单位之间存在稳定的联系。然而从我国实施总额预算控制的实践来看，这两个条件难以得到满足。首先，各地区的总额预算都会落实到每一个具体医疗机构，一个医疗机构的服务对象有限，很难达到大数定律要求的风险单位足够多的条件；其次，由于我国多数地区职工医保、城居医保和新农合的基金分开运行，总额预算范围也作了相应的划分，使得每个预算单位的服务对象更加有限。据统计，2013年浙江省共有843家医院，全年入院人数为622.4万人，平均每家医院的总入院人数7383人。其中综合性医院平均总入院人数较多，为11628人，专科医院仅为2149人，难以满足大数定律的要求；再次，由于医保放开了定点医疗，实行自由就诊制度，随着城镇化推进，人口流动加速，一个地区的医保参保对象变动频繁，以上海市为例，2011年上海市外来就医门急诊人次达到了866.6万人次，出院人数60.4万人，占到了全市出院人数的22.5%。异地就医人数的激增使医疗机构难以与服务对象建立稳定联系。

2.2医院落实总额控制的内部管理尚存不足

由于医疗行业高度的专业性和技术性，医生在医疗服务和药品的消费上拥有主导权，因此对医院的预算总额控制指标最终肯定会落实到每个医生。但在实践中，不少医院为了有效化解风险，只是简单地采取指标层层分解法，将总额预算指标一步步落实到各个科室或医生个人，甚至对处方单价进行限制，而医院的内部管理却没有相应跟上。这样，原本应用大数定律对具体每个医疗机构进行预算总额测算已稍欠合理的情况下，再具体分配到每一个科室或医生，尤其是简单地采用平均分配的方式，合理性就更低。

2.3出现推诿重病人及歧视医保病人现象

推诿病人可以说是总额预算控制的通病。目前多数地区仅将医保基金支付的医疗费用纳入总额预算管理，个别地区虽然将管理范围扩大到了总医疗费，但也仅限于参保者的医疗费用支出，因此会出现医院优先收治自费病人或要求病人支付现金的现象。有学者对2008-2011年上海市22家公立医院相关经济数据分析，发现实施医保总额预算控制后，试点医院医疗收入结构中自费比重普遍上升。另外，上海大医院最起码有一半的患者是外地自费患者，也就是说医保预算资金占医院的收入最多一半甚至更少 。在医保额度增长速度受限的情况下，凭借其较强的学科实力和影响力，可以通过吸引外地自费患者就医以减少对本地区医保的依赖。这样，通过总额预算控制来减少医院不合理诊疗的效果也将大打折扣。

3发展前瞻

3.1提高预算总额测算的科学性

如前所述，对某个具体医疗机构预算总额的科学测算要求其服务的人群数足够多，且服务对象保持相对固定，在这些条件难以满足的前提下，需要综合考虑各种影响因素。基金收入、当地经济社会发展水平、历史费用支出情况、参保人员数量与年龄结构、医疗机构的级别、承担的服务量、门诊就诊率、住院率等都会成为预算总额测算的影响因素。同时，这些指标会受各项改革的影响，应根据实际情况及时做调整。例如，对于医疗机构历年费用发生情况一般会采用承认历史的方式，但对于成立时间较短且处于快速发展期的医院，在确定支付总额时其历年费用发生基数应给予合理增长空间，以防限制其规模扩大，对以往超额较多，基数较大的医疗机构则应考虑重新核定总额；又例如，不同类型的医院由于开展的医疗服务项目不同，因公立医院改革或医保药品和诊疗项目目录调整带来的医疗费用支出变化也会有所不同，中医的特殊性决定其复诊次数较西医更多，药占比较高。以浙江省丽水市遂昌县为例，由于公立医院改革调整了药品和诊疗项目的收入结构，改革后的2011年12月至2012年6月七个月间，遂昌县中医院次均费用比上年下降了11.6%，而县人民医院的次均费用反而增加了2.18%。因此，预算总额测算时不能一刀切，必须建立长期的数据监测体系，以分析各项指标对医疗费发生水平的影响权重，为科学确定年度增幅水平打下基础。

3.2加强医疗机构绩效管理

一是将支付水平与服务质量和绩效挂钩。在确定支付总额后，保留一部分预算资金，视医疗机构在预算期内完成绩效考核指标的程度来进行支付。一般绩效考核指标是服务数量、质量、健康产出等指标的联合。通过制定权威的临床诊疗指南，落实完善各病种临床治疗的技术路径，根据病种诊断、病情、个体特征、医疗技术、医疗资源、消耗等因素综合确定考核指标；二是强化细化管理，通过微机联网、日常巡查、医疗信息公开监督等方式，将监管细化到诊疗、用药、手术、康复等每一个医疗环节。并且建立违规惩罚机制，将违规相应费用在年终结算时予以剔除。如杭州市《杭州市基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法》（杭政办函〔2009〕403号）中规定，在抽样审核时剔除的医疗费计算公式为：剔除医疗费=抽样部分剔除数×申请拨付医疗费总数/抽样列支医疗费总数。也就是说，在抽样审核时剔除的费用，会在总额拨付时同比例放大，这样对医院和医务人员会产生较大的威慑力。

3.3总额预算控制应与相关医改政策衔接配套

一是要完善药品及医疗服务价格形成机制。由于医疗市场往往难以满足完全竞争的条件，医疗机构容易形成对药品市场的垄断，会导致医疗价格水平的扭曲。因此要建立医保机构与医疗机构、药品供应商的价格协商谈判机制；二是要与其他改革政策相配套。例如，支付方式的改革可能带来住院天数缩短，住院费用减少，但门诊和康复护理的服务量却会上升，这就需要合理的转诊体系以及康复护理服务的健全和完善，需要有社区医院、康复护理机构来承接急症期过后的需要康复护理的病人。

3.4以疾病诊断分类定额支付为主的复合式支付方式是发展趋势

在各种支付方式组合中，以疾病诊断分类定额支付为主的复合式支付方式是国际上的发展趋势。以疾病诊断分类定额支付指将所有病例分成若干种疾病诊断分类，根据患者住院时间、并发症、诊断内容等情况制定费用标准，同一诊断组中的每个病人均按标准支付定额费用。这种支付方式不仅能客观上控制医疗费用的支出，而且有利于保证医疗质量的统一性和规范化，规范医务人员的医疗行为，相比于总额预算控制管理更为细致科学。但是由于临床病种种类繁多，疾病常会伴有并发症，如何为一个病人进行适当地诊断分组难度较大，且每一诊断分组的价格制定需要大量的基础数据做支撑测算，在目前各地实际诊疗设备、技术水平和物价水平不一致的情况下，实施诊断分类定额支付需要一个循序渐进的过程。我国在短期内可以启动实施较为简易的单病种支付制度，并注重利用信息系统探索合理定价及积累基础数据，随着我国医院和医保经办部门信息系统的逐步完善以及循证医学等学科的发展，在长期可逐步开展以疾病诊断分类定额支付试点。

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[3]赵斌,孙斐.社会医疗保障制度对医疗机构付费方式的设置规律——基于31国经验的总结[J].社会保障研究,2014(1).

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Controlling Global Budget in Medical Insurance--Practices and Prospects

Huang Jiaying, Sun Shengmei (Zhejiang Labor and Social Security Research Institute, Zhejiang, 310012)

This paper summarized current situation of global budget controlling in medical insurance, and analyzed problems and difficulties occurring in the practices, which include difficulties in accurate budget measurement, shortage in hospital internal management, discrimination against serious patients and patients with medical insurance, and disadvantages in the development of medical technology. Based upon these, we made suggestions on how to scientif i cally estimate the budget, to maintain the quality of medical service, and to adapt to medical reform policies.

medical insurance, controlling global budget

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）1-45-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.1.012

2015-12-17

黄佳莺，浙江省劳动和社会保障科学研究院助理研究员，硕士学位，主要研究方向：社会保障。