老年人膳食营养及养老服务业膳食服务标准规范研究1）

谭贵良（中山市食品药品检验所，中山市质量计量监督检测所）刘妍（中山火炬职业技术学院）　程浩（中山市质量技术监督标准与编码所）谢军（中山市质量技术监督标准与编码所）　汤桂燕（中山市民政局）



老年人膳食营养及养老服务业膳食服务标准规范研究1）

谭贵良（中山市食品药品检验所，中山市质量计量监督检测所）
刘妍（中山火炬职业技术学院）程浩（中山市质量技术监督标准与编码所）
谢军（中山市质量技术监督标准与编码所）汤桂燕（中山市民政局）

摘要：我国老龄化趋势正在加剧，养老机构普遍缺乏营养专业人员的指导和规范化的膳食服务体系。本文在对国内外老年人营养现状、营养不良原因及我国养老机构膳食服务标准及管理现状进行分析的基础上，对养老服务业膳食服务规范进行了研究，提出养老服务业膳食服务规范框架，包括遵循原则、膳食服务内容、服务规范和服务管理办法。

关键词：老年人营养状况膳食服务规范养老服务业

1）基金项目：广东省质量技术监督局科技计划项目《广东养老服务业标准体系和服务质量评价研究》（项目编号：2010CB14）；中山市科技计划项目《中山养老服务业标准体系的构建与实施》（项目编号：20103A230）。

1　引言

按照联合国规定，60岁以上老年人占总人口比例达到或超过10％的国家即属于老龄化国家。美国于20世纪40年代就进入了老龄化社会，是世界上最早进入老龄化的国家。中国也于1999年进入老年化国家行列。根据2015年《中国人口统计年鉴》显示，截至2014年底，我国65岁以上的老年人口为1.37亿，占总人口的10.1％，比2013年上升了0.4个百分点，社会老年抚养比达到13.7％。民政部印发的《2014年社会服务发展统计公报》中的数据显示，截至2014年底，全国60岁及以上老年人口为21242万人，占总人口的15.5％。而且我国老龄化趋势正在加剧，预计到21世纪中叶我国老年人数量将超4亿，每3人中就会有一个老年人。

老龄化速度过快将导致社会养老压力加大，同时对老年人服务及养老方式也提出了新的挑战。如何在“未富先老”的经济和社会条件下，更好地承担社会养老职责，满足老年人群体需求，改善和提高老年人生活质量，已经成为摆在政府面前的一道新难题。尽管政府现在对养老服务越来越重视，但是目前养老机构数量少、服务项目不完善、老年产品匮乏等问题仍然比较突出。民政部发布的《2014年社会服务发展统计公报》指出，全国各类养老服务机构和设施有94110个，其中：养老服务机构33043个，社区养老服务机构和设施18927个，互助型的养老设施40357个，军队离退休干部休养所1783个；各类养老床位577.8万张，比2013年增长17.0％。与庞大的老年人群体相比，养老床位仍远远不够。此外，缺乏营养专业人员的指导和规范化的膳食服务体系，使得养老机构中老年人的营养状况不容乐观。因此，在完善养老服务业标准体系和质量评价指标体系的同时，还需关注和重视膳食服务规范体系的建设。

2　老年人营养现状

国外对老年人的营养及营养管理研究较为重视，但是老年人的营养不良现象仍然很突出。老年营养不良是指：老年人群由于机体需要与营养素摄入之间不平衡而引起的一系列症状[1]。营养不良包括营养缺乏和营养过剩两方面。营养缺乏是指机体因摄入不足、吸收不良或过度损耗营养素所造成的营养不足。如地方性甲状腺肿大、坏血病、贫血等都属于营养缺乏病，分别由于碘、维生素C、铁等摄入不足造成。营养过剩是指机体摄取过多营养素，摄入的能量远超过机体消耗的能力，多余部分在体内堆积并引起的病理状态，如肥胖症、高脂蛋白血症等。日本研究人员对日本226例老年患者的营养状况调查发现，处于营养不良状态的占19.9％，处于将要发生营养不良的危险状态占58.0％[2]。在澳大利亚，研究人员调查了养老机构中103名老年人的健康状况，发现34％处于蛋白质营养失衡，62％为能量摄入不足[3]。瑞典则有三分之二的家庭疗养老年人被评估为营养不良或是体重不足[4]。由此可见，国外研究机构发现的老年人的营养情况非常严峻，在不同环境中，老年人发生营养不良的概率不同，这与营养膳食搭配和个人的饮食习惯都有关。

我国老年人的健康状况同样不容乐观，老年人营养不良发生率较高，特别是在老年人高度集中的养老机构中，营养问题更为突出。研究显示，居家养老的老年人营养不良发生率达5％~10％；社区养老者，营养状况较差，营养不良发生率高达22.5％[5]；住院或养老院居住者，营养不良发生率高达30％~78％[6-8]。老年人的膳食结构存在不合理现象：脂肪摄入量过多，蔬菜、水果摄入量不足，钙、铁、维生素A、D等部分营养素缺乏依然存在。中国居民营养与健康现状调查显示，我国老年人贫血的患病率达到21.5％。

营养不良将造成老年人免疫功能降低、组织器官萎缩加速、感染疾病机会增加、生活质量降低、增加死亡和发病率[9]。老年人脂肪、饱和脂肪、胆固醇的过量摄入，常导致血脂升高、体重指数增加，会增加老年人诱发心血管疾病的危险；高能量、高脂肪、高盐摄入、超重及肥胖都是诱发老年人高血压的危险因素。如果老年人营养失衡、体内缺乏抗氧化营养素，不利于治疗冠心病、白内障等慢性疾病。在养老机构中营养问题引起的慢性非传染性疾病甚为突出，养老机构老年人慢性非传染性疾病患病率高于全国平均水平。研究人员在北京市33家社会办养老院调查发现，有两种或以上疾病的老年人约占全部被调查者的55.4％，有三种或以上疾病的老年人超过四分之一，其中高达36.8％的老年人受高血压困扰[10]。对青岛市两所养老机构320例生活可自理老人的调查显示，高血压患病率高达54.3％，为检出率首位[11]。

导致老年人营养不良的原因很多，除了老年人生理机能改变、精神和心理状态、长期服用多种药物等方面外，饮食行为习惯也是一个重要的因素。越来越多的调查表明，很多疾病均与长期的不当饮食有关。老年人由于味觉减退，喜欢吃味重的食物;不愿浪费，常食剩菜剩饭等。此外，由于身体活动的减少和各种疾病的困扰，老年人少食或不食某些食物，这些都会导致老年人食物摄入受到限制，造成营养素摄入不当。长此以往，均会诱发老年人营养不良。错误的饮食观念也让很多中国老人营养状况不佳。大量食用精米精面、高脂和高热量的食物已成为世界范围内老年人糖尿病、肠癌、胰腺癌发病率迅速攀升的一个重要原因。不过国内研究人员调查发现，饮食由养老机构提供的老年人的营养不良发生率显著高于饮食为自助的老年人，一个主要原因是与养老机构提供的膳食不合理有关[12]。养老院作为社会养老的一部分，很多养老院的老年人营养不良，严重影响其健康状况与生活质量[13]。营养不良问题在养老机构中普遍存在，养老机构老年人营养问题十分严峻。

3　养老机构膳食服务标准及管理现状

随着社会的发展、家庭规模的缩小、城市生活、工作压力，使得传统家庭养老功能逐渐弱化，社会养老迅速发展。由于我国人口的老龄化日益加剧，养老服务业在我国正受到前所未有的关注。近年相继出台了一些标准：如GB/T 29353—2012《养老机构基本规范》、MZ/T 032—2012《养老机构安全管理》、SB/T 10944—2012《居家养老服务规范》、GB 50867—2013《养老设施建筑设计规》、MZ/T 039—2013《老年人能力评估》、WS/T 484—2015《老年人健康管理技术规范》、MZ/T 064—2016《老年社会工作服务指南》等。纵观这些标准，对养老机构中老年人膳食服务与管理方面的规定和规范甚少。

国内强调膳食管理较多的地方主要集中在幼儿园和医院，目前这两个机构的膳食管理受到重视。随着养老服务的兴起，养老机构的管理水平得到提升，但是养老机构中对老年人膳食营养和膳食管理的重视明显不够，仍然存在一些共性问题，包括：（1）对老年人的膳食营养不够重视，营养不够丰富、搭配不合理；（2）对不同老年慢性患者，缺乏有针对性的膳食供应和营养干预治疗；（3）养老机构营养专业人员严重不足；（4）食物营养卫生监督不到位；（5）养老机构膳食管理尚未引起足够的重视，缺乏相应的膳食服务规范和标准。目前大部分养老机构的膳食安排是由院长或负责人制定菜谱，由护工准备膳食材料。而且很多养老机构甚至把食堂社会化，承包者或配餐员缺乏相关营养知识，普遍缺乏科学的膳食管理，直接影响老年人的营养配餐[14]。很多养老院的老年人营养摄入不足，营养不良，严重影响其健康状况与生活质量。为了改善这一局面，有必要加快制定养老机构中膳食服务的标准和规范，为老年人提供科学、全面、安全营养的饮食服务。通过膳食营养干预有效地改善高血糖、高血脂、高血压患者的症状。

4　养老服务业膳食服务规范框架

4.1遵循的原则

（1）平衡膳食。坚持以《中国老年人膳食指南》为指导，膳食供应时，应全面地对老年人进行一次营养评价，可采用体格测量或生化检查，根据其身体情况制定个性化膳食清单，保证提供的膳食是相对平衡合理的。后期注重定期观测其体重变化等营养评价指标，根据评价结果的进展情况予以改进。

（2）食物多样化和禁忌。食物供应要尽量多样化，要保证有四大类食物组成，即粮油类、奶类、蔬菜水果类和鱼肉蛋及豆制品类，确保营养较为全面。少吃或不吃荤油、肥肉、油炸食品、甜点心及含胆固醇较高的动物内脏等食物。食物要以少油、少盐、少辛辣、不凉、易消化、易吸收为准则；多选用蒸、煮、烩、炖等方法烹调[15]。

（3）少量多餐。应提倡少量多餐，一般为一天4~5餐（三餐两点式）为佳，要注意早餐的质量。

（4）充分尊重老年患者个体饮食习惯。老年患者采取在保证食品品种的基础上自选订饭， 其数量由营养专业人员控制，以达到既保证营养需求又符合患者个体饮食习惯的原则。

4.2具体膳食服务内容

服务范围包括：食物的采购、处理、储存、烹饪、供应过程，以及提供适宜的就餐环境和为老人提供膳食及食品的卫生监控管理。

4.3服务规范

（1）从业人员应每半年体检1次，有记录，按GB 14934—1994《食（饮）具消毒卫生标准》中7.6“个人卫生与健康要求”的规定，注意个人卫生。

（2）传染病人不应从事膳食工作。

（3）餐饮用具有清洗、消毒和储存设施设备。

（4）服务应符合《北京市养老服务机构管理办法》第三章规定。

（5）应搞好食品储存、运输、加工、制作的环节管理，做到“三不”“四隔离”“四过关”“五无”。“三不”是指：采购员不买腐烂变质的原料、库房保管员不收腐烂变质的原料、厨师不用腐烂变质的原料加工成品。“四隔离”是指：成品（食物）存放实行生与熟隔离，成品与半成品隔离，食品与杂物、药品隔离，食品与天然冰隔离。“四过关”是指：餐具保持清洁、定期消毒，做到一洗、二刷、三冲、四消毒。“五无”是指：提供的食品应做到无毒、无致病菌、无寄生虫、无腐败变质、无杂质。

（6）保持厨房内外环境卫生整洁，做到“四定”：定人、定物、定时间、定质量，划片分工包干负责，消灭苍蝇、老鼠、蟑螂和其他害虫及孳生条件。

（7）食物中毒率0，老人满意率≥80％。

4.4服务管理办法

4.4.1根据营养学、卫生学要求、老年人生活、地域特点、民族、宗教习惯每周制定菜谱，公布上墙。注意营养、合理配餐，荤素、干稀搭配合理。

4.4.2根据老人的需要或医嘱制作普食、软食、流食及其他特殊饮食。

4.4.3糖尿病老人的膳食，应根据下列要求合理搭配：

（1）基本原则。合理控制总热能；减少单糖或双糖的食物；增加可溶性膳食纤维的摄入；选用优质蛋白质；控制脂肪和胆固醇的摄入；提供丰富的维生素和无机盐；合理进餐制度；限制饮酒，特别是肥胖、高血压和（或）高甘油三酯血症的糖尿病人；宜少食多餐。

（2）膳食营养分配。热量分配：蛋白质12％~20％，脂肪20％~25％，碳水化合物55％~65％；食盐限量在每日6g以内，尤其是高血压病人；钙的摄入量应保证每日1000~1200mg，减少发生骨质疏松的危险性；膳食纤维：每日20~35g；胆固醇：每日少于300mg；食油（植物油）：每日少于18g。

4.4.4高血压病人的膳食，应根据下列要求合理搭配：

（1）基本原则。减少钠盐；减少膳食脂肪，补充适量优质蛋白质；注意补充钾和钙；多吃蔬菜和水果；限制饮酒。

（2）膳食营养分配。热量分配：蛋白质15％左右，脂肪＜30％（一般为每日40~50g），碳水化合物55％左右（一般为每日250~350g）；食盐限量以每日2~5g为宜；膳食钙摄入每日800~1000mg；膳食纤维每日20~35g；胆固醇每日少于300mg；食油每日15~20g。

4.4.5为有需要的可自理老人、介助老人和所有介护老人送饭到居室，根据需要喂水喂饭。

4.4.6保证食品卫生，做好送餐衔接，责任到人，严防食物中毒。

4.4.7对主要原料（油、米、盐、肉等）实行集中采购或定点采购，供货单位必须各种证件齐全，做好进货、发放使用记录，严禁私自采购原料。杜绝浪费和损耗现象。

4.4.8不得采购、加工、销售腐烂变质、假冒伪劣、不经检疫、有毒有害的食物。

4.4.9工作人员要树立服务意识，对老人和员工态度要热情、周到、友好，不急、不躁、不烦，不能与老人发生任何争吵。

5　小结

本文在分析国内外老年人营养现状的基础上，阐述了我国养老机构膳食服务标准及管理现状，对养老服务业的膳食服务规范进行了研究。

关爱老年人，积极发展养老服务业，是政府部门的责任和义务。膳食服务是养老院、敬老院、老年社会福利院、老人院、老年公寓等养老机构的基本服务项目，也是关键服务项目之一。今后养老机构在保证膳食多样性这一基本服务的同时，还要增强膳食服务的科学性和人性化。养老机构的膳食管理要实现科学化和规范化还有很长的路要走。因此，养老机构在认真落实《老年人权益保障法》和《养老机构管理办法》的同时，通过进一步跟进服务人才队伍建设，加强人员基本素质培训、标准化服务和养老机构营养科室的建设和发展，不断完善和优化膳食服务流程，提高服务水平和食品营养安全。

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A Tentative Study of Eldly Dietary Nutrition and Dietary Management Standards in Eldly Care Service

Tan Guiliang (Zhongshan Institute for Food and Drug Control,,Zhongshan Supervision Testing Institute of Quality & Metrology)
Liu Yan ( Zhongshan Torch Polytechnic ), Cheng Hao ( Zhongshan Institute of Standardization )
Xie Jun ( Zhongshan Institute of Standardization ), Tang Guiyan ( Zhongshan Department of Civil Affairs )

Abstract:China aging process has been accelating at present.Although many measures were taken in order to provide high quality services for old people in eldly care organizations, the advisements of nutrition from professional staff and service standard in these organizations are still limited.Based on the analysis of frail eldly nurtition status, reason of malnutrition and dietary standards and management status, a tentative tentative study of dietary service standards in Chinese eldly care service was conducted in this paper.The frame of dietary service standards includes principle, service subject, service standard, as well as management measure.

Key words:eldly, nutritional status, dietary service, standard, eldly care

通讯作者：刘妍 liuyan_yunnan@hotmail.com 0760-88291492。