热射病死亡法医学鉴定1例

颜峰平，陈圆圆

（赣南医学院 法医学系，江西 赣州341000）

诉讼与案例
Litigation and Case Report

热射病死亡法医学鉴定1例

颜峰平，陈圆圆

（赣南医学院 法医学系，江西 赣州341000）

法医病理学；热射病；死亡原因

1　案例

1.1简要案情

死者，男，42岁，某年7月22日11时许，在某工地做工时突感烦躁、胸闷，自行回宿舍休息，随后被工友发现意识不清，胡言乱语，伴有频繁抽搐，送当地医院就诊。入院时间：7月22日13:40。查体：体温41℃，脉搏162次/min，呼吸19次/min，血压13.1/8.53 kPa（98/64 mmHg），血氧饱和度86%，神志不清，频繁全身抽搐，全身皮温高，皮肤干燥，口唇干燥。生化功能：AST 752U/L，葡萄糖11.2mmol/L，尿素6.40mmol/L，肌酐156.7 umol/L，肌酸激酶1 437 U/L，肌酸激酶同工酶30 U/L，乳酸脱氢酶715 U/L；电解质：钾3.30mmol/L，钠128.6 mmol/L，氯91.5 mmol/L，钙2.0 mmol/L；凝血功能：PT 13.70 s，PT-INR 1.18，APTT 30.7 s，TT29.8 s。入院诊断：热衰竭，电解质紊乱，急性肾功能不全，急性肝功能不全。诊疗经过：入院后完善检查，予心电监护、气管插管呼吸机辅助通气、导尿、建立静脉通道等处理，予物理降温、人工冬眠等措施迅速降温，予抗感染、护肝、神经保护、抗炎性反应、补液、血管活性药物升血压、输血等治疗。患者意识好转，但肝功能未见明显好转，7月25日17:25突然出现心脏骤停、双侧瞳孔散大，对光反射消失，大动脉搏动消失，立即予心肺复苏等抢救，恢复自主心律，但肝功能进行性恶化，全身黄疸持续性加重，出现胆-酶分离，7月29日请上级医院医生会诊，建议转上级医院行血浆置换术，患者家属经商量后拒绝转上级医院治疗。患者再次出现高热、血象高，予以抗感染，患者病情未见明显好转，出现肾功能进行性恶化，尿量进行性减少，血小板持续性下降。8月8日22:35出现心律进行性下降，血氧饱和度测不出，予以持续胸外心脏按压等，22:50再次出现心率进行性下降，23:30宣布死亡。死亡诊断：热衰竭，急性肝功能衰竭，急性肾功能衰竭，肺部感染，感染性休克，电解质紊乱。

1.2法医学检验

尸表检验：死者营养、发育正常，尸表皮肤呈蜡黄色，体表未见机械性损伤痕迹，未见电流损伤痕迹。解剖检验：脑未见损伤、出血及占位病变；心脏外观、心肌切面未见异常，冠状动脉未见异常；肝脏表面、切面蜡黄色；双肺灰红色、质地较实；肾、胰腺等脏器未见异常。组织病理学检验：各器官淤血、水肿，扩张的血管内红细胞淤积；神经元尼氏小体不清，小脑蒲肯野细胞水肿、崩解，数目减少；肺组织部分细小支气管腔内及周围肺组织中见大量炎症细胞浸润；部分肝细胞空泡变性伴灶状坏死；肾小管上皮可见脱落、坏死，管腔内可见管型。毒物检验：在胃内容物中未检出毒鼠强、安眠药、有机磷农药等常见毒物及其代谢物成分。

1.3鉴定意见

根据尸体检验、组织病理学检验以及毒物检验，排除机械性损伤、机械性窒息或中毒致死，排除器质性病变致死，结合病历材料所示的病情分析，死者符合热射病伴全身多器官功能障碍死亡。

2　讨论

热射病（heat stroke，HS）即重度中暑，是由于暴露于高温环境中导致机体核心温度迅速升高，超过40℃，伴有皮肤灼热、意识障碍（如谵妄、惊厥、昏迷）等多器官、系统损伤的严重临床综合征。其中劳力性热射病（exertional heat stroke，EHS）为最严重的一种类型，指在高温环境中高强度体力运动导致机体核心温度迅速升高，超过40℃，伴有意识障碍、横纹肌溶解、弥漫性血管内凝血、急性肝损害、急性肾损害等多系统损伤的严重临床综合征，多发于健康的年青人、运动员和军事人员，该型发病急，病情进展快，如得不到有效的救治，病死率高达50%以上［1］。

热射病致死者缺乏特异的组织病理学改变。本例死者为健康的青壮年男性，发病时在高温环境下作业（气象部门示当日最高气温为36.7℃），发病时体温达41℃，伴意识障碍、血压降低等，诊疗过程出现肝功能障碍、肾功能障碍、肺部感染等，其发病特点、临床表现、组织病理学改变与劳力型热射病的特征相符。排除机械性损伤、机械性窒息、中毒致死及其他器质性疾病致死可能，符合劳力型热射病合并多器官功能障碍死亡。死者生前有典型的临床表现及环境条件，因此死因诊断没有争议。在法医学实践中，时有重度中暑引起的突然死亡，可能会被怀疑为暴力性死亡，死因诊断常有困难并且存在一定的争议，应结合环境因素并通过尸体检验排除其他死因，综合分析后做出诊断。

有研究发现，热射病患者存在某些基因的突变或缺失，如部分的热射病患者存在内质网全身通道蛋白1（RyR1）基因的突变［2］，从基因水平证实了该病存在一定的遗传易感性，有助于阐明该病死亡发生的分子机制。近年来，全球气候变暖和极端天气的频繁发生，热射病发病率明显升高，笔者认为在死亡原因鉴定实践中，应注意该类死亡发生的可能。

［1］全军重症医学专业委员会.热射病规范化诊断与治疗专家共识（草案）［J］.解放军医学杂志，2015，40（1）:1-7.

［2］王洪萍，莎宁，秦秀菊，等.热射病的发病学特点及流行病学进展［J］.中华危重病急救医学，2015，27（8）：702-704.

（本文编辑：张建华）

DF795.4

Adoi:10.3969/j.issn.1671-2072.2016.05.019

1671-2072-（2016）05-0103-02

2015-12-28

颜峰平（1979—），男，讲师，主要从事法医病理学研究。E-mail:tomganzhou@163.com。