我国儿童糖尿病防治的几点看法

赵继梅首都医科大学附属北京儿童医院

我国儿童糖尿病防治的几点看法

赵继梅
首都医科大学附属北京儿童医院

doi：10.3969/j.issn.1672-7851.2016.01.011

最近几年先后发表了两项全国糖尿病流行病学调查数据［1，2］，引起各界对我国糖尿病流行的关注，但这两项调查都是针对成人进行的。事实上，防治糖尿病同样应对从娃娃抓起，这不仅是因为糖尿病发病率的低龄化趋势已经蔓延至儿童青少年，还因为随着防治手段的丰富和防治经验的积累，儿童糖尿病患者将要面对更长的糖尿病病程，早发现、早治疗的获益更大。

儿童1型糖尿病的危害见于各种急慢性并发症，急性并发症可能危及患儿的生命，如低血糖、糖尿病酮症酸中毒等，而长期高血糖状态不仅会损害脑、心、肾、眼等全身器官，还会严重影响儿童的正常生长发育。儿童2型糖尿病则会加速和加重动脉硬化，使心脑血管疾病提早到来。临床上发现，低龄2型糖尿病患者的大血管和微血管并发症要比成人患者发展快且严重，这主要是因为儿童糖尿病的管理难度更大。

预防的重点：2型糖尿病

1型糖尿病发病率在全球呈显著上升趋势，据2011年国际糖尿病联盟（IDF）统计，全球1.9亿0～15岁儿童中1型糖尿病患者约490，100名，每年新诊断患者约77，800名，年增加率约3.0%。尽管我国是世界上1型糖尿病发病率最低的国家之一，但由于人口基数大，1型糖尿病的绝对人数仍是一个庞大的人群。［3］

基于发病特点，以往都认为儿童糖尿病患者中绝大多数为1型糖尿病。然而，根据近几年的调查数据，我国儿童糖尿病患病率不仅在快速增加，而且其中2型糖尿病患儿的增长速度更快，这主要归因于肥胖儿童的增多。例如，一项纳入了4，337，836名年龄0～18岁儿童青少年的多中心调查显示［4］，新发1型糖尿病、2型糖尿病和其他类型糖尿病的发病率（每10万人）分别为96.8，8.0和3.3，而且从1995年至2010年在逐年增加，按五年一个阶段计算，1型糖尿病发病率从90.9 至92.9再至101.4，2型糖尿病发病率从4.1至7.1再至10.0。不难看出，2型糖尿病发病率在儿童青少年当中是在成倍增加的。该调查还发现，肥胖儿童中糖代谢异常的发生率可达28.26%，其中空腹血糖受损（IFG）18.24%，糖耐量减低（IGT）5.99%，IFG+IGT 4%。

鉴于已经有大量的研究显示，不论是城市还是农村，儿童超重/肥胖率都在显著增长，因此今后2型糖尿病将是儿童糖尿病防治的重中之重，因为超重/肥胖不仅是糖尿病的重要危险因素，也是可以改变的危险因素之一。

治疗的难点：依从性

相较于成人糖尿病患者的管理而言，儿童糖尿病患者的管理面临着一个更大的困难——依从性。

在美国糖尿病协会（ADA）发布的2016年糖尿病诊疗标准中就指出［5］，（1）在诊断和常规随访中，应评估影响糖尿病治疗依从性的心理问题和家庭压力，并适时转诊给心理医生，尤其是对儿童糖尿病有治疗经验的专家；（2）鼓励患儿家庭共同参与到糖尿病管理中来，认识到过早让儿童承担糖尿病管理会导致依从性下降和血糖控制恶化；（3）将精神科医生纳入到儿童糖尿病多学科管理团队之中。

笔者从临床实践中发现，导致儿童糖尿病治疗依从性差的原因有以下几个方面：首先，儿童糖尿病患者年龄低，自我管理能力差；第二，可供选择的儿童糖尿病治疗药物有限，主要是胰岛素，而胰岛素治疗的执行要比口服药方案更复杂；第三，在儿童患者的成长过程中，心理问题是个不容忽视的影响因素，除了一些“传统”的表现，如因为怕被同学歧视而在校期间不测血糖，因为爱美而漏打胰岛素，还有一些与时俱进的表现，比如，生活方式的西化导致家庭内部、邻里、同学间的沟通减少，患儿更多的沉浸在虚拟世界中，也更容易产生孤独、抑郁等不良心理状态。对于2型糖尿病儿童来说，还有一个因素需要考虑——小胖墩的出现与饮食热量摄入超标和运动减少关系密切，这在一定程度上与长辈的溺爱有关。很多孩子的父母由于忙于工作，甚至长期身处外地，孩子交由长辈照看，“隔代亲”导致孩子热量摄入超标和运动减少。

依从性是决定治疗成败的关键，要提高儿童糖尿病患者的治疗依从性，需要整个家庭的努力，还离不开校方的支持和协助，我们的教育工作也需要针对这些人群去开展。儿童糖尿病的长期管理受到很多因素的影响，例如，对糖尿病的理解与家庭教育水平和社会阶层有关，父母和患儿对糖尿病的接受程度与其心理能力相关，糖尿病管理水平则受到心理、文化、环境等多种因素的影响。因此，健康教育需要做到更有针对性，例如针对家长（尤其是患儿的长辈）的健康教育课堂或宣传资料，针对患儿的寓教于乐的漫画、动画或游戏，专门针对学校的健康宣教活动。

随着分级诊疗的开展与深入，儿童糖尿病的管理也应当从儿科门诊更多地转向社区（家庭）门诊，并且将管理的对象由患儿转向整个家庭，更好地开展糖尿病自我管理支持（DSMS）。以往强调的“从儿科治疗到成人治疗的过渡”也可以在社区门诊得到更好的实施。

1Yang W， Lu J， Weng J， et al. Prevalence of Diabetes among Men and Women in China. N Engl J Med，2010，362（12）：1090-1101.

2Xu Y， Wang L， He J， et al. Prevalence and Control of Diabetes in Chinese Adults. JAMA，2013，310（9）：948-959.

3中华医学会糖尿病学分会. 中国1型糖尿病诊治指南. 北京：人民卫生出版社，2013.

4Fu JF， Liang L， Gong CX， et al. Status and trends of diabetes in Chinese children：analysis of data from 14 medical centers. World J Pediatr，2013，9（2）：127-134.

5American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2016. Diabetes Care，2016， 39（Suppl 1）：S1-S112.