异地就医反欺诈应综合施策

异地就医反欺诈应综合施策

2016年4月，某地医保经办机构工作人员在受理审核参保患者徐某申请报销的5万余元异地就医费用过程中，经与异地“就诊医院”电话核实发现，徐某的就医凭证存在异常，后与公安机关配合，查实徐某除2012年费用为真实外，其于2013年、2014年多次以1至2万一次的医疗费用申请报销，累计骗取医保基金20多万元，目前此案还在进一步审查中。从以往异地就医的规律看，时间跨度长、地域范围广的确是经办管理的难点。少数不法分子因此趁机伪造资料、“浑水摸鱼”，多地都发生过异地医疗骗保案件，那么，在异地就医尚未联网结算的情况下，应该采取何种措施来反欺诈？

笔者是一名医保经办机构工作人员，此前也看到过一些异地就医的欺诈案例。比如2015年5月结案的一起医保基金诈骗事件：参保人员周某因投资失利欠下上百万元债务，黄某是债主之一。多次催债无果的黄某为周某想出一个“赚钱还债”的办法——由他用周某的身份证复印件去上海开具发票，让周某凭发票、医保卡等资料到医保经办机构报销，用骗取的医保费用偿还其债务。黄某承诺，只要周某出少部分钱，他负责办好发票和相关手续。欠了巨额债务的周某决定铤而走险，把自己的身份证复印件及1万元钱给了黄某。不长时间，黄某果然从上海弄来了一套报销医保费用的凭证，周某拿着这套假凭证，到医保经办机构报销了4.8万多元，并全部用于偿还黄某的债务。尝到甜头的周某又向自己的哥哥借了医保卡、身份证，用同样手法骗取医保基金8万多元。在报销发票时，医保经办机构工作人员发现异常，遂对以往涉及上海某医院的票据进行梳理，并至医院核实，发现周某等人的票据系伪造。因犯诈骗罪，周某等人分别被判处有期徒刑四年六个月，并处罚金，责令退出脏款。

在笔者看来，异地就医欺诈行为能够得逞，原因不外乎是伪造的发票逼真、申请资料齐全、提供资料与信息系统记录的病情“基本相符”。因此，在参保地经办机构与就医地经办机构或医疗机构之间没有紧密联系的情况下，要查证每张发票的真实性非常困难。而打击和防范异地就医欺诈行为，应该采取综合手段。

运用法律手段，打击不法分子。根据2014年4月24日全国人大常委会通过的刑法解释，骗取社保待遇的犯罪行为以诈骗罪论处。刑法解释规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保险待遇的，属于刑法第266条规定的诈骗公私财物的行为。根据该条规定，诈骗公私财物，数额较大的处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。《社会保险法》也规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。2015年2月3日，人社部和公安部联合下发了《关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》，明确了社会保险欺诈查处职责、移送程序、衔接机制和工作要求。为进一步加强社会保险行政部门与公安机关的协作配合，2016年2月1日人社部办公厅印发了《关于加强与公安机关的协作配合严厉打击社会保险欺诈犯罪的通知》，要求健全基金监督行政执法与刑事司法有效衔接机制，提高对社会保险欺诈的发现、查处和防范水平，确保社会保险基金的安全。上述一系列法规和文件为严厉打击社会保险欺诈犯罪包括医保欺诈案提供了坚实的法律保障。经办机构一旦发现可疑线索，必要时应依法提请公安机关提前介入调查。

加强信息共享，提升医保治理能力。2016年6月21日，国务院办公厅发布了《关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见》，明确将推动健康医疗大数据资源共享开放，建立卫生计生、中医药与教育、公安、民政、人力资源社会保障等十几个部门间密切配合、统一归口的健康医疗数据共享机制。长期看，建议借发展大数据应用的契机，在保证信息安全的前提下，为医保费用监控和反欺诈留下有效的数据资源查询入口。建议适时出台全国性的医保异地就医管理办法，使委托管理成为医保经办机构的正常职责。从短期看，在数据共享机制未建立前，建议由省、市人社部门牵头，卫生、财政部门配合，启动建立跨省区域性医保合作协查机制，如长三角区域医保协查工作机制。区域内基层医保经办机构可以主动与费用发生频率高的异地医保经办机构，甚至是特约医院医保部门建立更紧密的互助协作机制，保持经常性的沟通。一方面，要求他们尽可能为异地就医的参保人员使用国家规定范围内的药品及诊疗服务项目，以减轻个人医疗费用负担；另一方面，要求特约医院在转院（诊）手续、费用清单、身份核实等方面予以把关，严防骗保欺诈案件发生。从眼前看，可以立即建立异地就医人员（特指自费病人）出院基础信息月度上报交流制度，再由各省级医保经办机构下传至各市、县级医保经办机构进行数据查询（这是对付利用假发票骗取基金最直接有效的手段之一）。

完善支付政策，强化内控职能。规定长期居外人员门诊个人账户可通过现金划账转现，既减少门诊就医人员往返就医地与参保地报销费用的麻烦，又培养其门诊费用节约意识。门诊特殊病人和住院费用则需要到经办机构零星报销。发挥内控内审职能作用，对大额费用经办采取预约或受理制，确定完全符合审核支付条件的，再予以发放待遇，发放方式可选择通过社保卡或银行卡方式实现划账，原则上报销费用均转至报销人本人账户。对小额费用采取事后审核抽核、复审机制。

加强能力建设，堵漏洞反欺诈。处于反欺诈一线的医保经办机构，应发挥好一线守门人的角色。具体举措有：（1）充实培训一线审核人员，由医疗专业人员审核费用。排查梳理从受理、审核、支付、内审到复核等各个经办节点，用专业的眼光去查找发现风险点，让不法分子无机可乘。(2)经办机构要把零星费用报销与定点刷卡费用监管放在同等位置，不能重定点监管轻零星报销审核。(3)对零星报销费用建立定期统计分析制度，从中发现异常费用与可疑报销对象。

江苏省如皋市社会医疗保险管理处 章艳芳

征稿启事

2017年，《中国社会保障》杂志将持续讨论医疗保险跨省异地就医直接结算工作的若干问题，本刊先期列出8个题目供读者讨论。欢迎广大读者从中选择适宜的题目，表明观点，并说明理由和解决方案。

投稿邮箱：18614068405@163.com

来稿要求：

1．标题亮明观点；

2．对每个问题的讨论字数限定500字以上、800字以下；

3．注明作者单位、姓名、邮编、通讯地址。

题目一.异地就医管理中，就医地管理机构协助管理的是“参保地资金”，这对管理的积极性是否会有影响？

题目二.参保地经办机构可以采取何种方式对参保人员的异地就医进行监管？

题目三.总额控制是目前医保对定点医疗机构较为重要的管理方式，但在异地就医全国联网结算的条件下，不少定点医疗机构认为，不应将异地就医人员也纳入总额控制的范围，对此您怎么看？

题目四.异地就医全国联网结算需要实时传送费用大类，有观点认为这样会对各统筹地区的费用分割带来影响，对此您的看法和解决方案是什么？

题目五.在国家层面不设周转金的情况下，您认为省与省之间、省与市之间资金流应该怎么走？

题目六.在各省一卡通建设水平不一的情况下，异地就医联网结算应该如何启用社会保障卡？

题目七.就异地就医的系统建设和机构建设而言，人社部成立了异地就医项目领导小组，这种格局下，地方系统建设该怎样与人社部领导小组对接？地方的异地就医管理机构该怎样与医疗机构对接？

题目八. 跨省异地就医的环节多、链条长，出院结算需就医地将费用大类经国家平台传回参保地，参保地计算待遇后将结果回传就医地。这种情况下，就医省、部平台、参保省三方结算数据是否需要“日对账”、如何实现“日对账”？