“一站式”服务期待政策衔接

■文／向国春

“一站式”服务期待政策衔接

■文／向国春

通过各项医保制度的有效衔接，发挥制度合力，提高医疗保障水平是新医改的重要内容。“一站式”服务实际上是各医保制度在管理和服务层面衔接的具体形式。医疗费用一站式结算，主要是通过医保信息系统与医疗机构的信息系统（HIS）对接，实现参保对象在定点医疗机构办理出院手续时，可以同时获得基本医保、大病保险和医疗救助等相关政策的即时结报，只需支付个人自付的费用。这与传统事后报销方式需要跑的部门多、手续繁、程序多、时间长、垫付资金负担重有着本质区别。

探索几经反复

2009 年，民政部、财政部、人社部和卫生部联合下发《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》，要求加强医疗救助与基本医疗保险衔接，探索实行“一站式”结算服务。2010 年，全国开展医疗救助即时结算的县（市、区）共有 940个，各地通过不同形式探索一站式结算服务。2012年，发改委等六部委出台《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，要求建立大病保险制度，委托商业保险公司经办。由于一站式服务需要民政、人社和卫生等部门的协调，而此时大病保险由商保承办还只是探索阶段，因此对各地开展的一站式服务冲击不大。截至2013年底，约有70%的县市实现了救助对象出院医疗费用的“一站式”结算，基本实现不同保障制度间人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享，提高了管理服务效率，方便困难群众。

2014年，国务院医改办出台《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》，要求全面推开大病保险试点工作。至此，医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险的衔接开始变得复杂，对信息系统、管理协调能力和监管方面都提出了更高要求，很多地方已经实现的“一站式”管理服务因此都被迫终止。

2016年，国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》要求，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险两项制度逐步整合。医保制度的调整，意味着需要整合现有医保信息系统，其与定点医疗机构、大病保险、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享会出现一定的调整，对“一站式”结算服务也会有一定的影响。

实践模式不一

目前，随着各项保障制度的不断调整完善，各地推行医疗救助与基本医保和大病保险衔接，开展“一站式”结算服务的模式主要有以下几种：

依托信息化手段。其一，在医保信息系统增设模块。在人社或者卫生部门的基本医保信息平台增设“大病保险结算模块”“医疗救助结算模块”，实现基本医疗保险、大病保险报销和医疗救助的同步结算，患者只需支付自付的医疗费用。医疗救助对象的识别主要通过与民政部门救助对象数据库互联互通实时获取，或者由民政部门将医疗救助对象信息数据库预置在医保信息系统医疗救助结算模块中，并定期更新。此模式主要运用在大病保险仍由人社或卫生部门经办的地区。其二，分别与医疗机构信息系统衔接。医保信息系统（医疗救助和医保衔接）和商保的信息系统，分别与定点医疗机构的HIS系统衔接。医保信息系统在结算过程中会模拟测算出应由商保结算的部分，再由商保机构与定点医疗机构进行结算。此模式主要运用在大病保险由商业保险机构承办，尚未与基本医保信息系统衔接的地区。其三，医疗救助信息平台单独运行。民政部门独立开发医疗救助即时结算平台，参保人员完成基本医保、大病保险费用结算后，将相关费用信息传输到医疗救助即时结算管理系统，完成医疗救助费用的即时结算。部分经济欠发达地区现采用该模式。

人工“一站式”结算。在定点医疗机构增设大病保险窗口、民政服务窗口，医疗救助对象在定点医疗机构完成基本医保、大病保险、医疗救助等人工的“一站式”费用结算。

总体来看，“一站式”结算服务的开展，减轻了患者的疾病经济负担，提高贫困人群的就医可及性，同时降低了管理成本，提高了办事效率，经办机构因此有更多的精力放在对医疗服务质量和医疗机构不合规行为的监管上。

理清关键环节

当下，各地在完善相关医保政策，特别是加强医疗救助与基本医疗保险、大病保险衔接的实践中，至少应当关注以下几个问题：

医疗救助对象的识别。2015年，《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的意见》对医疗救助对象进行了新的梳理，要求医疗救助对象从绝对贫困家庭逐步扩展到因病致贫家庭重病患者，即支出型贫困家庭。各地探索扩展救助对象遇到的最大难题是很难准确认定家庭的支出，因此往往用低保边缘（低保标准的1.25—2倍不等）来界定，但仍然存在“悬崖效应”，标准线上下待遇差别很大。在各地民政部门已初步建立居民经济核对机构，医保信息系统也逐步完善的情况下，对于支出型贫困的救助对象，可以利用信息化手段加强对其累计自付费用的管理，一旦费用达到一定额度即启动预警。各地可以参考世界卫生组织推荐的关于灾难性卫生支出的计算方法，在起步时采用相对简单的界定方法，结合居民家庭经济核对工作，即时发现、主动识别，并不断缩短审批时限。

大病界定：病种和费用相结合。大病保险对大额费用界定是以城镇居民年人均可支配收入或农村居民年人均纯收入作为判定标准，容易操作，但是以人群平均值作为单一固定标准，并未与家庭实际支出挂钩，且整个制度设计还是更加有利于有支付能力的人群。而新农合的大病保障则是通过提高诊断明确、疗效显著、疾病负担重的病种的报销比例来逐步扩大保障范围。城乡居民基本医疗保险整合后，目前已有20个省份明确由人社部门管理，原有的新农合大病保障政策恐难再延续。但是我国基本医保的保障水平还比较低，大病保险补偿水平仅在基本医保的基础上提高了10%—15%，患者仍然存在较高的自付水平。未来各地在基本医保和大病保险政策中可能更多关注费用问题，而医疗救助的大病界定，应既有按病种的部分，又有按费用的部分。对于医疗救助资金还比较有限的地区，可考虑优先按病种提高某些重大疾病的救助水平，等救助资金充裕后再逐步扩大救助范围。对于医疗救助资金充裕的地区，可按费用进行大病救助。

未实现一站式结算的地区，灵活掌握补偿和救助顺序。理论上讲，医疗救助应在各项保险补偿之后再进行救助。但医疗保险的起付线、共付比和封顶线会影响低收入人群对卫生服务的利用。因此，城镇居民医保起付线以下的费用可以由医疗救助资金来支付。大病保险的起付标准是个人自付费用达到城乡人均可支配（纯）收入（各省在5000—20000元不等），这里的起付标准更像是一个触发点，达到后可以获得不低于50%的补偿，而未达到时，则不能得到一分钱的补偿。因此，如若达到大病保险的支付标准，则医疗救助应在大病保险报销之后再救助。问题是，如若救助对象的自付费用未达到大病保险的起付标准，此时再按照先保险后救助的原则，救助对象就无法获得任何救助了。建议可灵活把握补偿和救助的顺序——如若救助对象的自付费用超过了大病保险的起付标准，则遵循先保险后救助的原则，此时的补偿顺序为：基本医疗保险+大病保险+医疗救助。如若救助对象的自付费用未达到大病保险的起付标准，则应不考虑大病保险的政策，直接给予医疗救助，此时的补偿顺序为：基本医疗保险+医疗救助。当然，完善信息化建设将能使这个问题迎刃而解。

结算方法：年底回算，多退少补。现有的医保结算办法，是患者每就诊一次就结算一次。大病保险政策引入后，我们应更多关注个人在年度内的累计医疗费用，以往信息管理中对“人次”的管理就需要转变成对“人”的管理。对于普通人群，只是提高了管理的精细化程度；对于救助对象来讲，则是对补偿和救助政策产生了较大影响。举个例子，一个救助对象在同一年度内多次住院，获得了多次的医疗救助，可是因为每次都获得了医疗救助，则可能使得患者的自付费用“变相降低”了。也就是说，如果剔除医疗救助的费用部分，患者有可能达到大病保险的起付标准。事实上，这个问题只要通过信息系统或者人工方式在年底进行累计回算，就可以分清大病保险和医疗救助的份额，多退少补，并不影响对救助对象的“一站式”结算。

统筹层次不一致出现补偿差异。基本医保、大病保险和医疗救助统筹层次不一致，对实现“一站式”服务带来不小挑战。目前已经实现医疗救助省级联网的地区，主要通过信息系统调整网络参数，其他地区则是通过完善系统或者手工实现“一站式”服务。对于救助对象出了统筹区域，除了厦门等地区实现了在省外就医“一站式”结算外，大部分地区还是事后结算。此外，大部分地区的支出型贫困救助对象，因为没有明确的界定标准和信息系统支持，目前也是很难享受“一站式”服务的。

另外，现有的保障制度主要关注参保患者的住院医疗费用负担，而不少慢性病患者，透析、癌症患者大额支出主要是门诊费用。如何通盘考虑患者的门诊和住院费用，应引起关注。而且在城乡医保政策整合过程中，应避免出现新的不公平现象。

作者单位：国家卫生计生委卫生发展研究中心