宁夏的“一站式”结算路径

■文／徐文强 刘 燕 夏 勇

宁夏的“一站式”结算路径

■文／徐文强 刘 燕 夏 勇

宁夏回族自治区的城乡居民大病保险已在全区推开3年，政策实施过程中，大病保险结算报销方式也不断创新。从2016年8月1日起，宁夏将商保公司大病保险联网医保信息系统，实现了全区城乡居民大病保险“一站式”即时结算，参保患者可在全区各市、县（市、区）的政务大厅和600余家乡镇一级及以上协议医疗机构享受便捷服务。据统计，大病保险即时结算系统上线一个多月，就为全区6952人次支付大病保险费用3634万元。

完善制度体系

宁夏属于经济欠发达地区，目前建档立卡的贫困人口有58万多人。2016年，在全区实现基本医保和大病保险“两个全覆盖”的基础上，自治区要求人社部门提升基本医疗保险和大病保险扶贫济困精准度，加大医疗救助力度。因此，宁夏建立了“三项机制”，完善大病保险制度体系。

药品准入报销机制。在基本医疗保险三项目录的基础上，对制度建立之初报销范围重新核定，制定出台了包含190种大病保险药品的合规目录，由以前规定哪些药品不能报销、除此以外都能报销的“排除法”，改为明确哪些药品符合大病保险目录的“准入法”，统一规范了大病保险药品管理，便于督促承办的商保公司规范操作。

筹资动态调控机制。大病保险政策惠及的是重病患者，宁夏根据城乡居民人均收入标准建立了动态调控机制，人均筹资标准由制度建立初的25元调整为目前的32元，资金从城乡居民医保基金中划拨，参保人员个人不再缴费。

建立风险共担机制。会同卫计、财政、保监等部门建立大病保险管理联动机制，加强部门间协调与沟通，加强风险预测和分析，共同监督管理和考核。建立大病保险资金风险共担机制，大病保险资金有结余的，支付商业保险机构盈利率后结转下年继续使用；超支的由商业保险机构和医保经办机构共同承担。

畅通“一站式”

在结算方式上，大病保险由过去商业保险公司人工结算改为城乡居民基本医保和大病保险费用 “一站式”联网即时结算，方便快捷。

加强信息网络保障。自治区人社厅、社保局与各市县医保经办机构、协议医疗机构、商保公司密切配合，及时完成了大病保险即时结算系统开发、医院信息系统改造安装等“一站式”结算的信息化保障工作，依托“社保云”建设和新医保待遇前端支付系统开发，将大病保险即时结算一并纳入新信息平台建设，确保参保患者基本医保与大病保险费用能够同步即时结算。

建立社保与商保合署办公模式。出台《宁夏回族自治区城乡居民大病保险合署办公实施方案》，与商保公司建立合署办公机制，加强人员配备与培训、充分发挥专业管理优势和服务资源优势，降低运行成本。协调商保公司派驻工作人员到各市、县（市、区）协议医疗机构和政务大厅，设立大病保险经办服务窗口，参保患者可在协议医疗机构即时报销基本医保和大病保险费用，跨省异地就医患者可在政务大厅医保中心窗口、民政局窗口完成基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”费用结算，实现 “一站式服务”和“一条龙管理”，使群众“少跑腿”，信息“多跑路”，提高了服务和管理效率。

宁夏大病保险工作的惠民效果成效显著，主要体现在三方面：

首先就是便民高效。截至2016年8月，宁夏全区参加大病保险人数达到475万人，有213.9万参保人员居住在南部山区，占参保人数的45%，这部分人员出行极不方便，看病报销更是费时费力。现在，参保人员不用来回奔波于医疗机构和商业保险公司之间，直接在所就诊医疗机构和政务大厅实现“一站式”即时结算，大大缩短了报销结算的时间。而且按照以前的结算方式，从人工受理到结算完成至少需要20个工作日，而“一站式”服务实施后，参保人员通过刷卡结算实现了“零等待”。

其次是减负。通过“一站式”服务，参保患者只需支付个人自付医疗费用，大病保险所报销的资金由保险公司直接拨付医疗机构，减轻了患者垫付资金压力，实现了精准扶贫的目标。

再次是规范公平。大病保险“一站式”结算，各项报销数据由计算机软件自动生成，避免了人为操作的责任风险，使经办过程更加透明，报销程序更加规范。而且参保患者都在同一个信息平台上进行结算，所有报销标准都规范统一，使政策执行和待遇审核更加公平。■

作者：宁夏回族自治区社保局