长期护理保险，如何挑起人口老龄化重担?

长期护理保险，如何挑起人口老龄化重担?

10月9日，全国老龄办发布了《第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查成果》，报告显示，在老年人健康状况不断改善的同时，仍然有18.3%的老年人为失能、半失能状态，总数达4063万人。

10月26日, 在2016(首届)京津冀养老论坛上，全国老龄办政策研究部副主任李志宏抛出一组数据，进一步指出了我国日趋严峻的老龄化进程：据测算，我国的失能老年人将持续增长到2020年的4200万人，2030年的6168万人，2050年的9750万人。

受不断攀升的自付医疗费用和生活护理费用所累，家里一旦有了失能老人，很容易改变整个家庭的生活状态。随着失能老人数量的不断攀升，因病致贫、因病返贫的问题将更为严峻。为了解决这一突出问题，早在2007年1月，《中共中央国务院关于全面加强人口和计划生育工作统筹解决人口问题的决定》就明确提出，要积极应对人口老龄化，探索建立长期护理保险等社会化服务制度。

经过多年的实践，目前，我国的长期护理保险实践仍主要集中在商业保险，但是受商业利益的影响，商业保险并不能真正解决投保人的后顾之忧。为了让更多的失能老人得到护理，《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》明确提出，要建立长期护理保险制度。

2012年7月，山东省青岛市在全国率先实施了长期医疗护理保险制度；2013年7月，上海市人社局在部分区启动高龄老人医疗护理计划试点，2016年1月，试点扩大至全市所有区县；2015年5月，吉林省长春市也启动实施了失能人员医疗照护保险制度。

2016年6月，人社部办公厅下发了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，确定了包括吉林省长春市、上海市、江西省上饶市、山东省青岛市、四川省成都市在内的15个城市开展先行试点，以期通过试点，探索建立以社会互助共济方式筹集资金，为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度。利用1—2年试点时间，积累经验，力争在“十三五”期间，基本形成适应我国社会主义市场经济体制的长期护理保险制度政策框架。

针对长期护理保险制度试点，各地都做了哪些探索和调研？选择哪种经办方式？对长期护理保险的经办管理如何规范？社会化养老的大背景下，如何将医养护有效结合？针对上述问题，本刊特邀部分已开展和即将开展试点省市的相关负责人，结合本地实践分享经验。

特邀嘉宾：

韩 高：四川省成都市医保局副局长

姜日进：山东省青岛市长期照护协会会长

左健伟：吉林省长春市社会医疗保险管理局待遇审核处、网络信息处处长郑寿庆：江西省上饶市医疗保险局局长

主持人： 本刊记者 尚芳

一种全新制度

主持人：请您简述贵省（市）开展长期护理服务的基本情况？

韩高：成都市打算建立一种独立于基本医疗保险之外的全新的保险制度，重点定位于以居家长期护理服务为主。初步设计参保对象为本市范围内的城镇职工和城乡居民基本医疗保险参保人员。试点阶段先覆盖本市城镇职工基本医疗保险参保人员中的重度失能人群。

在筹资方法、筹资标准和供给机制方面，长护保险基金拟按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集，资金管理实行市级统筹、单独核算、专款专用，接受审计和社会监督。试点阶段，通过单位、个人和财政投入进行筹资，其中个人根据年龄段从职工医保个人账户进行划拨，单位缴费通过统筹基金划拨，财政只对退休人员进行补贴。

长护保险经办管理拟由各级医疗保险经办机构负责，具体承办委托商业保险公司进行，失能等级鉴定由劳动能力鉴定机构负责。能够提供长期护理服务的各级医疗机构、养老机构和其他社会机构，通过与经办机构签订服务协议的方式提供具体护理服务。各级经办机构对其具体服务标准和质量进行跟踪管理。

姜日进：青岛市于2012年开展了“长期医疗护理保险”的试点。试点初期的实施范围是城镇职工和居民，2015年医保城乡统筹后，800余万城乡居民全部纳入了覆盖范围。试点初期的保障基金，职工按个人缴费基数的0.4个百分点从基本医保基金划入，城镇居民由福彩公益金给予适当补助；2015年开始，职工按个人缴费基数0.5个百分点从基本医保基金划入，城乡居民按10%的比例从当年基本医保基金筹集额中划入。保障的对象是重度失能老人。保障的内容是医疗护理，生活照料暂未纳入。长期医疗护理保险由社保（医保）机构负责具体经办管理。

青岛市的现行制度尚没有建立稳定独立的筹资机制，不得不在护理保险前加上“医疗”二字，其基金的规模、支付的范围都受到限制，更多的需要保障的失能群体及其生活照料的支出不能纳入保障。因此，只能算是长护保险建立之前的一个制度性安排。

左健伟：2015年5月，长春市建立了失能人员医疗护理保险制度，该项制度作为独立的第6个险种成为医疗保险制度的延伸和补充，城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险的参保人都是其保障对象。长护保险的资金主要通过调整基本医保统筹基金和个人账户进行筹集，各级政府根据基金收支情况给予补助，用人单位和个人不需另行缴费。

郑寿庆：上饶市开展长期护理保险制度的保障范围为因年老、失智、疾病、伤残导致生活不能自理、经过不少于6个月的治疗、需要长期护理的重度失能人员，重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用。

主要通过个人缴费、基金调剂、政府补助三个方面筹集长期护理保险资金。经办模式主要采取医保经办机构具体经办、政府购买服务委托商业保险公司协助承办、定点护理服务机构提供护理服务。当前，由于缺乏专业的护理机构，主要以居家为主、社区卫生服务机构提供护理服务相结合的护理方式。

规范经办管理

主持人：针对本地的人口结构，贵省（市）如何规范长期护理保险经办管理？

姜日进：青岛市现行的长护制度虽然很不完善，但在具体的经办管理上，也还是有些经验可以总结。一是以基本医疗保险为依托，以医疗护理起步，改革成本相对较低。二是从实际出发建立多种护理服务形式，满足失能人员多层次、多样化的服务需求。三是以基本医保制度实施城乡统筹为契机，将农村也纳入护理保险的框架，实现了城乡居民全覆盖。四是大力扶持民营护理机构发展，使社会力量成为长期照护服务体系的主体。因为现行制度是在基本医疗保险的框架内运行的，且保障的范围只是重度失能者的医疗护理，所以增加的管理成本并不算多。但是毕竟是扩大了业务范围，为解决社保经办机构原本就人员不足的问题，市社保部门通过招标引进了商业保险公司，参与护理保险业务的经办管理。

左健伟：2014年底，我们通过调研发现，长春市60岁及以上老年人口已占总人口的19%，老龄化趋势比较严重，家庭结构少子化、小型化。调查结果还显示，长春每年因疾病导致失能，需要入住医疗机构进行一级护理的有9万人次左右。全市重度失能人员有7162人，而2014年底长春有资质的护理机构可为完全失能人员提供的入住床位数是1083张，养老机构可提供床位与实际需求之间存在巨大缺口。针对实际情况，长春市对首批确定的35家定点养老护理机构，通过规范管理，实现了长期医疗护理保险分级报销、医保结算、护理目录、护理规范、失能标准、耗材标准、远程审批等7个实质性的突破，填补了经办系统的管理空白。同时，统一了分区管理、护理人员着装、定点护理机构标识、护理项目标准、护理保险耗材使用范围等，使定点护理机构从管理理念到经营方式上发生了根本性转变，促进了养老服务业的健康发展。

郑寿庆：上饶现有人口760万，老年人占比约15%，老年人半数以上患有慢性疾病，其中失能或半失能人员约占老年人比例的20%。由于我市是劳务输出大市，据统计，全市在外省务工人员有140万人，造成了城乡特别是农村较为严重的“空巢老人”现象，老人失能的护理问题很多落在了留守的妇女甚至儿童身上，某种意义上，这些老人更加需要长期护理保险制度的保障。

上饶市长期护理保险的目标已确定为在城镇职工范围内开展为期2年的长期护理保险试点工作，2019年后建立覆盖全市城镇职工和城乡居民的长期护理保险制度，护理方式采取居家护理为主，机构内护理为补充的模式。在参保登记缴费和护理费用结算管理上正在建立经办机构、承办的保险公司和提供服务的护理机构三方互联互通的护理保险信息管理系统，对定点护理服务机构承担准入评定、协议管理、护理服务包的核定、护理定额标准的制定等直接责任。

开展长期护理保险后增加的管理成本主要有：一是支付给商业保险公司的承办服务费用；二是第三方机构的鉴定评定费用；三是信息系统的硬件投入、软件开发和网络维护费用；四是经办机构内部的职能机构、专业管理人员日常费用和人头经费。

跨部门的协作

主持人：长期护理保险制度的开展，离不开跨部门协作，贵省（市）在推进该项制度方面涉及到哪些部门？在多部门合作过程中遇到哪些问题？

韩高：长期护理险的建立是一项系统工程，包括资金筹集机制、服务体系和评估体系的建立，涉及到的部门包括各级发改、人社、民政、残联、卫计委、财政局等。人社部门作为牵头部门，负责部门协调联动和政策制定、指导工作。

存在的问题，一是缺乏统一的失能等级鉴定标准。目前国内其他省市多数采用巴氏量表评定，很少考虑精神、心理方面的评定和护理。考虑到我市失能人口结构实际情况，我们成立了由市人社局牵头，委托劳动能力鉴定中心具体承办，由劳鉴中心与四川大学华西医院、成都市第二人民医院、成都市第五人民医院和成都市慢性病医院合作的失能评定标准研究课题小组，正在制定适合我市失能人员特色的鉴定标准。二是享受长护待遇人员与民政、残联支付有重合。目前正在与民政、残联对接过程中，初步考虑从信息系统上给予支持甄别，待遇支付采用就高不就低的原则，确保将有限的资金花到实处。

姜日进：建立独立的长护保险制度，首先涉及到的是筹资问题，费用需政府、单位（资方）、个人三方分担，且不说要求个人和单位缴费的难度，单是整合政府财政资源就是一道难过的坎。现行体制下，为应对老龄化，不少部门都掌握一定的财政资源，而要建立长护保险则必须整合这些资源。

其次是新制度由谁来主导、谁来经办管理。我国尚未建立长期护理的支付制度，因此现行护理服务体系的管理是分散割裂的，民政部门负责生活照料，费用基本由财政承担；卫生部门负责医疗护理，费用则主要由医保承担。一件事情由多个部门管理和服务，必然会造成管理的混乱和资源的浪费。按国际经验，支付制度是长护体系的基础和主导，一旦建立了支付制度，就必须对服务体系的管理进行整合。支付制度如果实行社会保险制，按照我国社会保险法的规定，应该由社保机构负责经办，社保行政部门实施管理。这样一来，就等于相关部门在长期护理方面的管理权限重新洗牌，很可能又要重现医保经办管理体制整合多年至今仍未理顺的乱象。

郑寿庆：长期护理保险的实行离不开跨部门合作，然而人社部门面临部门职能交叉、可利用资源少的难题，必须要民政、卫计、财政、扶贫、残联、红十字会、慈善总会、各商业保险公司等多部门协力配合。要实现跨部门协作，必须将长期护理保险的试点作为政府的重点工作来推行，将长期护理保险制度定位为强制性社会保障制度区别于并且高于现有其他福利救助行为，建立政府主要领导负责、人社部门牵头、各相关职能部门参与的工作小组统筹推进。

保障失能人员

主持人：在社会化养老的大背景下，基本医疗、基本养老、长期护理三者应如何有效结合？

韩高：基本医疗保险保障所有参保人群，养老保险和长护保险只服务于界定的特殊人群。成都市的基本医疗、基本养老、长期护理均依托社保和医保经办管理机构进行经办管理，负责基金征收、拨付、待遇审核和日常管理等工作，其中医保经办机构全面负责经办管理工作，包括经办流程、服务标准、管理办法的制定，信息结算和管理系统的建设，以及对委托经办商业保险公司的日常管理等工作。

在“医养护一体化”推进过程中，成都市的长护保险通过政府制定政策导向、实施监督管理，向社会和市场购买服务、提供扶持等方式，将政府、社会和市场等多个主体有机结合起来，发挥政府主导和市场配置资源机制，充分调动社会各个方面的积极性和主动性。

姜日进：随着老龄化的加剧和普遍的少子化，我国传统的家庭护理模式难以为继，失能老人的护理必将成为严重的社会问题，我国养老金除保障退休人员基本生活外还要考虑失能后的护理问题，因此这些年的养老金调整都是大幅度的向高龄者倾斜。但是，这些“撒芝麻盐”的费用，对于健康老人来说无关紧要，对于失能者却也无济于事，如果将这些倾斜的费用拿出来建立长护保险，则可以起到事半功倍的作用。因此在设计建立长护保险制度时，决策者应综合考虑三个险种的协调发展，尽量使效益最大化。

医养结合是长期护理的应有之义，是一个必不可少的环节，但代替不了长期护理。长期护理体系的发展迫切地需要一个支付制度。有了支付制度，护理服务有人买单，就会吸引社会力量的投入，促进长期护理服务体系的全面发展，还愁什么医养结合？

郑寿庆：在医养护一体化推进过程中，政府应承当主体责任，包括资金筹集机制建立、政府购买服务、社会资源配置以及相关产业链的布局规划等，社会应承当评估、监督和捐赠等责任，市场应承当主动介入、自我调节、良性竞争等责任。

但是我们并不赞同当前把护理保险等同于医养结合的观点，长期护理保险的保障对象是失能人员，年老是失能的原因之一，但不是全部，很多因伤残导致失去生活自理能力的年轻参保人员也是长期护理保险的保障范围，所以，长期护理保险的关键词是“失能”。基于此，长期护理保险无论从筹资付费还是经办服务上都与医疗保险密切相关。由于长期护理保险是新的独立险种，试点启动阶段，可以考虑从医保基金划转部分资金建立资金池，但从长远来说，必须独立门户建立自我筹资机制。在支付范围上，基本医保有三个目录，而长护保险要解决的是护理问题，包括生活和护理服务，可以采取现金补助和打包服务。至于失能人员疾病主要由医疗保险予以保障。长期护理保险的管理服务体系可以与医疗保险相互结合、统筹安排。养老与长护的结合主要在服务方的平台建设上，积极推动医疗卫生服务延伸至社区、家庭，支持社区护理、日间康复护理、家庭病床、居家护理等服务发展。

护理人员紧缺

主持人：长期护理的经办管理与基本医保的经办管理有哪些异同？在护理人员招募方面如何进行选择？

姜日进：长护保险与基本医疗保险的保障对象及保障内容不同，其具体的经办管理必然有所不同。医疗保险保障的是参保人的疾病治疗，而长护保险保障的是长期失能者的生活照料和医疗护理，且以保障生活照料为主。从经济学来看，医疗服务属于技术密集型行业，而长期护理虽具有很强的专业性，但仍应属于劳动密集型行业。虽然长期护理离不开医疗护理，但是如果以专业医护人员为主提供护理服务，显然要增加护理成本。从经办管理的角度看，长护保险与医疗保险最大的不同是，前者必须对保障对象进行护理等级的认定。

当前长期护理行业护理员招不进、留不住的问题非常严重，已成为行业发展的瓶颈。青岛市由于10年前就开展了社区医保工作，医保基金的注入促进了社区医疗机构及医养结合养老机构的发展，也吸引了不少医护人员前来就业。目前更紧缺的是护理员，拟与西部贫困地区建立联系，引进农村富余劳动力，经过免费培训后，到机构从事护理服务。

郑寿庆：长期护理保险与基本医保的经办管理大同小异，相同之处主要有参保登记、基金征缴、保障对象的人员鉴定、对定点护理机构和商业保险公司的协议管理。不同之处主要有保障对象的相对稳定性、费用支出的可预测性、定点机构须接受经办机构和商业保险公司的双重监督等。

长期护理保险的目标在于提供失能人群所需的护理服务与生活料理，而目前现有服务力量相对单薄、服务覆盖范围小仅限城区和高收入人群。建立服务力量的有效供给，我市拟整合现有在医院、家庭服务的护工保姆，引导部分护士转岗，吸引刚毕业护理学生从业、加大现有养老护理员培养认证等。

韩高：在调研中我们发现，目前成都市场上从事长期护理工作，特别是居家护理从业人员基本没有经过专业培训，存在年龄结构偏大、文化素质偏低、岗位稳定性差、服务质量良莠不齐等问题。针对以上情况，结合成都市在前期试点中以居家护理为主体的工作思路，鼓励失能人员的家属、亲属及劳务市场人员从事长期护理工作。目前已着手考虑建立照料护理服务提供体系，联合民政部门和有相关资质的长护培训机构对从业人员进行基本护理技能和专业护理技能培训，培训合格者将给予资质认证。

左健伟：长春市各养老护理机构共有护工4000多人，按照国际惯例，护工与失能人员的比例是1：3.5，不低于1：5，以此推算，长春需要3万多名专业护理人员，建立一支专业化的护工队伍才能让失能老人享有更加充分的长护保险。虽然目前护工队伍以农民工和“4050”人员为主，但随着长护保险的发展，从事护理工作将被更多的求职者接受和认可。近期，长春市技术学院正在筹建护工专业，通过采取订单式培养，为护理机构培养专门的护理人才。同时，各护理机构也在加大培训力度，相应提高了护理人员的待遇。■