小剂量甘露醇联合搜风顺气汤改善高血压脑出血术后脑水肿观察

纪文健俞文华奥小青吴钢群

小剂量甘露醇联合搜风顺气汤改善高血压脑出血术后脑水肿观察

纪文健1，2俞文华3奥小青4吴钢群2

高血压脑出血；搜风顺气汤；脑部微循环

笔者应用小剂量甘露醇联合中药搜风顺气汤改善高血压脑出血术后脑水肿，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011年6月—2014年6月本院脑外科高血压脑出血术后住院患者60例，随机数字表法分为治疗组30例，男16例，女14例；平均年龄（68.21±2.3）岁；出血部位：基底节区26例，脑叶区4例；出血量（50.8±10.5）mL。对照组30例，男14例，女16例；平均年龄（66.80±1.2）岁，出血部位：基底节区28例，脑叶区2例；出血量（51.2±11.6）mL。两组患者年龄、性别、出血部位及脑出血量等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 西医诊断标准符合1995年全国第4届脑血管病学术会议修订的高血压脑出血诊断标准[1]，均经头部CT确诊。中医诊断及辨证标准参照“中风病诊断与疗效评定标准试行”[2]和“中药新药临床研究指导原则”[3]。中医诊断分型：中风（中腑）：以半身不遂、口眼歪斜、神识昏蒙、舌强言蹇或不语、偏深麻木为主证。发病前有高血压病史或发病后发现有高血压，首次发病，或复发但前次发作未留任何后遗症，无严重心、肝、肾疾病或全身衰竭、体温过低、并发低血压等。入院时颅脑CT显示血肿量＞30mL。病后6～24h行血肿清除术。排除1个月内死亡或自动出院者。

2 方 法

2.1 治疗方法 治疗组：辨证使用搜风顺气汤：山茱萸10g，车前子、大黄各6g，火麻仁15g，怀牛膝10g，郁李仁6g，菟丝子10g，枳壳6g，山药15g，防风、独活、槟榔6g，中药煎至200mL，口服或鼻饲，1天2次，早晚分服。甘露醇100mL静脉滴注，每8h1次，配合西医常规治疗。15天为1个疗程,观察2个疗程。对照组：采用西医常规疗法治疗，甘露醇250mL静脉滴注，每8h 1次，疗程7～10天，配合抗感染，护脑，保护胃黏膜，营养支持治疗。

2.2 检测指标及方法

2.2.1 血液流变学指标 两组均在治疗前及治疗后15、30天空腹采血，肝素抗凝，用FASCO-3000全自动血液流变仪检测全血比黏度、全血还原黏度、血浆黏度、红细胞电泳指数、纤维蛋白原测定、红细胞变形指数。

2.2.2 血流动力学检测方法及指标 治疗前及治疗15、30天头颅CT检查后立即进行床旁TCD检测（采用德国DWLElctronische SystemeGmbH公司生产的X4-RC型号的TCD仪，探头频率2MHz）。由颞窗检测脑出血侧大脑中动脉（MCA）血流。测量TCD参数：收缩期峰流速（VP）、舒张期末峰流速（Vd）、平均峰流速（Vm）、血管阻力指数（RI）、血管搏动指数（PI）。

2.2.3 脑水肿测量 患者均于术后第3、7、14、21天复查脑CT，根据CT所示分别计算肿带面积。脑水肿带面积计算方法：水肿带面积（cm2）=（水肿带外长径×水肿带外短径）-（水肿带内长径×水肿带内短径）。

2.3 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s） 表示，采用t检验，计数资料用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者治疗前后血液流变学指标比较 治疗后治疗组全血黏度（高切、低切）、血浆黏度、红细胞压积HCT、纤维蛋白原Fib降低均明显高于对照组,差异有统计学意义（P＜0.05）。提示治疗组血液呈浓、黏、聚、凝状态明显改善，见表1。

表1 两组患者治疗前后血液流变学指标比较（±s）

表1 两组患者治疗前后血液流变学指标比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别治疗组例数30对照组30治疗前治疗15天治疗30天治疗前治疗15天治疗30天高切5.09±0.97 4.1±0.85* 3.45±0.64*△5.48±0.56 5.21±0.31 4.92±0.11全血黏度（mPas）低切14.02±2.51 13.41±1.60* 12.05±1.21*△14.34±2.26 14.00±1.02* 13.89±1.15*血浆黏度（mPas）1.61±0.11 1.40±0.40*△1.20±0.10*△1.58±0.13 1.50±0.15* 1.52±0.21*红细胞压积（%）48.35±46 44.27±3.30*△43.21±2.12*△49.15±5.06 48.21±2.21* 46.35±2.45*纤维蛋白原（g/L）3.94±0.85 3.30±0.95*△3.12±0.45*△3.75±1.03 3.68±1.06* 3.55±1.10*红细胞电泳指数5.67±1.40 5.23±1.11* 4.31±1.21*△5.42±1.35 5.21±1.32* 5.31±1.12*红细胞变形指数0.77±0.21 0.60±0.15*△0.50±0.12*△0.83±0.30 0.78±0.32* 0.75±0.21*

表2 两组患者脑血管血流动力学参数比较（mm/s±s ）

表2 两组患者脑血管血流动力学参数比较（mm/s±s ）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05；Vs：收缩期峰流速；Vd：舒张期末峰流速；Vm：平均峰流速；RI：血管阻力指数；PI：血管搏动指数

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3.2 两组脑血管血液动力学参数比较 治疗前两组患者大脑中动脉Vs、Vd、Vm、RI及PI水平比较，P均＞0.05，治疗15、30天治疗组Vs、Vd及Vm水平均高于对照组，RI及PI水平均低于对照组，P均＜0.05。见表2。

3.3 两组颅脑CT脑水肿面积比较 两组颅脑CT脑水肿面积比较，治疗组脑水肿减退的面积明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者颅脑CT脑水肿面积比较（cm2±s）

表3 两组患者颅脑CT脑水肿面积比较（cm2±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别治疗组对照组例数30 30术后3天4.15±1.25 4.23±1.42术后7天2.12±0.65* 3.05±0.31术后14天1.05±0.35* 1.52±0.41术后21天0.22±0.11* 0.54±0.21

4 讨论

高血压脑出血术后主要矛盾仍然是脑水肿，而脑部微循环障碍是引起高血压脑出血术后脑水肿的重要原因[4]。脑部血液流变学及血液动力学是脑部微循环的两个主要组成部分，一方面当高血压脑出血时，血肿分解产物产生毒素释放入血，引起脑血流改变和血液流变学变化，脑血流锐减，脑缺血缺氧；同时使血黏度增加，致血流动力学紊乱，使血流减少；还可造成血管壁的物理损伤和内皮细胞损伤，血小板反应性增强,促使出血后梗死形成[5]。另一方面，当高血压脑出血后，机体发生病理变化，自身的调节机制已经无法代偿脑出血及手术对脑血流动力学的干扰,从而改变脑部血液循环及脑有效灌注状态，使脑血流应激性减少，进而使脑血流循环不良及血供相对不佳，无益于受损脑细胞的改善[6]。因此对于此类患者进行血液流变学参数及脑血管血流动力学指标方面的干预非常重要。

西医用甘露醇长期脱水消除水肿，但甘露醇的作用只有在血脑屏障正常的脑内起作用，而对血脑屏障受破坏的脑水肿区不起作用，甚至甘露醇分子经开放的血-脑屏障聚积于脑组织细胞外液，形成局部高渗环境，加重脑水肿[4]。而且长期应用甘露醇可使脑组织产生适应性，失去脱水效果。另外长期使用既容易产生肾损害，又不同程度的使血黏度增高。本研究通过对患者血液流变学指标的观察发现高血压脑出血术后急性期血液呈浓、黏、聚、凝状态。中西医结合治疗，可以减少甘露醇的用量，缩短甘露醇的使用时间[7]。中医认为高血压脑出血的病因以风、火、痰、热、实、瘀等为特点，急性期多以邪盛标实为主，邪热迫血妄行，采用中药搜风顺气汤通腑泄热、祛风化痰醒神治疗，不但能增加胃肠蠕动排除毒性产物，还具有脱水降颅压作用，改善血液循环，增加脑氧供应。中药搜风顺气汤出自《医宗金鉴》以通腑泻浊、祛风顺气为法。方中大黄峻下腑实行瘀破积，给邪以出路，使邪热、痰浊、瘀血从肠腑排出，可改变全血黏度及血浆黏度。牛膝、车前下行利水,水道得通，小便得利，郁结于大脑及眼底之瘀血、水肿随之而去。另外高血压脑出血多为老年患者，年老体虚，加山药、山茱萸、菟丝子固本益阳，可以使过度使用脱水药而伤津液的机体得以补益。本研究显示，治疗组患者高切黏度、低切黏度、血浆黏度、红细胞压积及纤维蛋白原改善明显优于对照组。同时治疗组患者大脑中动脉血流流速改善，显示患者颅内小动脉痉挛、缺氧得到缓解，外周阻力降低，脑血管自身调节功能得到一定程度恢复，血流速度改善，从而使颅内病变区血流量和血流速度得到改善。而且血液流变学与血液动力学相互影响，血黏度改善促进脑血管血液流速及流量，减少脑血管阻力；血液流速加快亦可有效防止血黏度增加[8]。

［1］中华神经科学会.中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379-380.

［2］国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准（试行）［J］.北京中医药大学学报，1996，19（1）：55-56.

［3］国家中医药管理局.中药新药临床研究指导原则（试行）［S］.北京：中医药科技出版社，2002：60-61.

［4］赵继宗.神经外科学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社, 2007：60-64.

［5］张秀英，高海燕.血液流变学检查的临床意义［J］.中国卫生产业，2011，8（1）：1-3.

［6］刘江红，曾伟强，李志坚，等.依达拉奉对高血压脑出血脑氧代谢及脑血管血液动力学参数的影响［J］.检验医学与临床，2013，10（13）：1666-1667.

［7］刘星.不同剂量甘露醇对高血压脑出血患者血流动力学及血清因子的影响比较［J］.临床医药实践，2013，22（10）：745-746.

［8］王秀玲.高血压脑出血应用甘露醇和尼莫地平后脑血流动力学参数变化［J］.中国实用神经疾病杂志，2013，16 （16）：7-9.

（收稿：2014-11-28 修回：2015-10-19）

1浙江中医药大学（杭州 310053）；2浙江省桐庐县中医院脑外科（桐庐 311500）；3杭州市第一人民医院神经外科（杭州 310000）；4杭州市老年病医院监护室（杭州 310022）

纪文健，Tel：15958140618；E-mail：hztljwj@163.com