羊水栓塞合并弥散性血管内凝血、多脏器功能衰竭的护理体会

孙福月，柳亚君，全金梅，燕朋波

· 护理| NURSING ·

羊水栓塞合并弥散性血管内凝血、多脏器功能衰竭的护理体会

孙福月1，柳亚君2，全金梅1，燕朋波1

回顾1例顺产发生羊水栓塞合并弥漫性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、多脏器功能衰竭（multiple system organ failure，MSOF）等严重并发症患者的治疗护理经过，以期为此类患者日后临床治疗提供借鉴。

羊水栓塞；弥散性血管内凝血；多脏器功能衰竭

羊水栓塞是指在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起肺栓塞、休克和发生弥漫性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）等一系列严重症状的综合征，其发病急，病情凶险，是造成产妇死亡的主要原因之一，发生在足月分娩者病死率可高达80%［1］。我院于2013年收治羊水栓塞合并DIC、多脏器功能衰竭（multiple system organ failure，MSOF）患者1例，现将重症监护病房（Intensive Care Unit，ICU）护理体会报道如下。

1 临床资料

家属沟通后，行持续性血液滤过治疗维持水电解质酸碱平衡，脉搏指示连续心排血量血流动力学监测指导液体管理，贫血及凝血功能逐渐纠正，血流动力学稳定，停用血管活性药物，生命体征较转入时平稳。于转入后第4天行脱机试验通过后，拔出经口气管插管，但仍处于无尿状态。24日转入肾病科间断血液透析治疗维持内环境平衡。29日出现3次抽搐，当时意识丧失伴牙关紧闭、口吐白沫，行头颅核磁检查考虑为症状性癫痫、急性脑梗塞、硬膜下血肿，给予对症治疗，同时间断便血，后出现腹部伤口裂开，为进一步治疗于9月4日转入妇产科行腹部伤口清创缝合术，术后于妇产科住院期间继续间断血液透析治疗。9月7日突发喘息、气促，咳粉红色泡沫样痰，动脉血气分析：pH 7.4，二氧化碳分压31 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），氧分压 39 mmHg，B型钠尿肽（brain natriuretic peptide，BNP） 3820 pg/ml，考虑I型呼吸衰竭，为进一步明确诊治再次转入ICU，转入后给予吸氧、扩冠、保护心肌、持续性血液滤过维持水电解质酸碱平衡治疗，喘息、气促较前缓解，氧分压上升，BNP明显下降。9月10日发现自阴道有大量稀便流出，经肛门注射亚甲蓝溶液后见亚甲蓝溶液自阴道口流出，确定直肠阴道瘘，请妇产科每天换药、引流，期间间断血液滤过治疗，患者未再出现急性左心衰症状，贫血逐渐改善，尿量逐渐增加，营养逐步改善。

1.3 结果 一般状况稳定后，于2013-11-05转出ICU，入妇产科继续治疗，于2014-01-22病情稳定出院。

1.1 一般资料 患者33岁，宫内孕第二胎，主因孕39+2周，见红2 h于2013-08-18由门诊收入我院妇产科。

1.2 治疗过程 因胎儿窘迫于2013-08-19在会阴侧切下产钳助娩，分娩过程中患者突发羊水栓塞，出血量多，给予宫腔内球囊止血，止血效果欠佳，遂行子宫次全切除术，术毕转入ICU。术前、术中及术后出血共约4500 ml，转入后给予止血、纠正贫血、纠正凝血功能障碍、抗感染、机械通气、抑酸等治疗，逐渐出现无尿，乳酸性酸中毒呈持续性恶化。与

2 护 理

2.1 一般护理 入科后立即呼吸机辅助通气，同时行心电监护，密切监测患者心率、呼吸、血压、体温、意识、子宫收缩及阴道出血量等；确保深静脉置管及动脉血压监测置管的通畅性；遵医嘱合理使用升压药物，根据血压变化及时调整药物泵速。由于患者此时存在血压下降、四肢厥冷、失血等引发休克症状，加上大量液体、血液输入可致体温大量散发，患者处于低体温状态［2］，此时注意保暖，除了尽量减少身体暴露外还使用复温毯治疗，并严格控制毯子的温度，定时按摩皮肤受压处，防止压疮的发生，随时检查复温毯的运行情况，确保复温毯正常运行。

2.2 DIC护理

2.2.1 病情观察 （1）观察各穿刺点、术区伤口有无渗血情况，皮肤黏膜有无瘀斑，是否经胃管引出血性内容物，有无便血，泌尿道出血、阴道出血等，一旦发现有出血情况立即报告医师给予相应处理，并记录出血部位及出血量。（2）进行静脉采血时要观察是否出现血液高凝和内脏栓塞症状，如发生肺栓塞时会出现呼吸困难加重，脑栓塞时会出现头痛、昏迷等症状。（3）观察有无黄疸等溶血症状。（4）遵医嘱抽取血标本送检查凝血酶原时间、血小板计数、纤维蛋白原定量等。

2.2.2 护理操作 （1）遵医嘱输入纤维蛋白原、冷沉淀、血浆、悬浮红细胞、人凝血酶原复合物、人血白蛋白等血制品，以纠正贫血、凝血功能异常、血小板减少症及低蛋白血症，并密切观察患者有无输血反应，及时与医师沟通；（2）输入氨甲环酸注射液止血、抗纤溶；（3）给予奥美拉唑钠抑酸，出现胃出血时定时给予云南白药加凝血酶鼻饲止血，正肾冷盐水收缩胃肠血管，严密观察胃液颜色，遵医嘱留取胃液标本送检查胃液常规；（4）采血时可从动脉置管内采集，避免穿刺，进行注射时要延长按压时间，拔除置管后进行有效压迫，必要时行B超检查确认瘘口，给予局部加压器压迫，以免形成血肿。

2.3 MSOF护理

2.3.1 气道护理 抬高床头30～45°，保持呼吸道通畅，必要时无菌吸痰，密切监测患者呼吸频率、血氧饱和度及血气分析情况，呼吸机管路7 d更换，有肉眼可见分泌物污染时随时更换，进行口腔护理4～6次/d，有效预防呼吸机相关性肺炎的发生。

2.3.2 肾功能监测护理 （1）使用精密尿袋，监测患者每小时尿量，严格限制入量，准确记录出入量；（2）监测肾功能各项指标：尿素氮、肌酐等；（3）调整电解质平衡，纠正高钾血症及酸中毒，遵医嘱输入碱性药物；（4）行血液滤过治疗：保持水电解质平衡，严格控制超滤量，量出为入，及时与医师协调更改血滤置换液配方。定时监测凝血指标，调整抗凝方式，观察穿刺点有无渗血情况，必要时采用无肝素抗凝。

2.3.3 心功能监测护理 （1）严格控制出入量，遵医嘱调整输液速度，密切观察患者有无心率增快、呼吸困难、咯粉红色泡沫痰等症状，一旦患者出现以上症状，立即报告医师，遵医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物治疗，用药过程中密切观察患者生命体征变化，防止发生低血压；（2）遵医嘱监测BNP及心肌梗死3项等指标，判断患者病情变化。

2.4 预防控制感染护理

2.4.1 一般护理 密切观察术区及各置管处有无渗血渗液，贴膜有无卷边、潮湿，及时给予消毒换药；进行输液、更换正压接头及三通等护理操作时要严格执行无菌操作规程，避免导管相关性感染的发生。

2.4.2 直肠阴道瘘护理 患者发生直肠阴道瘘，也是造成感染、体温升高的重要因素，严重者可导致局限性感染甚至弥漫性腹腔感染，因此应重视会阴部位的清洁，保证患者大便通畅，在患者每次排便后都应立即清除粪便，给予甲硝唑溶液冲洗阴道，双氧水擦洗瘘口后给予马应龙棉球填塞瘘口，时刻保持床单位清洁干燥，病情允许时给予1：5000高锰酸钾坐浴，并合理安排饮食，增加营养摄取，促进伤口愈合。

2.4.3 体温监测 密切监测体温变化及降钙素原（procalcitonin，PCT）数值，一旦发现体温升高，遵医嘱立即抽取血培养，合理使用抗生素，给予物理或药物降温措施，必要时使用冰毯机治疗，并防止冻伤及压疮形成。

2.5 心理护理 由于羊水栓塞病发突然，发生率低，病情严重，患者对疾病毫无心理准备，很难接受事实，因此，在患者清醒后应耐心解释病情及治疗措施，多给予鼓励，建立患者战胜疾病的信心。同时应安慰患者家属，以取得配合，并能让家属提供给患者以心理支持。

各种原因导致的产后出血，唯有羊水栓塞最严重、最急聚、最难控制［3］。本例患者抢救成功的关键是：早发现、早诊断、早治疗，患者术后及时转入ICU治疗，并且ICU护理人员积极给予对症处理（DIC护理、MSOF护理、预防控制感染护理），同时密切监测其生命体征、出凝血倾向等，并且严格遵医嘱给予相应治疗，最终患者病情好转出院。ICU护士常是羊水栓塞合并并发症患者病情的第一观察者，更应具备良好的病情观察及专业技术操作能力，患者发生病情变化时能迅速做出判断并给予对症处理，同时配合医师抢救，观察用药后反应，积极预防和处理各种并发症，做好患者心理护理。

［1］郑修霞. 妇产科护理学［M］. 3版. 北京：人民卫生出版， 2005： 175.

［2］张爱玲. 7例分娩期羊水栓塞的急救护理体会［J］. 蛇志， 2013，25（3）： 338-339.

［3］梁 蓉，石通和. 羊水栓塞的发生原因及诊治处理的分析［J］.中国现代药物应用， 2013， 7（14）： 34-35

（2015-12-16 收稿 2016-01-23 修回）

（责任编辑 张亚丽）

Nursing experience of amniotic fluid embolism complicated with disseminated intravascular coagulation and multiple organ function failure

SUN Fuyue1， LIU Yajun2， QUAN Jinmei1， and YAN Pengbo1. 1. Department of Respiratory and Critical Care Medicine， 2.Department of Nursing， Affiliated Hospital to Logistics College， Chinese People's Armed Police Forces， Tianjin 300162， China
Corresponding author： QUAN Jinmei， E-mail：zdjjzx@163.com

This article retrospectively analyzed treatment and nursing measures of one patient occurred amniotic fluid embolism complicated with serious complications in spontaneous delivery， disseminated intravascular coagulation （DIC） and multiple system organ failure （MSOF） included， expecting to offer a reference for clinically treating patients in the future.

amniotic fluid embolism； disseminated intravascular coagulation； multiple system organ failure

R714.46

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.07.018

孙福月，本科学历，主管护师，E-mail：290387446@qq.com 作者单位： 300162 天津，武警后勤学院附属医院：1.呼吸与重症医学科，2.护理部 通讯作者： 全金梅，E-mail：zdjjzx@163.com