FOCUS-PDCA方法在降低呼吸机相关性肺炎感染率的应用

FOCUS-PDCA方法在降低呼吸机相关性肺炎感染率的应用

曾似锦

目的探讨持续质量改进程序FOCUS-PDCA方法在降低呼吸机相关性肺炎感染率（VAP）的应用效果。方法运用FOCUS-PDCA的管理工具进行持续质量改进，发现问题，成立改进小组，明确现行的流程，查找最新知识和有用的信息，收集原始数据后进行问题的根本原因分析，选择可改进的方案，拟定计划，实施干预，确认改进流程的效果，进一步检查验证效果的可靠性。结果运用FOCUS-PDCA的管理工具进行持续质量改进后，比较对照组（2014年7月～2015年6月）、观察组（2015年7月～2016年6月）的呼吸机相关性肺炎（VAP）感染率，从8.7‰降至2.5‰，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论通过运用FOCUS-PDCA的管理工具实施持续质量改进，可以有效的降低呼吸机相关性肺炎（VAP）感染率。

呼吸机相关性肺炎；FOCUS-PDCA；医院感染

呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时发生的肺炎，包括发生肺炎48小时内曾经使用人工气道进行机械通气。其主要是患者无肺部感染状况下，由于机械通气而发生的肺炎，该种肺炎治疗难度大，对患者生命构成威胁。在建立人工气道时会导致人体正常呼吸道的防御能力受损，进而提升肺部感染可能性。呼吸机相关性肺炎属于机械通气中的常见并发症，发生率在 9%～27%，情况严重者具有高达50%的死亡率，因此需要临床更为严谨的治疗处理［1］。保健病房收住的机械通气的患者多，2015年6月该病房呼吸机相关性肺炎（VAP）感染率高达28.9‰，为了有效降低呼吸机相关性肺炎（VAP）感染率，2015年7月起运用FOCUS-PDCA管理工具，对收住该病房的建立人工气道并接受机械通气的患者进行管理，取得了初步的成效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年7月～2015年6月，收住保健病房的建立人工气道并接受机械通气的患者150例，将其设为对照组，选取2015年7月～2016年6月收住保健病房的建立人工气道并接受机械通气的患者157例，将其设为观察组。

1.2 方法

1.2.1 F 发现问题 2015年6月保健病房呼吸机相关性肺炎（VAP）感染率高达28.9‰。为创科来最高水平。收集统计2014年7月～2015年6月共12个月的VAP感染率为8.7‰，2015年6月的呼吸机相关性肺炎感染明显升高。

1.2.2 O 成立改进小组 改进小组成员9人，女性：年龄22～52岁，平均30岁；职称：护士1人，护师3人，主管护师4人，副主任护师1人；学历：本科4人，大专5人；护龄：1～5年2人，6～10年4人，＞10年3人。设组长一名（由组员投票产生，本人担任），负责改进小组的组织和策划，秘书一名，负责整理相关的材料和数据。

1.2.3 C 明确现行的流程和规范 现行的流程和规范是参照我院旧版的《呼吸机相关性肺炎预防与控制工作制度》。

1.2.4 U 问题的根本原因分析 改进小组成员一起讨论，采用头脑风暴法，分析保健病房呼吸机相关性肺炎（VAP）感染率高的原因，通过鱼骨图，从患者管理、气道管理、清洁消毒管理、人员管理等四个方面进行分析，寻找真正导致保健病房呼吸机相关性肺炎（VAP）感染率高的根本原因，见图1。主要原因有：（1）患者的口腔护理不到位。（2）吸痰装置及其清洁消毒不规范。（3）医务人员及保洁工人的手卫生不规范。（4）患者的体位不正确，在患者病情容许的情况下未抬高患者床头30°～45°。

图1 保健病房呼吸机相关性肺炎（VAP）感染率高的根本原因分析（鱼骨图）

1.2.5 S 选择可改进的流程 根据分析出的问题，参照我院最新的呼吸机相关性肺炎bundle措施及原卫生部颁发的《呼吸机相关性肺炎感染预防与控制技术指南（试行）》，结合临床工作实际，制定新的保健病房的呼吸机相关性肺炎预防与控制工作流程。

1.2.6 P 拟定计划 按照新制定的保健病房的呼吸机相关性肺炎预防与控制工作流程，对科室医务人员进行培训和督查，观察新的工作流程在临床工作过程中的优点和不足，及时进行再完善。

1.2.7 D 实施干预措施 （1）加强新的工作流程的培训及考核。（2）患者的口腔护理液，将生理盐水改成0.1%洗必泰漱口液，频率由原来的每天2次改成每天4次。（3）吸痰装置改用一次性的负压吸痰引流袋，每天更换。取消原有的重复使用的吸痰瓶，原有的吸痰瓶在清洁消毒存在很大的弊端，无法监测消毒的有效性，存在很大的安全隐患，也是一个很大的感染源。（4）加强医务人员及保洁工人手卫生相关知识的培训及考核。（5）在患者病情容许的情况下抬高患者床头30°～45°。（6）按照新的工作流程加大检查的力度和频率。

1.2.8 C 检查实施干预措施后的效果 见如图2。

图2 干预后保健病房呼吸机相关性肺炎（VAP）感染率

1.2.9 A 进一步验证处理效果的可靠性 见表1。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件分析统计数据，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

对比保健病房运用FOCUS-PDCA的管理工具进行持续质量改进前后各12个月的数据显示（见表1），管理前，保健病房12个月的住院人数为1 673例，总住院天数为32 715日，而呼吸机使用人数150例，呼吸机使用总日数为2 872日，呼吸机使用率8.8%；管理后12个月保健病房的住院人数为1 908例，总住院日数为33 656日，呼吸机使用人数为157例，呼吸机使用总日数为2 804日，呼吸机使用率8.3%，以上5个指标比较，P＞0.05，差异没有统计学意义。

表1 FOCUS-PDCA管理工具应用前后呼吸机相关性肺炎感染率对比

改进前对照组呼吸性相关性肺炎（VAP）感染患者为25例，感染率为8.7‰；改进后观察组呼吸性相关性肺炎（VAP）感染患者为7例，感染率为2.5‰，P＜0.05，差异具有统计学意义。

3 讨论

3.1 FOCUS-PDCA是全面质量管理的科学管理工具

FOCUS-PDCA是指在PDCA的基础上，先进行发现问题（F）、成立改进小组（O）、明确现行流程和规范（C）、出现问题的根本原因分析（U）、选择可改进的流程（S）。而PDCA为四个英文单词的首字母连起来，其内涵是计划（P）、执行（D）、检查（C）与处理（A）。计划是指通过对现状进行全面的分析，提出相应的计划方案、制定目标。执行是在目标制定的基础上采取高效、科学的管理措施，为目标的实现而做出各项工作。检查则是对各项措施的落实和完成情况进行系统检查，对执行结果进行汇总。找出在实施过程中所存在的问题，并对发生原因进行分析。而处理则是对所发现的问题进行有效处理，对于未能达标的项目采取有效措施进行处理，而不能够被处理的则进入到下一个循环之中［2］。

3.2 FOCUS-PDCA降低呼吸机相关性肺炎（VAP）感染率

保健病房2015年6月呼吸机相关性肺炎（VAP）感染率达28.9‰，运用FOCUS-PDCA这种科学的管理手段，进行根本原因分析后，发现在呼吸机相关性肺炎预防及控制的流程上存在不足：（1）有研究表明呼吸机相关性肺炎（VAP） 的致病菌主要来自口腔，机械通气时间延长可引起口咽部上皮细胞病菌的定植，污染的分泌物沿导管进入气管，导致呼吸机相关性肺炎（VAP） 的发生。因此，改善机械通气患者口腔卫生状况对呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防具有显著作用。以往患者的口腔护理液为生理盐水，已经无法满足患者口腔清洁的需求。研究表明，0.1%洗必泰对革兰氏阳性、阴性菌及真菌都有较强的杀菌力，对口腔细菌有显著的清除及杀灭作用［3］。洗必泰是一种广谱杀菌剂，能与唾液糖蛋白结合，使牙面吸附蛋白减少，干扰菌斑形成。另外，洗必泰还可与细菌细胞外多糖结合，使细菌不易产生吸附作用，达到预防和减少牙周病和龋病的目的，并且洗必泰和氟化物合并使用有协同作用。此外卫生部的指南也建议使用0.1%洗必泰漱口液进行口腔护理，卫生部的指南还指出，机械通气的患者口腔护理的频率应为每4～6小时1次，根据病房的工作量及患者的实际情况，新的流程规范规定了口腔护理液为0.1%洗必泰漱口液，口腔护理的频率为每日4次。（2）作为抢救设备的吸痰器在挽救患者生命中起到了极其重要作用。然而在实际工作中发现，由于清洁消毒不严，机体管道湿度适宜细菌的生长繁殖，加上管理上未引起足够重视，细菌污染情况十分严重，势必造成医源性感染的重要传染源之一，必须引起高度警惕［4］。保健病房原有的负压吸痰瓶装置是可重复使用的，每星期用含氯消毒剂浸泡一次，晾干后继续使用，无法监测清洁消毒的有效性，存在增加感染的危险。吸痰装置的连接管也没有具体的更换时间，大大增加了感染的危险。意识到这个问题后，开始使用一次性的负压吸痰引流袋，引流袋和吸痰装置的连接管路都是每天更换，一次性使用，大大减少了感染的风险。（3）手卫生室控制医院感染最方便、最廉价、最基本而且是最有效的方法［5］。医务人员及保洁人员的手卫生不规范，洗手的依从性和正确性差，医务人员及保洁人员的双手是医院感染传播重要的媒介之一，有研究表明由于医务人员的手传播细菌（接触性传染）造成医院感染的约占30%［6］。我们根据原卫生部《医务人员洗手规范》［7］通过多次的培训和考核，医务人员洗手的依从性及正确率均提高到大于医院规定的80%。并在新的流程规范里将手卫生作为常抓不懈的指标之一，加强力度进行督导检查。（4）机械通气的患者正确的体位尤为重要。在救治过程中，为降低患者治疗中吸入性肺炎的发生率，需根据患者病情发展情况，尽可能促使患者采取半卧位的方式接受治疗，患者头部抬高30°～45°，有助于食物进入小肠，减少胃内容物潴留，可使患者排空胃内食物、有效减少或避免食物反流与误吸、降低呼吸机相关肺炎的发生。还可以有效减少回心血量，减轻肺部淤血症状，增加者肺活量，减轻患者心肺负担［8］。因此，在患者病情容许的情况下将抬高患者床头 30°～45°也作为新的规范流程的一项内容。分析流程上存在的不足后，保健病房制定了新的呼吸机相关性肺炎（VAP）预防和控制的流程，并积极培训落实，将呼吸机相关性肺炎的感染率从改进前的8.7‰降至改进后的2.5‰（P＜0.05）。

综上所述，采用科学的管理方法：FOCUS-PDCA，对呼吸机相关性肺炎（VAP）预防及控制过程进行科学的管理，不断的进行持续质量改进，可以降低呼吸机相关性肺炎（VAP）感染率，建议可以在医院其他科室进行应用。

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Application of FOCUS-PDCA in Reducing Infection Rate of Ventilator Associated Pneumonia

ZENG Sijin Health Care Ward，The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen Fujian 361003，China

ObjectiveThe purpose of this paper is to explore the application of FOCUS-PDCA management tools in reducing the rate of ventilator associated pneumonia infection（VAP）.MethodsUsing FOCUS-PDCA management tools to carry out continuous quality improvement，to identify problems and then establish improved group. Then confirmed the current processes，found the latest knowledge and useful information，collected the original data to analyze the root causes of the problem，and selected the program that can be improved，and proposed plan to implement the intervention to confirm the effect of improving the process，so as to further examine the reliability of the validation results.ResultsAfter used FOCUS-PDCA management tools to carry out continuous quality improvement，the average VAP infection rate compared with the control group（from July 2014 to June 2015）and the observation group（from July 2015 to June 2016），decreased from 8.7‰ to 2.5‰，which has statistically significant（P＜0.05）.ConclusionThe use of FOCUS-PDCA management tools to continuously improve quality can effectively reduce ventilator-associated pneumonia（VAP）infection rate.

Ventilator associated pneumonia，FOCUS-PDCA，Nosocomial infection

R563.1

A

1674-9316（2016）24-0032-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.24.018

厦门大学附属第一医院保健病房，福建 厦门 361003