危重症患者肠内营养不耐受对策分析

谭敏，王晓娟

(1.川北医学院附属医院护理部；2.川北医学院附属医院营养科，四川 南充 637000)



危重症患者肠内营养不耐受对策分析

谭敏1，王晓娟2

(1.川北医学院附属医院护理部；2.川北医学院附属医院营养科，四川 南充 637000)

肠内营养不耐受是临床危重症患者常见症状和一大难题，本文就目前已有对策进展做一分析，以期为临床有效管理此类患者提供参考。

危重患者；肠内营养不耐受；对策

肠内营养除可以为机体提供所需能量外，还具有保护肠屏障，调节应激及全身免疫反应等作用，因而已被医疗界公认为危重症患者营养支持的首选途径[1]。然而，据文献报道，高达50%～80%的危重症患者难以耐受肠内营养，表现为胃内潴留增加、返流、呕吐及腹胀等，不仅致患者营养支持严重不足，还可导致肺部感染风险增加，ICU住院日延长及死亡率上升[2-3]。因此，如何有效促进肠内营养在危重症患者中顺利实施具有重要意义。本研究采用主题词、关键词和题名检索等方式，以危重症、肠内营养、耐受性、不耐受、肠道并发症等为检索词，搜索了中国知网、万方、PubMed、外文期刊检索等数据库，对国内外相关文献进行了全面复习，现将提高重症患者肠内营养耐受性的对策及研究趋势综述如下。

1 促动力药物

欧洲及美国肠外肠内营养学会推荐，对于不能耐受肠内营养的危重患者，可以考虑静脉使用红霉素及胃复安[4-5]，加拿大的危重症临床营养实践指南因考虑到红霉素的副作用则推荐使用胃复安[6]。但多巴胺D2受体阻滞剂胃复安对危重患者的促动力效应并不太理想，对颅脑损伤患者更是疗效甚微，且患者容易对其产生快速耐受[7]。研究报道静脉使用胃动素受体激动剂红霉素效果更佳，促进了包括创伤在内的危重患者对肠内营养的耐受[8]。然而红霉素也存在严重的快速耐受现象，因此其使用周期不应超过3～4 d[9]。近期有文献报道同时给予红霉素和胃复安比单用红霉素或胃复安更有效，且可以适当缓解快速耐受的问题，可以考虑作为危重患者和颅脑损伤患者目前的一线促动力治疗方案[7,10]。但红霉素也存在诱导室性心律失常的危险，当药物血清浓度达到30 mg/mL时就可诱发，而静脉应用作为促胃动力作用的100 mg剂量的红霉素已经达到了此血清浓度。另外，如患者同时存在心脏方面的基础疾病或低钾血症、低镁血症时，则更易诱导心律失常的发生[9]，因此，临床还应根据患者具体情况，权衡利弊予以应用。

有研究报道经胃管注入麻醉药阻滞剂纳洛酮可显著改善使用阿片样药物的危重患者对肠内营养的耐受性，降低胃潴留量，增加肠内营养量的摄入并降低了呼吸机相关性肺炎的发生；一种新药爱维莫潘也可以显著抑制阿片样药物对胃肠道的副作用[11]。近期陆续有研究发现，由胃粘膜的内分泌细胞分泌的胃肠激素Ghrelin与重症患者胃肠动力有密切关系[12]，外源性给予Ghrelin可以逆转小鼠、兔及狗由手术、脓毒症和吗啡诱导的肠梗阻，还可以促进健康志愿者、糖尿病性、特发性及神经源性胃轻瘫患者的胃排空，Ghrelin有望成为一种新型有效的促动力药物[9,13]。

2 维护肠道菌群

近年来，人们逐渐认识到肠道微生态平衡与胃肠动力及神经传递等密不可分[14-15]。肠道在处于无菌状态下时肠动力发生障碍，当乳酸杆菌、双歧杆菌及梭状芽孢杆菌等定植于肠道时，运动模式则可恢复正常，而大肠杆菌的定植却导致相反的结果出现[16]。然而，疾病的打击以及临床抗生素药物的广泛使用常使益生菌类如乳酸菌、双歧杆菌、拟杆菌等显著减少甚至消失，致使危重症患者胃肠动力障碍进一步加重[17]。研究报道，外源性补充益生菌可以提高早产儿的胃排空率，减少呕吐及食物返流等的发生，显著缩短早产儿达肠内营养目标量的时间，减少住院日[18-19]；提高重症脑卒中、颅脑损伤患者对肠内营养的耐受性，减少不耐受症状的发生[20-21]，调节重症患者胃肠类激素水平[20]，修复重型颅脑损伤大鼠模型肠间质Cajal细胞及其网络丛[22]，但益生菌类对临床重症患者的促动力效应及其内在机制还需进一步的探索及临床验证。

3 早期肠内营养

传统观点认为经胃肠给予营养应在有表明肠道功能恢复或存在的情况下，比如能闻及肠鸣音，存在肛门排气或排便等，才能开始肠内营养。但对于危重患者，目前认为并不一定要在闻及肠鸣音或有肛门排气排便后才开始给予肠内营养[4]。肠鸣音只能表明肠道有收缩性，但并不与肠黏膜的完整性、肠屏障功能及肠吸收功能相关。相反，早期给予肠内营养不仅可以维护肠道的完整性，调节应激及全身免疫反应，还可以刺激局部血流，诱导胆囊收缩素、蛙皮素、胆盐等物质的分泌，促进肠动力[4]，延长禁食则会导致肠黏膜萎缩和各种酶活性下降，加重肠功能紊乱[13]。Kompan的一项随机对照实验表明，只要合理实施，早期肠内营养可降低严重创伤患者(ISS评分>20)上消化道不耐受情况的发生率，并减少医源性肺炎的发生[23]。Martindale等[24]报道，只要血液动力学稳定，患者即便是存在轻到中度的肠梗阻，给予肠内营养也安全可行。美国肠外肠内营养学会及加拿大临床营养实践指南均鼓励在血液动力学稳定(未使用大剂量的儿茶酚胺类药物、未使用大量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌注，平均动脉压>60 mmHg)的基础上应早期(入院后24～48 h内)给予危重患者肠内营养[4,6,25]，欧洲肠外肠内营养学会甚至建议应提前至24 h内给予[5]。

4 采取合理卧位

Reignier的一项随机对照实验表明，采用俯卧位的机械通气患者，抬高床头25°可以促进患者对肠内营养的耐受，并较对照组更快达到了肠内营养的目标喂养量[26]。Drakulovic报道半卧位(抬高床头45°)显著降低了机械通气患者肺炎的发生率，尤其降低了同时给予了肠内营养的机械通气患者的肺炎发生率，其原因有可能与减少了胃内容物胃食管返流有关[27]。一项前瞻性的大样本调查研究也显示，抬高床头≥30°的机械通气危重患者，其胃内容物误吸的发生率显著低于床头抬高<30°的患者(P<0.001)[28]。美国肠外肠内营养协会及加拿大临床营养实践指南建议凡是给予肠内营养的患者，无禁忌症存在时，均应抬高床头30°～45°[4,6,29]。但证据显示临床对床头抬高的执行情况并不理想[29]，Metheny等[28]的调查显示只有38%的患者床头抬高达到了30°以上，Grap等[30]的调查也显示患者床头抬高平均只达到了21.7°,其中72%的患者低于30°，39%低于10°。而国外一项对93位参与危重护理的医护人员的调查显示，只有专职的监护工作者和营养师了解床头抬高的潜在好处，而所有57位参与调查的护士均担心采取此种体位会加大骶尾部压疮发生的危险，或表示没有医嘱强调采用此种体位[31]。因此，美国肠外肠内营养协会建议采用医嘱贯彻执行并加强对医护人员的培训[29]。

5 选择恰当的喂养方式及方法

文献报道，对经胃给予肠内营养不能耐受的患者，插管至幽门后给予肠内营养可以提高患者对肠内营养的耐受，患者可以更易更快达到目标喂养量，但进一步分析却发现经幽门后喂养较经胃喂养并不能降低肺炎的发生率，两者之间对死亡率的影响也无明显差异[32-33]，且由于插管至幽门后其技术难度较大，所需成本也较高，因此，在有条件的情况下，对反复性出现胃内潴留过高且不能耐受肠内营养的危重患者可以考虑经幽门后喂养。

采用缓慢持续滴入的方法可提高危重患者对肠内营养的耐受[4,29]，通常以10～40 mL/h的速度开始，如能耐受则每8～12 h以10～20 mL/h的速度递增[29]。可用微量泵辅助以对滴速进行更好的控制，从而提高耐受性[29]。

6 制定肠内营养标准实施规程

患者入院即评估患者的营养状况及病情，并在评估的基础上制定符合个体的由护士具体实施的标准肠内营养实施规程对提高所有危重患者耐受肠内营养至关重要。一系列文献报道，贯彻执行肠内营养实施规程并由护士逐日记录肠内营养给予情况可以促进肠内营养的早期给予、喂养的速率、对肠内营养的耐受，并提高达到目标能量的总百分比[23,26,34-35]。这样的实施规程应明确肠内营养液开始以及应达到的目标速度，倡导及早实施肠内营养，对胃潴留进行明确的界定并提供具体的处理方案，冲洗胃管的频次，应调整或停止肠内营养的具体情况，调整的具体方法，应达到的目标喂养量等。

7 控制血糖

研究报道，危重病人血糖增高与肠内营养不耐受有着密切关系，控制血糖可以促进对患者的喂养和患者生存率[36]。对糖尿病性胃病的研究也发现高血糖对胃排空有很大的抑制作用，控制血糖是治疗胃轻瘫的重要措施[37]。研究表明将血糖控制在4.4～6.1 mmol/L之间显著降低了危重患者脓毒症的发生率，减少了ICU住院日及住院期间死亡率[38]。但由于严格的控制血糖有可能导致低血糖发生，美国肠外肠内营养协会推荐行营养支持的危重患者应最好控制血糖于6.1～8.3 mmol/L[4]。

8 选择合适的肠内营养配方并防止污染

美国肠外肠内营养协会建议在患者发生腹泻时，可以考虑给予含可溶性纤维素如水解果胶或低肽配方制剂的肠内营养[4]。且纤维素可作为益生元成分对患者发挥有益作用[9]。而文献报道的临床对肽制剂的应用效果却不太理想，与整蛋白配方的肠内营养制剂相比，患者腹泻发生率、摄入的能量及蛋白量无明显差异，且肽制剂价格昂贵，因此欧洲肠外肠内营养协会及加拿大临床营养实践指南均不建议使用[5-6]。而可溶性的纤维素也限于血液动力学稳定的患者，对于有发生肠缺血危险和严重动力障碍的危重患者，可溶及不可溶的纤维素均应避免，因不可溶纤维素似乎不能降低腹泻的发生率，且有创伤患者给予不可溶纤维素的肠内营养而发生肠梗阻的病例报道[4]。另外，起初应为患者提供等渗浓度的肠内营养制剂，以提高其耐受能力[29]。加强管理，防止肠内营养液及输注器具的污染，每次准备的营养液如存放于冰箱不应超过24 h，暴露于室温则不应超过4 h，密封的EN配方可以据厂家说明悬挂24～48 h，输注器具也应每24 h更换，并防止工作人员手带来的污染[29]。

9 严密监测不耐受情况

监测并评价肠内营养的耐受情况是肠内营养实施过程中的基本要素。目前尚缺乏可靠的手段及标准判断胃内容物的误吸、返流、胃排空情况以及肠动力和肠吸收功能，也因此很大程度上阻碍了对这方面的研究。在缺乏更可靠可行的监测手段之前，监测患者肠鸣音及肛门排气排便情况，体格检查是否存在腹胀、通过腹部X摄片、胃潴留量的测定仍然是临床判断肠内营养耐受情况的重要手段[4]。但目前对胃残留量测定的意义、测定时间的间隔、最大胃残留量的界定以及抽吸出的胃内容物应丢弃还是回输已存在很大争议[39]。美国肠外肠内营养协会认为当胃残留量<500 mL，不伴有其他不耐受症状时，应避免中断肠内营养[4]。

10 小结

危重症患者对肠内营养不耐受是临床医护人员需要重视和面临的一大难题。首先，从疾病出发，保证血液动力学稳定、减轻应激炎症反应、维持水电质平衡等是至关重要的措施，但在肠道有一定功能的基础上不断改进肠内营养喂养技术和喂养方案，注重各辅助环节，使之更适应肠道在病理状态下的承受能力，就能有效保护肠粘膜屏障，促进肠蠕动尽快恢复，防止肠源性感染，降低机体高代谢状态，改善机体营养状况，阻断恶性循环，提高免疫力，促进患者康复。

深入探讨危重症患者的胃肠功能障碍机制，探寻有效减轻应激、促进胃肠动力和吸收的药物及有效可行的监测手段，如何优化肠内营养的给予和减少肠内营养相关并发症都是我们需要继续关注的热点问题。

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(学术编辑：张天英)

Analysis of the current management of the enteral nutrition intolerance in critically ill patients

TAN Min1,WANG Xiao-juan2

(1.DepartmentofNursing；2.DepartmentofClinicalNutrition，AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege，Nanchong637000，Sichuan，China)

Enteral nutrition intolerance is a common complication and difficult issue in critically ill patients.This review discusses the current trends in clinical management to provide suggestions for clinicians and nurses.

Critically ill patients;Enteral nutrition intolerance;Management

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.06.034

四川省教育厅科研项目(12ZB039)

2016-10-14

谭敏(1981-)，女，硕士，主管护师。E-mail：mintan81@163.com

时间：2017-1-3 22∶01

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170103.2201.068.html

1005-3697(2016)06-0897-04

R473.5

A