后路经腰椎体间融合术的微创技术改良

徐国康，苏棋，屠玉兰，罗金伟，陈飞

(杭州市富阳第一人民医院骨科，浙江 杭州 311400)



后路经腰椎体间融合术的微创技术改良

徐国康，苏棋，屠玉兰，罗金伟，陈飞

(杭州市富阳第一人民医院骨科，浙江 杭州 311400)

目的：探讨采用一个切口单侧减压加对侧肌间隙入路的微创经椎间孔椎体间融合术(minimal invasive transforaminal lumbarinter bodyfusion,MIS-TLIF)治疗下腰椎疾患的临床疗效。方法：收集本院84例下腰椎退变疾病患者资料，其中53 例采用MIS-TILF，31例采用传统后路经腰椎体间融合术(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)。分析比较两组手术时间、术中出血量、术中术后并发症、术前和术后1 d肌酸激酶值、术前和末次随访时VAS评分及ODI评分。结果：MIS-TLIF组平均手术时间和术中出血量分别为(131.5±21.0)min、(330.6±57.6)mL；PLIF组为(148.3±27.3)min、(460.1±96.4)mL，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。 MIS-TLIF组并发症发生率及感染率显著低于PLIF组(P<0.05)。两组在术前和术后1 d CPK值、术前VAS、ODI评分及末次随访ODI评分方面差异均无统计学意义(P>0.05)，但末次随访VAS评分Mis-TLIF组显著优于PLIF组(P<0.05)。结论：应用单侧减压加对侧肌间隙入路的改良TLIF手术治疗腰椎退变性疾病具有微创、出血少、手术时间短、并发症低、医患辐射少、无需特殊器械等优点，是一种安全有效的微创术式。

后路腰椎体间融合术；微创经椎间孔椎体间融合术；微创；肌间隙

后路经腰椎体间融合术(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)是目前治疗退变复杂性下腰椎疾患的常规治疗术式。由于软组织广泛剥离、硬膜神经的大范围暴露、术中拉钩对两侧椎旁肌肉的牵拉，造成患者术后较严重的组织水肿和炎性渗出，这是部分患者术后顽固性腰背痛的主要因素[1-2]。分析本院2010年10月至2014年12月84例下腰椎退变疾患患者临床资料，比较常规开放PLIF和微创经椎间孔椎体间融合术(minimal invasive transforaminal lumbarinter bodyfusion,MIS-TLIF)两种手术方式的手术情况和临床结果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

纳入标准：单节段或双节段后路椎体间融合术，共有84例纳入本研究。Mis-TLIF组53例，其中男性24例，女性29例，年龄41～77岁，平均(56.3±10.1)岁。按节段分：L3-4节段3例，L4-5节段37例，L5-S1节段30例；按疾病分为腰椎间盘突出症11例，退行性不稳伴椎管狭窄症38例，腰椎Ⅱ度滑移4例。

PLIF组31例，其中男性14例，女性17例，年龄39～70岁，平均(55.3±11.2)岁。按节段分为L3-4节段1例，L4-5节段23例，L5-S1节段18例；按疾病分为腰椎间盘突出症7例，退行性不稳伴椎管狭窄症20例，腰椎Ⅱ度滑移3例，椎间盘突出复发翻修1例。

1.2 手术方法

1.2.1 PLIF组 全麻，后正中5～12 cm长纵行切口，切皮后自棘突和椎板向两侧剥离椎旁肌至小关节突外侧缘，置入椎弓根螺钉，放置连接棒并临时撑开。切除棘突和两侧椎板，保留双侧部分小关节，向内牵开硬膜囊和神经根，切除突出椎间盘组织，绞刀和刮匙处理椎间隙，将切除骨块修剪成颗粒状骨，植入椎间隙并打压严实，斜向置入一枚融合器，放松连接棒并加压锁紧。冲洗引流，关闭切口。

1.2.2 MIS-TLIF组 全麻，皮肤切口同PLIF组，采用单侧减压加对侧肌间隙入路方法。于症状侧或症状较重一侧沿棘突分离椎旁肌至小关节突外缘，植入椎弓根钉；另一侧将腰背筋膜自棘突处切开后，紧贴筋膜下潜行分离多裂肌和最长肌。在距中线外侧约3.0 cm的自然肌间隙内进行螺钉植入。然后咬除减压侧部分椎板及上下关节突，患者有双下肢症状时行椎管中央后方的潜式减压。然后在对侧肌间隙处置入连接棒，行单侧撑开复位临时固定。椎间隙处理、植骨同PLIF组。最后在减压侧置入连接棒和螺栓，拧松对侧螺栓，加压后拧紧螺栓固定。

1.3 术后处理及临床评价

术后常规抗炎脱水2～5 d，有脑脊液漏时不使用脱水剂，术后3 d不管脑脊液漏是否停止均拔除引流管。床上活动四肢及腰背肌锻炼，3～5 d后在腰围保护下下床活动。

收集并分析两组手术时间、术中出血量、术中术后并发症、术前和术后1 d磷酸肌酸激酶(CPK)、术前和末次随访时的腰腿痛VAS评分及ODI评分方面的差异。行腰椎正侧位、动力位及三维CT扫描评价术后3个月以上末次随访时的椎间融合情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者并发症发生率与术后感染率比较

84例患者均顺利完成手术并获得随访，随访时间4～43个月，平均15.5个月。MIS-TLIF组术中发生神经根袖处硬膜撕裂2例，术后无不适；住院期间发生切口深部感染1例，行二次手术清创对冲引流后痊愈；无内植物移位松动断裂等发生。PLIF组术中发生硬膜撕裂2例，当即修补，术后无不适；另1例术中在行侧隐窝减压时将L4神经根完全损伤，术后患肢股四头肌肌力稍下降，恢复满意；住院期间发生切口深部感染3例，其中1例在加强抗炎治疗后痊愈，另2例行二次手术清创对冲引流后痊愈；1例患者术后4周随访发现融合器向椎管内移位，但无症状，嘱绝对卧床休息8周，继续随访无移位加重。MIS-TLIF组术中术后并发症发生率0.06%(3/53)，PLIF组22.6%(7/31)；MIS-TLIF组术后感染率0.02%(1/53)，PLIF组9.7%(3/31)。两组术中术后并发症发生率和感染率比较差异均有统计学意义(P<0.01),MIS-TLIF组明显低于PLIF组。

2.2 两组患者手术时间与术中出血量比较

与PLIF组比较，MIS-TLIF组患者手术时间和术中出血量都明显降低，差异具有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 两组患者手术时间及出血量比较±s)

2.3 两组患者手术前后CPK值、VAS及ODI评分比较

两组患者术前和术后第1天CPK值、术前VAS及ODI评分、末次随访ODI评分方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，但末次随访腰腿痛VAS评分MIS-TLIF组明显好于PILF组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 两组患者CPK值、VAS及ODI评分比较

2.4 两组患者末次随访时椎间融合率比较

影像学方面，PLIF组1例患者术后17个月仍持续腰痛，但无下肢症状，CT检查未见连续骨小梁形成，判断为融合失败，后失访，PLIF组末次随访时椎间融合率96.8%(30/31)；MIS-TLIF组为100%(53/53)，两组差异无统计学意义。

3 讨论

PLIF及TLIF是腰椎融合术的两种常用技术。PLIF通过正中入路完成后路椎体间融合术,但常需要切除棘突、椎板等骨组织及后方韧带,硬膜暴露广泛，手术时间长，创伤大，术后组织水肿和炎性渗出物多，有导致神经根及马尾神经损伤和术后硬膜广泛粘连的可能[3]。同时剥离和长时间牵拉椎旁肌肉，造成椎旁肌肉失神经改变和萎缩变性，这些因素是导致部分腰椎融合患者出现顽固性腰背疼痛的主要原因。TLIF尽管保留了后方的棘突和棘上棘间韧带，但对椎旁肌的损伤比PLIF还要大。

采用可扩张通道下的微创TILF[4-5]手术被认为是解决上述问题的一个方法，在冷光源和微创可扩张通道的辅助下采用椎旁肌间隙入路进行后路的减压、复位、融合及内固定。但采用可扩张通道微创TLIF手术有其固有的局限性和潜在风险，Lau等[6]进行了可扩张通道微创TLIF手术的并发症及其相关因素的分析，发现可扩张通道微创TLIF并发症发生率较高，与学习曲线有关。而且需要特定的器械，医患受辐射大等缺点。

本组MIS-TLIF采用一个切口，行单侧减压及对侧肌间隙入路方法，兼顾了“有效减压”和“筋骨并重”两个方面。即既有PILF手术的视野，减压彻底，又有对侧Wiltse肌间隙入路对软组织的最大保护[7]。由于没有PLIF手术时外侧肌肉的阻挡，使得对侧在直视下通过肌间隙入路置钉简单方便，手术时间和术中出血量均明显缩短。与PLIF手术相比，保留了后方骨韧带结构的完整，手术步骤的减少节约了手术时间；另外由于对侧椎旁肌损伤小，术后死腔形成和积血机会减小，感染发生率更低，本研究中MIS-TLIF组仅有的1例感染发生在减压侧的螺丝钉尾处。同时，骨韧带结构的完整使得术后脊柱稳定性提高，卧床休息时间缩短，内固定失效风险减少，本研究MIS-TLIF组无内固定失败。而且由于术后神经和软组织疤痕粘连轻，远期腰背痛VAS评分明显优于PILF组，与国内王君等[8]报道相一致。MIS-TLIF组腰椎滑脱典型病例，见图1。

尽管本研究MIS-TLIF组术中对一侧肌肉损伤的控制是显而易见的，但术后1天CPK值和PLIF组比较差异无统计学意义，这和国内学者闫国良与邹澍等[9-10]等报道的不相一致，而与Shin等[11]研究结果一致。

[1] Chen YY,Pao JL，Liaw CK,etal.Image changes of paraspinal muscles and clinical correlations in patients with unilateral lumbar spinal stenosis[J]．Eur Spine J,2014,23(5):999-1006．

[2] 刘自金,曹洪丽,王宁，等.微创与开放后路椎体间融合术治疗单节段退行性腰椎疾病对比研究[J].中国矫形外科杂志,2014,22(13):1158-1163.

[3] 李军,王洁艳.前路与后路腰椎椎体间融合内固定术治疗下腰椎不稳的比较[J].蚌埠医学院学报，2013,38(7):865-866.

[4] 周健,滕学仁.Quadrant通道下微创经椎间孔腰椎椎体间融合术治疗腰椎间盘突出症的临床观察[J].中国矫形外科杂志，2015,23(17):1557-1561.

[5] 汤优,张为,申勇,等.经Quadrant通道下微创TLIF与开放TLIF治疗腰椎退变性疾病疗效的对比研究[J].中国矫形外科杂志,2012,20(21):1935-1938.

[6] Lau D,Lee JG,Han SJ,etal.Compilcations and perioperative factors associated with learning the technique of minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF)[J].J Clin Neurosci,2011,18(11):624-627.

[7] 赵龙,宋有鑫,杨佳宁,等.Wiltse 入路MIS-TLIF治疗腰椎退变疾病早期临床疗效研究[J].实用骨科杂志,2015,21(3):193-197.

[8] 王君,王树德,赵斌,等.不同入路腰椎融合术治疗腰椎疾病的疗效及对肌肉损伤程度的研究[J].检验医学与临床,2016,13(18):2672-2674.

[9] 闫国良,纪振钢,高浩然,等.微创经椎间孔减压腰椎融合内固定术与传统后路开放手术治疗腰椎退变性疾病的疗效比较[J].中国脊柱脊髓杂志,2013,23(3):244-250.

[10]邹澍,王建,潘文琦,等.微创与开放经椎间孔腰椎椎间融合术组织创伤相关血清指标的比较研究[J].中国修复重建外科杂志,2013,27(8):960-964.

[11]Shin DA,Kim KN,Shin HC,etal.The efficacy of microendoscopic discectomy in reducing iatrogenic muscle injury[J].J Neurosurg Spine,2008,8(1):39-43.

(学术编辑：王霁)

Research of modified minimal invasive skills for posterior lumbar interbody fusion

XU Guo-kang,SU Qi,TU Yu-lan,LUO Jin-wei,CHEN Fei

(DepartmentofOrthopedics,TheFirstPeople’sHospitalofFuyang,Hangzhou311400,Zhejiang,China)

Objective：To evaluate the clinical curative effect of minimal invasive transforaminal lumbarinter bodyfusion(MIS-TLIF) of unilateral decompression combined with contralateral muscle space approach by one incision for low lumbar disease.Methods：84 patients with low lumbar disease were selected,53 cases received MIS-TLIF,and 31 cases received posterior lumbar interbody fusion(PLIF).The data including operation time,intraoperative blood loss,operative complications,CPK of pre-operation and one day post-operation,VAS scores and ODI of pre-operation and last visit were compared between two groups.Results：The mean operation time, mean intraoperative blood loss in MIS-TILF group were (131.5±21.0)min,(330.6±57.6) mL respectively;and (148.3±27.3) min ,(460.1±96.4) mL respectively in PLIF group,the differences between the two groups were significant(P<0.05).The total incidence rate of complications and infection rate in MIS-TLIF group were significantly lower than PLIF group (P<0.05).There were no significant differences between two groups in CPK of pre-operation and one day post-operation, VAS scores of pre-operation,and ODI of pre-operation and last visit(P>0.05).However,the VAS scores at last in MIS-TLIF significantly better than these in PLIF(P<0.05)．Conclusion：MIS-TLIF of unilateral decompression combined with contralateral muscle space approach by one incision for low lumbar disease has advantages of little trauma, less complication,lower bleeding,shorter operation time,lower times of X-ray radiation and no use of special implement.etc,is a safe and effective minimally invasive surgery.

Posterior lumbar interbody fusion(PLIF);Minimal invasive transforaminal lumbarinter bodyfusion(MIS-TLIF);Minimal invasive;Muscle space

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.06.005

杭州市富阳区科技局资助项目(2013SF007)

2016-05-22

徐国康(1970-)，男，副主任医师。E-mail: xugkzj06@163.com

时间：2017-1-3 22∶01

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170103.2201.010.html

1005-3697(2016)06-0796-04

R681.5

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