基层医疗卫生机构结核病防治工作模式探索

罗剑武

衡东县疾病预防控制中心，湖南衡阳421400

基层医疗卫生机构结核病防治工作模式探索

罗剑武

衡东县疾病预防控制中心，湖南衡阳421400

目前在中国乃至全球，结核病仍是严重危害人民群众健康的慢性传染病，而且大多数病例发生在农村，致使基层结核病防治形势严峻，如何控制结核病，是摆在基层医疗卫生机构面前的艰巨任务。2015年，衡东县将结核病健康管理正式并入基本公共卫生服务项目，为适应形势变化，对基层医疗卫生机构结核病防治工作模式进行了积极探索，采取了具体有效的防治措施，该文对此进行介绍。

基层医疗卫生机构；基本公共卫生服务；结核病；防治；健康管理

衡东县位于南岳衡山东南部，居湘江中游的衡阳盆地与醴攸盆地之间，县域面积1926平方公里，约占湖南省总面积的0.9%。辖有24个乡镇，561个行政村，全县常住人口为729725人，辖内有基层医疗卫生机构25家（其中乡镇卫生院24家、社区卫生服务中心1家）、村卫生室492家。衡东县于1998年开始实施卫生部结核病控制项目，对肺结核病例实施归口管理。十多年来，衡东县的结核病防治工作虽能按照项目手册要求，全面开展结核病例发现和治疗管理，但是，结核病例归口管理工作在基层医疗卫生机构一直没有得到很好的贯彻与落实，存在着一些不容忽视的问题。按照国家和湖南省卫生和计划生育委员会分别下发的《关于做好2015年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》文件要求，衡东县2015年将结核病健康管理正式并入基本公共卫生服务项目，以政府购买服务的方式通过绩效考核后对基层医疗卫生机构按人均服务人口给与一定补助资金［1］。为适应新形势，切实做好全县结核病防治工作，针对基层医疗卫生机构结核病防治工作过去存在的问题，以基本公共卫生服务新增结核病健康管理项目为契机，对基层医疗卫生机构结核病防治工作模式作了进一步的探讨，采取了具体有效的防治措施，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

资料主要来源于衡东县卫生局《衡东县结核病防治规划实施计划》《衡东县基层医疗卫生机构结核病防治工作规范》《衡东县基层医疗卫生机构结核病人发现与管理方案》《衡东县充分利用网络直报进行肺结核病人转诊与追踪实施方案》《衡东县肺结核患者DOTS管理工作方案》《衡东县基层医疗卫生机构结核病患者健康管理服务考核实施方案及考评细则》；衡东县疾病预防控制中心（衡东县结防所）2014-2015年初诊患者登记本、结核病实验室登记本、结核病患者登记本、结核病控制项目月报表、季度报表和2015年度基本公共卫生服务项目（结核病患者健康管理服务）考核记分表；辖区各级医疗机构结核病初诊登记、呼吸内科门诊日志；新结核病管理系统资料库。

1.2主要方法

根据2013修订的《结核病防治管理办法》、2008年《中国结核病防治规划实施工作指南》，按照《结核病患者健康管理服务规范》要求，全面落实DOTS策略，充分发挥基层医疗卫生机构结核病防治网的作用，依靠卫生行政部门的协助，利用基层医疗卫生机构医生对基层医疗卫生机构居民比较熟悉的优势，提高病人发现、推荐、转诊、追踪、访视、督导管理水平，做好基层医疗卫生机构结核病控制工作。

2　具体做法与体会

2.1突出政府主导作用，有效提高项目执行力

2.1.1政府重视取得领导的支持和政府的重视，将控制结核病作为一项为全县人民办实事，办好事，改善党群关系的一件大事来抓。调整了衡东县结核病防治工作领导小组，并将此项工作纳入基层医疗卫生机构卫生发展规划中。每年定期召开结核病控制工作会议，主管县长经常听取结核病防治工作专题汇报，研究部署结核病防治工作，直接参与结核病防治工作重大问题的决策，为基层医疗卫生机构结核病防治工作的顺利开展提供了有力的保障［2］。

2.1.2加大投入2015年县政府投资近400万元为基层医疗卫生机构的房屋进行改扩建，添置X光机、B超、电脑、多媒体等设备，具有结核病初筛和网络直报能力，完成了基层医疗卫生机构卫生服务机构的标准化建设工作。

2.1.3完善体系明确了基层医疗卫生机构构“以基本公共卫生服务项目为主”的功能定位，政府对基本公共卫生服务项目全额买单，在基层医疗卫生机构设立公卫办，并配备专人从事基本公共卫生服务项目工作，建立了一套完善的城乡基本公共卫生服务项目体系，各乡镇卫生院对其辖内的村卫生室实行一体化管理，依托一体化的基本公共卫生服务项目体系开展基层医疗卫生机构结核病防治工作。基层医疗卫生机构现有结核病防治专兼职人员共38人，均配备1～2名责任医生，负责结核病人报告、可疑症状者推荐转诊、结核病人随访管理及病人督导追踪等工作，

2.1.4明确责任县卫生局将结核病控制工作纳入基层医疗卫生机构责任目标考核内容，与各基层医疗卫生机构构签署了目标责任书，进一步落实基层医疗卫生机构结核病疫情报告、转诊、追踪、督导、管理、健康促进等工作［3］。

2.2充分利用基层医疗卫生机构网络，有效提高病人发现水平

2.2.1加强病人追踪工作开展此项工作以来，主要由县疾病预防控制中心（结核病防治所）承担追踪任务，但存在难与患者沟通的现象，追踪效果不理想。针对此种现象，调整工作思路，改变追踪方式，发挥基层医疗卫生机构服务站的医生与居民比较了解的优势，将追踪工作下沉，积极探索追踪工作模式，追踪到位率由2014年的36.1%上升至2015年的98.7%。

2.2.2强化病人转诊工作针对病人转诊到位率考核主体不明确的情况，将转诊到位率纳入基层医疗卫生机构结核病患者健康管理服务的重要考核指标之一，引起了各基层医疗卫生机构的高度重视，均采取了加强了对疑似肺结核病人的宣教工作等措施，使转诊到位率由2014年的9.0%上升至2015年的72.3%，有效降低了病人发现成本。

2.2.3强化病人推荐工作为了提高涂阳病人发现水平，一方面强化对基层医疗卫生机构医生病人推荐标准的培训，提高基层医疗卫生机构医生的认症能力，要求基层医疗卫生机构的医生主动对基层医疗卫生机构居民进行症状筛查，及时发现可疑症状者；另一方面建立奖励机制，按月兑现，同时将病人发现工作纳入结核病患者健康管理服务考核体系。

2.3不断完善规章制度，有效提高科学管理水平

2.3.1依照《传染病防治法》、《结核病管理办法》的有关规定明确社区卫生服务中心、各乡镇卫生院医生的各项工作职责，加强对社区卫生服务中心、各乡镇卫生院结核病疫情报告和归口管理，每年由县卫生局组织县结核病防治所和监督所联合对社区卫生服务中心、各乡镇卫生院门诊、放射线诊室、药房等相关科室进行了检查指导，使社区卫生服务中心、各乡镇卫生院结核病归口管理工作步入科学化、法制化管理轨道，疫情报告率和转诊率达到100%。

2.3.2进一步发挥基层医疗卫生机构在结核病控制工作中的作用结合工作实际，先后制定了本县《结核病防治规划实施工作手册》《基层医疗卫生机构结核病防治工作规范》《基层医疗卫生机构结核病疫情报告制度》《基层医疗卫生机构结核病督导员工作职责》等规范性文件，使基层医疗卫生机构工作进一步制度化、规范化、科学化。

2.3.3完善考核机制为进一步提高基层医疗卫生机构结核病防治工作质量，明确工作职责，量化考核办法，规范考评体系，按照《衡东县基层医疗卫生机构结核病患者健康管理服务考核实施方案及考评细则》，由卫生局组织基本公共卫生服务项目检查组，对照考核内容、方式、评分标准，每半年进行一次基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目工作考核。村卫生室由所属乡镇卫生院组织考核，在县级对乡镇考核前完成，每半年进行一次。两级考核均要求现场打分，当场反馈.并严格将考核情况与补助经费挂钩［4］。

2.4大力开展健康促进，有效提高公众防治知识知晓率

2.4.1着重培养基层医疗卫生机构健康促进师资力量基层医疗卫生机构指定一名医务人员负责健康促进工作，为了提高其专业技能，不断加大培训力度，从健康促进工作开展的目的、技巧、宣传方式、结核病相关防治知识和控制措施等方面开展了系统培训，举办师资培训5期培训班，为基层医疗卫生机构结核病健康促进工作奠定了基础。

2.4.2设立健康促进活动室，吸引居民积极参与在各基层医疗卫生机构中心建立结核病健康促进活动室，张贴宣传画、发放宣传资料、定期更换宣传栏，为患者及病人家属讲解结核病防治知识及免费政策，进而提高患者接受治疗的依从性。

2.4.3定期举办健康促进大课堂，为广大居民解惑答疑采取深入基层医疗卫生机构、居民广泛参与；人员互动、有奖问答的形式进行专题讲座、现场咨询义诊等，进一步提高基层医疗卫生机构居民的结核病知识知晓率。

2.4.4充分发挥基层医疗卫生机构网络优势组织各级结核病防治人员在各街道、基层医疗卫生机构开展结核病问卷调查、进行症状筛查，对有症状者发放免费体检卡，进行免费胸透、拍胸片、查痰等，为居民提供便利，进一步提高病人发现水平。

2.4.5开展形式多样的健康促进活动①与基层医疗卫生机构居民的文化生活相结合，寓教于乐。②举办了“基层医疗卫生机构文化艺术节”系列活动，通过相声、小品、诗朗诵等多种群众喜闻乐见的文艺节目，使基层医疗卫生机构居民在笑声中了解结核病防治的相关知识。③开展了“相约基层医疗卫生机构健康行”系列活动，进一步强化了基层医疗卫生机构居民的防病意识。④开展了“健康衡东行动”系列活动，普及了结核病防治知识及防控措施，提高了广大基层医疗卫生机构居民的自我防范意识和能力。⑤深入学校开展健康促进活动，在县办中学开设健康课堂，利用校园网络广泛开展宣传活动。2015年开始由各基层医疗卫生机构牵头，在中、小学开展了“小手牵大手”活动，利用校园广播传播健康知识，发放致学生家长一封信，通过学生-老师-家长宣传链，辐射到基层医疗卫生机构居民。随着基层医疗卫生机构健康促进工作的深入开展，本县的基层医疗卫生机构居民的结核病防治知识知晓率由2014年的64.9%上升至2015年的80.6%［5］。

2.5强化督导管理，有效提高基层医疗卫生机构病人管理质量

①在各基层医疗卫生机构督导点设立结核病患者服药处，配备服药柜、饮用水、一次性水杯等设备，为患者提供方便，从而提高病人督导管理水平。②按项目考核要求对督导点进行不定期的抽查，结果计入季度考评，以有效杜绝漏管、不管病人现象；每季度完成对乡村级医疗机构督导检查1次，现场进行业务指导，发现问题及时解决，有效推动本县结核病控制工作的开展。涂阳肺结核病人治愈率始终保持在90%以上。③定期组织召开各项业务培训，开展多部门合作健康促进培训、结核病报告、转诊、追踪技能培训、基层医疗卫生机构督导医生师资培训等。④利用计算机网络等现代科技手段，探索结核病防治基层医疗卫生机构干预的信息管理模式。

3　结果

在辖区内构建了完善的基层医疗卫生机构结核病防治网络，明确了基层医疗卫生机构“以基本公共卫生服务项目为主”的功能定位，建立了“以政府为主导，以卫生行政部门为推动，以疾控部门为核心，以综合医疗机构为主体，以基层医疗卫生机构或乡村医生为基础，以社会各阶层为依靠力量”的结核病防治长效可持续发展工作机制。

我们以结核病患者健康管理项目为平台，充分利用基层医疗卫生机构网络，发挥基层医疗卫生机构“六位一体”的基本公共卫生服务项目功能，利用基层医疗卫生机构医生与居民比较熟悉的优势，在基层医疗卫生机构开展结核病发现、报告、推荐转诊、追踪、督导访视和健康促进等工作。目前，已形成了“关口前移重心下沉”的结核病归口管理、督导管理、健康促进相结合的基层医疗卫生机构结核病防治模式。

自1998年实施肺结核病例归口管理以来，共接待肺结核可疑症状者就诊人数12952例，发现活动性肺结核病人3046例，实施免费治疗2289例。自2015年实施结核病患者健康管理项目以来，驻县及县属医疗机构报告肺结核和疑似肺结核病人1558例，疫情报告率100%，转诊1558人，转诊率100%，转诊到位率由2014年的9.0%上升至2015年的72.3%，追踪到位率由2014年的36.1%上升至2015年的98.7%，基层医疗卫生机构居民的结核病防治知识知晓率由2014年的64.9%上升至2015年的80.6%，2015年涂阳病人治愈率达95%以上。

4　结语

基层医疗卫生机构结核病防治工作虽然取得一定成效，但仍然存在一些需要克服和解决的问题。财政保障机制缺乏稳定长效的投入机制，要积极争取政府的支持，加大投入，加强基层医疗卫生机构基础设施建设。人员的素质亟待提高，存在数量不足和素质不高现象，个别基层医疗卫生机构卫生服务站人员流动性大，人员老化，难以适应新形势下基层医疗卫生机构结核病防治工作需要。要积极争取政策支持，引进和培养相结合，提高结核病防治队伍的整体素质。基层医疗卫生机构健康宣传覆盖面还存在死角，健康促进工作有待于进一步加强。要继续加大社会结核病防治知识宣传力度，消除盲区，进一步提高防治知识知晓率。

要继续探索基层医疗卫生机构结核病防治管理新模式，细化基层医疗卫生机构结核病防治职责，有效提高基层医疗卫生机构结核病防治工作精细化程度。

要进一步提高督导工作水平，把督导与指导相结合，及时发现基层医疗卫生机构防治工作中的薄弱环节，采取有效措施，科学改进。

［1］李峻，刘小秋，李雪，等.中国全球基金项目结核病定点医院模式实施评价［J］.中国防痨杂志，2013，35（10）：59-60.

［2］陆伟，虞浩，陈诚，等.县（区）级结核病防治定点医院模式的实施效果分析［J］.中国防痨杂志，2013，35（10）：71.

［3］刘晓俊，徐勇，张培.宜昌市三位一体结核病防治服务模式初探［J］.公共卫生与预防医学，2012，23（5）：105.

［4］李峻，刘小秋，张修磊，等.定点医院结核病防治模式实施情况的定性调查［J］.中国预防医学杂志，2015，16（3）：18-19.

［5］吴周志，刘晓俊，张培.基于健康管理的肺结核防控模式与策略的思考［J］.中国公共卫生管理，2015，31（5）.

Adapting to the Situation Change and Actively Exploring the Tuberculosis Prevention and Control Work in the Primary Medical Health Institutions

LUO Jian-wu
Hengdong Disease Prevention and Control Center，Hengyang，Hunan Province，421400 China

Currently，in China and the whole world，the tuberculosis is still a chronic infection disease that seriously harms people's health，and most cases are in rural，causing the primary tuberculosis prevention and control situation severe，how to control the tuberculosis is a difficult task faced by the primary medical health institutions，in 2015，Hengdong Country formally incorporates the tuberculosis health management into the basic public health service items，in order to adapt to the situation change，we actively explore the tuberculosis prevention and control work model in the primary medical health institutions and adopt the specific and effective prevention and control measures.Thisarticle is introdnced

Primary medical health institution；Basic public health service；Tuberculosis；Prevention；Health management

R52

A

1672-5654（2016）09（c）-0062-04

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.27.062

罗剑武（1969.7-），男，湖南衡东人，本科，主管医师，主要从事传染病预防控制工作。

（2016-06-20）