PICC置管患者健康教育与导管相关性血栓的预防和护理管理

刘丽艳

吉林省人民医院肝胆胰外科，吉林长春130021

PICC置管患者健康教育与导管相关性血栓的预防和护理管理

刘丽艳

吉林省人民医院肝胆胰外科，吉林长春130021

开展PICC患者健康教育，使患者和家属真正了解PICC使用目的和意义，从心理接受置管并做好置管配合，掌握日常维护技能，减少相关性血栓等并发症具有重要意义。该文就置管患者置管前、置管过程、置管后不同时期健康教育要点以及如何开展CRT预防性护理及护理管理进行了详细介绍。

外周静脉置入中心静脉导管；健康教育；导管相关性血栓；预防性护理；护理管理

外周静脉植入的中心静脉导管（PICC）是由外周静脉穿刺插管，将导管尖端定位于中心静脉的一种较先进的静脉穿刺输液技术，常用于需长期静脉输液或输注刺激性、高渗性、黏稠性液体及长期肠外营养等患者的用药和治疗。导管留置时间最长可达1年以上，但置管后导管接头松动、静脉炎、导管堵塞、穿刺点渗血等极易造成并发症的发生。因此，应做好患者的健康教育，使患者和家属真正了解PICC使用目的和意义，从心理接受置管并做好置管配合，掌握日常维护技能，减少相关性血栓等并发症。PICC导管相关性血栓（Catheter-related thrombosis,CRT）好发于上肢深静脉包括锁骨下和腋静脉、肱静脉甚或累及头臂静脉、上腔静脉和颈内静脉。CRT导致肺血栓栓塞发生率占肺栓塞的36%～40%，死亡率高达25%[1]，因此应重视PICC导管相关性血栓的预防和护理。

1 置管患者的健康教育

1.1 置管前的健康教育

在PICC置管前，应由专业护士评估患者的年龄、文化程度、病情的轻重以及对PICC置管知识的了解程度、心理承受能力等，经过全面分析后，选择适合操作的患者。护士应客观地向患者及家属介绍PICC的优点、置管目的以及所能达到的效果、简单的操作过程、配合方法以及可能发生的并发症，并请置管成功患者现身说法，消除患者顾虑，使其以良好的心理状态积极配合治疗。在置管前护士应协助指导患者清洁置管侧肢体，危重患者由护士帮助完成上肢皮肤清洁。通过清洁肢体，可预先清除掉局部大量的细菌和汗渍[2]。

1.2 置管过程中的健康教育

多数患者在置管时都有紧张、恐惧等负性心理，在进入操作间时会产生不同程度的焦虑情绪。心情紧张、害怕疼痛和心理压力可刺激患者的迷走神经，焦虑可使患者出现痉挛和静脉收缩。针对患者的表现，操作者应合理运用沟通交流技巧，以语言交流来帮助患者树立信心，之后再行操作。在操作的每个环节中，操作者都应保持良好的语言交流，根据患者的思想变化，实时进行现场指导，使患者始终保持放松状态[3]。

1.3 成功置管后的健康教育

置管后的健康教育在整个治疗过程中最为关键。置管结束后要充分肯定患者的有效配合，给予鼓励，使患者树立治疗信心，指导患者置管侧手臂的握拳活动、弯曲活动等活动方法。对不识字的患者由护士完成指导。定期抽查患者能否复述术后教育内容，直至其完全了解和配合。

1.3.1 穿刺点出血的观察置管后24～48 h内，穿刺点局部可有少量的渗血，置管后注意观察穿刺点是否渗血。若出血量较多，应加压包扎止血，出血停止后换药。此时一定要告知并安抚患者此为常见的并发症，降低并消除其紧张情绪。2 h内要加压包扎，且保证患者在24 h内不进行频繁的肢体活动；局部渗血后应及时更换敷贴，避免血液的培养基作用致细菌孳生导致感染。

1.3.2 置管侧肢体运动的要点①仔细观察置管侧上肢肢体有无肿胀、疼痛、皮温增高及皮肤颜色变化，及时发现静脉血栓的症状，尤其要注意静脉血栓的隐匿症状，如患者主观感觉置管侧肢体、腋窝、肩臂部酸胀疼痛时，应给予高度重视。②嘱患者置管侧肢体适度活动，置管24 h后可日常活动，以促进血液循环。但避免置管侧肢体做提重、过度外展、上举、旋转运动，致导管随肢体运动增加对血管内壁的机械刺激。置管后3～4 d每天在穿刺点上方10 cm处进行湿热敷，3～4次/d，10～15 min/次。③在输液及睡眠时避免长时间压迫置管侧肢体，致血液流动缓慢。嘱患者在置管侧肢体出现酸胀、疼痛等不适感觉时应及时报告，以便及时处理[3]。

1.3.3 导管保护方法检查时，辅助检查如CT注射显影剂切勿从PICC管注入，导管不能用于高压注射，防止因高压静脉注射易导致PICC管破裂。

1.3.4 置管后维护置管24 h内换药1次，以后每周维护1次。保持局部干燥，若穿刺点敷料潮湿立即换药。应加强免疫功能低下患者的病情观察、护理和换药，避免感染的发生。

1.3.5 带管沐浴的方法患者在PICC置管后可以沐浴，但绝对禁止盆浴和泡浴。淋浴前要采取保鲜膜包裹穿刺点上下方至少10 cm，厚度不少于2～3层，缠绕2～3圈的方法，避免穿刺局部潮湿。淋浴后要及时检查贴膜，一旦有浸水情况，要及时更换。

2 CRT的预防性护理

2.1 评估血管管径和导管型号

PICC置管首选贵要静脉，次选肘正中静脉，其次是头静脉。导管大小直接影响到血流速度，当导管直径超过血管直径的50%时，会显著影响血流动力学，导致该区域血流瘀滞而形成血栓。静脉穿刺和导管置入可以直接剥离内皮细胞导致内皮损伤，加之不合适的导管置入后管尖与血管内皮直接接触，在患者呼吸和肢体运动时持续刺激血管内皮，可引起导管相关性血栓的形成。因此，在选择导管时应根据血管条件，选择能满足治疗需要的最小型号的导管，建议超声引导肘上穿刺置管，以减少血栓并发症的发生。

2.2 评估血栓高危因素

CRT多发生于恶性肿瘤患者，其发生率为0.3%～2.0%，癌症本身即为血栓形成的危险因素。而手术、外伤、静脉穿刺、高渗及强酸药物的输注、置管过程中送管过快、导管材质过硬以及置管侧肢体活动过度均可造成血管损伤；卧床、放置导管、肿瘤压迫、胸廓出口综合征、置管侧肢体活动过少、选择细小的血管置管或选择型号过大的导管均可引起血流瘀滞；肿瘤、妊娠、脱水、休克以及使用凝血药物可使血液处于高凝状态。因此，置管前除应检测D-二聚体及出凝血指标外，对有血栓高危因素以及有冠心病、高脂血症、静脉血栓栓塞史、中心型肺癌，尤其是伴有上腔静脉压迫综合征或纵膈占位者，应慎重置管。

2.3 保证PICC导管尖端处于最佳位置

上腔静脉和右心房连接处是PICC导管尖端的最佳位置。位置过浅可造成血管内膜损伤甚至血管壁腐蚀和穿孔的发生，还易发生导管移位。位置过深可引起心律失常和三尖瓣损伤。上肢深静脉血栓好发于锁骨下和腋静脉、肱静脉甚至累及头臂静脉、上腔静脉和颈内静脉。因此，置管后应立即行胸部X线和透视以确定导管尖端位置，位置不当及时调整，妥善固定体外导管，确保PICC导管尖端处于最佳位置。

2.4 正确维护PICC导管

置管后严密观察穿刺侧手臂有无红肿、疼痛等炎性改变，可在PICC穿刺点上方沿静脉走向处给康惠尔透明贴外用，并给局部热敷，预防机械性静脉炎的发生。嘱患者置管肢体可正常活动，并做握拳动作以促进血液循环，输液及睡眠时避免长时间压迫置管侧肢体。每周进行导管的冲洗换药，并测量臂围。正确冲封导管，采用脉冲式冲管，实行正压封管。在整个置管及维护过程中严格无菌操作，遵守操作规程，预防导管相关性血流感染诱发血栓。

3 CRT的护理管理

3.1 导管外血栓的护理管理

当置管侧手臂臂围在2 cm以上时应高度怀疑CRT，并立即行血管超声检查确诊，此时动态监测D-二聚体非常重要。因在血栓形成的早期，D-二聚体升高，呈阳性结果，而在血栓相对稳定时，D-二聚体可以转阴。在血栓急性期，无论是否拔管，都有血栓脱落的危险，更应加强检测。PICC置管后发生的血栓，若导管功能正常，D-二聚体正常，无症状的血栓患者，可暂不考虑拔管，在带管的同时进行抗凝治疗，直至拔管后1～3个月。若患者D-二聚体高于正常值，并且无抗凝禁忌证时应行抗凝治疗，在治疗期间应停用导管，但不能立即拔除，至少进行抗凝治疗2周后才能拔除导管，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞。若有抗凝禁忌证或血栓发生在锁骨下静脉时，一旦确诊CRT，则需立即拔除导管，待禁忌证纠正后再行抗凝治疗。当上肢深静脉血栓形成患者的血栓累及到腋静脉或更近端的静脉时，需要抗凝治疗至少3个月。

3.2 导管管腔内血栓的护理管理

胸腔压力的变化、肌肉收缩、输液压力的改变以及冲管技术不当或冲管不充分都可导致管腔内血栓的发生。当导管因血栓不完全堵塞时，表现为输液速度减慢，但是液体仍可进入。在速度减慢的初期，应及时用生理盐水脉冲方式冲管，若脉冲冲管无法缓解，可注入1 mL 5 000 U/mL尿激酶，保留30 min后回抽，并立即用20 mL以上生理盐水脉冲冲管。若导管完全堵塞，使用尿激酶保留30 min至24 h后以负压再通。在导管堵塞12 h内使用尿激酶再通效果明显。在通管过程中若感觉阻力太强，不可强行推注尿激酶，应考虑使用负压再通方式。如需要重复使用尿激酶时应视患者血小板情况而定。若血小板在20×109/L以上，4 h内如需重复灌注，需将尿激酶溶液再稀释3倍后使用，灌注总量不超过15 000 U。若血小板在20×109/L以下，4 h内仅需灌注1次。

护士要利用多种途径对PICC患者开展系统全面的健康教育。患者在利用便捷、安全性高的PICC治疗手段时，要积极配合护士工作，认真学习相关的知识，学会自我观察和日常维护，有效降低并发症的发生机会，降低自身痛苦。护士要采取耐心讲解和细心指导的方法，尽可能低发挥PICC的最大效用，提升临床护理质量，将这项新技术在临床中推广应用。

PICC技术的优势已得到广泛认可，但由其引起的并发症特别是不可忽视导管相关性血栓。置管前护士要运用护理程序评估患者的临床指标是否适合置管，重视置管后的维护和护理干预，及时发现和处理置管侧上肢静脉血栓形成，做到早预防、早发现、早处理，切实降低CRT的发生机会，减少非计划拔管，降低医疗风险，提高患者的生活质量。

[1]Evans RS,Linford LH,Sharp JH,et al.Computer Identification of Symptomatic Deep Venous Thrombosis Associated with Peripherally Inserted Central Catheters[C]//AMIA.Annual Symposium proceedings/AMIA Symposium.AMIA Symposium，2007:226-230.

[2]陈莹，马金秀，陶利英.健康教育路径在PICC置管患者中的应用[J].护理实践与研究，2013，10(14):130-131.

[3]周俊，陈萍.个性化健康教育在PICC置管患者中的应用[J].当代护士：专科版，2010(2):120-121.

Prevention and Nursing Management of Health Education and Catheter-related Thrombosis of Patients with PICC Catheterization

LIU Li-yan
Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery,Jilin Provincial People’s Hospital,Changchun,Jilin Province,130021 China

It is important to carry out PICC patient health education so that patients and their families can truly understand the purpose and significance of PICC use.It is important to accept the catheter from the psychological point of view,do well the catheter fitting,master the routine maintenance skills and reduce the related thrombosis and other complications.In this paper,the preoperative catheterization,catheterization process,catheterization at different stages of health education points and how to carry out CRT preventive care and nursing management were introduced in detail.

Peripherally inserted central catheter;Health education;Catheter-related thrombosis;Preventive nursing; Nursing management

R473.73

A

1672-5654（2016）12（b）-0040-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.35.040

2016-09-12）

刘丽艳（1971.8-），女，吉林长春人，本科，副主任护师，主要从事护理工作。