新农合支付方式改革的案例分析

李大奇 范玉改

中国中医科学院广安门医院 北京 100053

·医疗保障·

新农合支付方式改革的案例分析

李大奇 范玉改

中国中医科学院广安门医院 北京 100053

随着我国基本医保制度的全覆盖，医疗费用呈现快速增长趋势，对医疗费用的控制越来越重要，加强医保供方控制是国际医保管理的经验，也是我国基本医保体系改革的重要方向。各地在医保支付方式改革方面积极探索，积累了不少典型经验。本文结合实践经验，提出我国支付方式改革应当避开单纯后付制和预付制的缺陷，推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、按疾病诊断相关分组(DRGs)付费等多种付费方式相结合的复合型支付方式改革，并且与推进公立医院综合改革、建立分级诊疗制度相结合。

新农合；支付方式改革； 案例分析

1 引言

基本医保是深化医改的关键环节，连接着供需双方，与医疗服务体系、公共卫生体系、药品保障供应体系密切相关，也是增强人民群众医改获得感的重要标志。2009年3月我国实施新一轮深化医药卫生体制改革，几年来医疗保障体系不断完善，尤其在扩大覆盖面、提高补偿水平、加强保障能力等方面，取得了显著成效，全民医保体系基本建成。目前，基本医保覆盖人群稳定在95%以上，2016年城乡居民基本医保财政补助标准提高到每人每年420元，是2008年改革前的5倍多。

随着基本医保制度的全覆盖，医疗费用也呈现快速增长趋势，2009—2014年城镇职工和城镇(城乡)居民医疗保险参保人员医疗费用年均增长率分别达到了19.9%和41.6%[1]，因此，对医疗费用的控制显得越来越重要。然而，仅仅通过需方控制难以抑制医疗费用的过快增长，加强供方控制是国际医保管理的经验，也是我国基本医保体系改革的重要方向。

理论和国内外实践表明，基本医保支付方式改革是控制供方的关键环节。当前，我国实行较为广泛的是按项目付费的后付费制度，这种支付方式，虽然从一定程度上有利于调动医疗机构和医务人员的积极性，但也容易导致诱导需求、过度用药、过度检查等不规范行为，造成医疗费用的不合理增长，不利于医保实际保障水平的提高。[2]因此，新一轮深化医药卫生体制改革若要在控制医疗费用过快增长方面取得显著成效，大力推进医保支付方式改革势在必行。本文在梳理当前主要支付方式优缺点的基础上，总结国内支付方式试点经验，为加快支付方式改革提供参考。

2 资料与方法

一方面通过文献回顾，对国际上主要支付方式改革进行了梳理。另一方面采用典型抽样，选择了开展新农合支付方式改革的四个典型地区进行分析，分别是东部地区的江苏省东海县、中部地区的山西省清徐县和河南省息县、西部地区的云南省祥云县。通过对这四个地区的调研，收集新农合支付方式改革的相关资料及数据，包括新农合运行数据、住院医疗费用数据及补偿情况等数据，按照支付方式改革影响参合农民的住院率和个人自付费用，影响医疗机构的平均住院天数、次均住院费用和医疗服务质量，影响医保基金的风险等维度对典型地区医保支付方式改革的成效进行分析。

3 医保支付方式主要类型及特点

按照国际通行惯例，医疗保险费用支付方式可以分为后付制、预付制和复合式。其中，后付制包括按服务项目付费；预付制包括总额定额付费、按病种付费(单病种付费、疾病诊断相关组付费(DRGs))、按人头付费、按服务单元付费(按床日付费、按服务人次付费等)。对不同支付方式的特点已有大量的研究(表1)，本文不再赘述。值得注意的是，在我国医保支付方式改革试点中，医保支付方式既是平衡医保基金收支的风险管理工具，也代表参保人的利益对医疗服务行为的合规性进行监管，支付方式应综合考虑医疗服务管理和医保服务管理的目标，基于医疗服务体系现状、医保经办管理能力等因素进行不同的组合，从而发挥该政策工具的最大效应。

表1 不同医保支付方式特点[3-5]

① 这里需要强调指出的是，总额定额付费与总额控制是有区别的，总额控制不属于支付方式，而是避免出现医保基金风险的管理措施之一。

4 我国支付方式改革案例分析

4.1 改革措施

4.1.1 江苏省东海县[6]

自2012年起，江苏省东海县试点“乡村两级门诊总额预付制度，住院实行按疾病分组床日付费”的新农合混合支付方式改革，2013年在县乡两级医疗机构全面实施。具体做法为：门诊实行总额预付，根据乡镇参合人员基数，结合门诊就诊人次均值，考虑增长系数，确定各定点医疗机构和全县预计门诊就诊人次基数。以各类别医疗机构每诊次门诊基金支付标准，计算出各定点医疗机构门诊总额，村级医疗机构门诊总额由乡镇卫生院统一管理；住院实行按疾病分组床日付费，根据临床科室设置的实际情况，对科室内疾病的种类进行分组，病人出院后按实际发生费用和规定补偿比与医疗机构结算，新农合经办机构按照实际住院天数和付费标准与医疗机构进行结算。

4.1.2 河南省息县[7]

自2010年起，河南省息县推行综合新农合支付制度改革，实施临床路径下按病种、病情分类综合支付，根据临床路径实施协作医疗，对病人实行全程健康管理。一是筛选改革病种、制定本土化临床路径，基本涵盖常见病、多发病；二是合理分组、谈判支付费用，根据每个病种临床表现轻重分为A、B、C三组路径，控制不同路径患者比例，对表现单一的A组和出现较严重合并症的B组实行定额管理，对病情非常复杂并出现严重并发症的C组实行按项目付费。新农合管理办公室与医疗机构谈判确定病种费用，签订协议并向社会公开；三是实行县乡村一体化协作医疗，将健康管理、门诊诊疗、住院诊疗、康复治疗等根据服务和诊疗规范形成规范的诊疗路径，明确各级医疗机构功能定位和责任，为患者提供连续服务，建立县乡村纵向和横向协作机制。

4.1.3 山西省清徐县[8]

清徐县自2014年下半年起，结合分级诊疗工作推行新农合支付方式改革。住院方面，实施按病种付费，目前已对200多种病种开展分级诊疗，按照临床路径测算费用；门诊方面，乡、村两级基层医疗卫生机构实施门诊统筹协定处方管理，目前已开展40多种(类)协定处方管理。具体做法为：县级医院确定单病种补偿最高限额并按最高限额付费，乡镇卫生院按照最高限额的80%付费；对实施分级诊疗的病种取消起付线、提高补偿比例，患者相应比例支付，超额不补，超额部分由医疗机构承担；乡村两级定点医疗机构严格执行门诊统筹协定处方管理实施方案；开展慢性病门诊补偿和25种重大疾病限额定点补偿，严格执行对外转诊制度；提高定点医疗机构诊疗技术水平，建立县乡医联体。

4.1.4 云南省祥云县[9]

自2007年起，云南省祥云县开始探索实施新农合DRGs支付方式改革，并于2014年实现支付方式改革全覆盖，按照以收定支、收支平衡，总额控制、平均限价，超支自付、结余留用的原则，推进新农合精细化管理，撬动公立医院改革，减轻农民医药费用负担。具体做法为：以国际疾病ICD—10编码和ICD—9CM—3手术操作编码为基础，根据2011—2013年住院患者的病种构成，将住院患者病种分为434个病组(2015年调整为304个病组)，新农合办公室与医疗机构通过谈判确定DRGs实施方案，患者出院后按实际发生费用和规定补偿比与医院结算，医院按DRGs费用标准和规定补偿比与县新农合办公室结算。

4.2 改革成效

四个典型地区新农合支付方式改革的动因主要源于，传统按项目付费导致的过度医疗以及新农合覆盖所释放的医疗服务需求等助推了医疗费用的过快上涨，从而对医保基金的安全造成了威胁。经过改革后，取得了初步成效。

一是降低了参合农民自付比例、减轻了负担。以东海县医院妇产科剖宫产分娩费用为例，2015年县医院妇产科剖宫产分娩次均8 673元，2016年6月下降到6 332元，其中，新农合基金支出不变，患者自付费用减少了702.3元。祥云县实际补偿比逐年提升，参合群众住院费用负担有所减轻。

二是控制了费用的过快上涨趋势。其中，东海县医院2012—2015年次均住院费用增长速度变慢。2015年全县门诊次均费用51.7元，较改革前下降了3.2元，住院次均费用4 316元，在扣除物价和医药费用上涨因素后实现了零增长。息县人均住院天数由改革前的8.6天下降至6.4天，县级住院次均费用3 328元、乡镇住院次均费用1 395元，分别比全市同级别医院低420元、360元。清徐县从2015年县域内住院费用来看，次均费用从5 388.06元下降到4 715.67元，下降了672.39元，降幅达到14.39%。祥云县2015年住院人次比2014年减少1 500人次，次均费用上涨幅度减小。

三是新农合基金风险得到控制。其中，东海县支付方式改革之前，新农合基金结余率为负，改革之后结余率逐步呈明显上升趋势，2012—2015年，其新农合基金结余率分别为-8.0%、-10.9%、5.4%、9.0%；息县2015年县外新农合补偿金额较2014年减少838.33万元、下降17.62%，2016年上半年县外补偿金额同比再减少1014.66万元、下降52.55%；祥云县2015年比2014年节约新农合基金110万元。

四是县内住院率逐步提高，为分级诊疗提供了支撑。其中，息县外转住院病人从改革前的29%下降到2015年的14.24%，2016年1—5月为10.87%，县内住院率逐步提高，2014年为82.22%，2015年为85.76%，2016年1—5月为89.13%；清徐县2015年县外新农合补偿金额较2014年减少838.33万元、下降17.62%，2016年上半年县外补偿金额同比再减少1014.66万元、下降52.55%；祥云县住院外转率由2013年的26%下降至2016年4月的13.8%。

五是医疗服务行为得到初步规范。息县与改革前相比，定点医疗机构两周再住院率降低为零，病历合格率、无菌感染率、手术等待日、大型仪器检查阳性率等指标均有明显改善，县级医疗机构药占比由45%下降至36%，乡镇医疗机构药占比由48%下降至38%。

5 讨论与建议

典型地区不同支付方式的组合在控制医保基金风险、减缓次均住院费用上涨速度、降低患者医疗费用负担、提高县域内就诊率等方面取得了不同程度的成效。由此可见，合理运用支付方式组合是支付方式改革的关键，预付制的医保支付方式逐渐代替后付制，以DRGs为主的混合支付方式是未来医保支付方式发展的方向，且不同支付工具的组合基于当地的实际情况。在支付方式改革中，应坚持从实际出发、由简单到复杂，由易到难、难易结合，统筹区域内机构和病种逐步实现全覆盖，动态调整支付标准，兼顾多方利益，强化质量监管等原则。一是推进复合支付方式改革。我国支付方式改革应当避开单纯后付制和预付制的缺陷[10]，推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、按DRGs付费等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，推动形成合理的医保支付标准，引导医疗机构规范服务；二是科学设计支付方式。支付方式改革的关键在于科学设计，采取技术处理或者附加措施去除弊端，例如：分段确定床日付费标准，避免延长住院日；实施临床路径等措施，控制医疗质量；调整付费标准权重，提高重病人付费标准，避免医疗机构收治轻病人、推诿重病人。科学合理确定付费标准，建立医疗保险经办机构和定点医疗机构之间谈判协商和风险分担机制；三是兼顾各方利益，把握好医疗服务质量、费用控制与医务人员积极性三者之间关系。也协同实现医保、医疗、医药的“三医”联动，不断增强医改的系统性、整体性和协同性；四是借助医保支付方式改革引导合理就医需求。发挥支付方式对医疗资源和医保资源的导向作用，通过支付方式改革，引导参保人员进社区看病[11]，建立合理有序的就医秩序，建立分级医疗和双向转诊机制，按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的原则要求，畅通“小病在基层、大病到医院、康复回社区”的体制机制。

[1] 谢明明, 王美娇, 熊先军. 道德风险还是医疗需求释放?——医疗保险与医疗费用增长[J]. 保险研究, 2016(1): 102-112.

[2] 宋大平, 张立强, 任静, 等. 新农合供方支付方式改革现状分析[J]. 卫生经济研究, 2012(3): 14-18.

[3] 李伯阳, 张亮, 张研. 不同支付方式促进卫生服务整合的作用分析[J]. 中国卫生经济, 2016, 35(2): 32-34.

[4] 王禄生. 新型农村合作医疗支付方式改革操作指南[M]. 北京： 人民卫生出版社, 2015.

[5] 郑蕾. 对新型农村合作医疗按服务人次定额付费方式的SWOT分析[J]. 陕西农业科学, 2012(4): 217-219.

[6] 王宇鹏. 江苏东海县推进新农合支付方式改革 实现医患共赢[EB/OL]. [2016-07-13]. http: //health.people. com.cn/n1/2016/0713/c398004-28550870.html

[7] 河南省息县. 实施支付改革推进协作医疗 探索农村卫生服务新模式[C]. 新农合支付方式改革进展媒体沟通会材料汇编, 2016.

[8] 搜狐健康. 新农合支付方式改革进展之一：山西省清徐县“五升二降一平稳” [EB/OL]. [2016-06-29]. http: //health.sohu.com/20160629/n457006569.shtml

[9] 云南省祥云县. 以新农合DRGs支付方式改革为抓手 全面提升医改惠民水平[C]. 新农合支付方式改革进展媒体沟通会材料汇编, 2016.

[10] 唐文熙, 魏来, 张亮. 支付方式与卫生服务体系整合: 一个国内外实践与研究进展评述[J]. 中国卫生经济, 2016, 35(5): 32-34.

[11] 王虎峰, 沈慧. 医保支付创新保障分级诊疗[J]. 中国社会保障, 2015(11): 77-79.

(编辑 薛云)

Case study on the payment system reform of New Rural Cooperative Medical Scheme

LIDa-qi,FANYu-gai

Guang’anmenHospital,ChinaAcademyofChineseSciences,Beijing100053,China

With the full coverage of China's basic medical insurance, medical costs showed a rapid growth trend. It is becoming more and more important to control the cost of medical treatment. Strengthening the control of medical insurance providers is the experience of international health insurance management and an important direction of China's basic medical insurance system reform. Many areas explore the reform of basic medical insurance payment actively and accumulated a lot of typical experience. When exploring the reform of basic medical insurance payment, the practical experience proposes that we should avoid the shortcomings of the post-payment system and prospective payment system, and push a combination of a variety of payment methods such as the capitation, the Pay per bed day, the DRGs etc., and the promotion of comprehensive reform of public hospitals to establish a classification diagnosis and treatment.

New Rural Cooperative Medical Scheme; Payment system reform; Case study

李大奇，女(1977年—)，硕士，主治医师，主要研究方向为医疗保险管理。E-mail:daqilee@aliyun.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.12.014

2016-8-22

2016-11-15