血hCG>10 000U/L宫角妊娠患者药物保守治疗成功1例

张云鹤 李广太

煤炭总医院(北京，100028)

·个例分析·

血hCG>10 000U/L宫角妊娠患者药物保守治疗成功1例

张云鹤 李广太

煤炭总医院(北京，100028)

1 资料

患者，女, 26岁,因“停经44d,不规则阴道流血5d”于2015年12月18日入院。平素月经规律,月经周期5～6d/30d，经量中等，色暗红，偶伴痛经。未婚，有性生活史，孕4产0，异位妊娠1次，患侧输卵管已切除，人工流产2次，流产不全行清官术1次。末次月经2015年11月4日, 停经后无明显早孕反应，5d前无诱因出现阴道少量流血,无腹痛及肛门坠胀感。入院查体：T 36.7℃，R 19 次/min ，P 80次/min, Bp110/78mmHg(1mmHg=0.133kPa)，神志清楚，精神尚可。心肺未见明显异常，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。妇科检查：外阴已婚未产式；阴道畅；宫颈举痛及摇摆痛(-),子宫后位饱满,活动好，右侧宫角处压痛；双附件区未触及异常。实验室检查: 尿hCG(+)，血常规、出凝血时间及肝肾功能均正常,血hCG 10 238.2 U/L。B 超显示子宫后位，增大，宫腔内位于右侧宫角处可见胎囊，最大径线 3.1cm，其内未见明显胎芽及心管搏动，双侧附件区未见明显异常回声。入院诊断：宫内早孕或宫角妊娠。经与患者及家属充分沟通后,在完善相关检查及备血的情况下，行超声引导下人工流产术，吸出物送病理未见绒毛组织，B超检查仍可见右宫角处胎囊，提示宫角妊娠。考虑患者未婚，有保守治疗的强烈愿望,生命体征平稳，无明显腹腔内出血，故放宽保守治疗条件，并告知治疗一旦失败,立即手术。于12月19日予口服米非司酮50mg， 2次/d, 连服2d, 肌内注射甲氨蝶呤(MTX) 75mg。治疗后4d监测血hCG水平5042.1 U/L、7d 4268.0 U/L,复查B超提示右侧宫角处包块直径3.0cm，直肠子宫陷凹未见液性暗区。患者无腹痛及阴道流血症状，监测肝肾功能在正常范围内，于12月26日给予口服米非司酮75mg， 2次/d, 连服3d，MTX 75mg 肌内注射。12月30日复查血β-hCG 2249.2 U/L, B 超显示右侧宫角不均质略强回声，未见明显囊样回声。1月3日复查血hCG 1502.8 U/L，1月7日复查血hCG 104.9U/L，1月14日复查血hCG 23.9U/L，B超显示右侧宫角处可见1.7cm×2.6cm低回声团块,内可见0.4cm×0.4cm的光环,形态不规则,局部未见血流信号，提示胚囊已死亡,治疗成功，遂予出院。1月21日患者回院复查血hCG 3.74U/L。患者出院后随访3个月,连续3次血hCG(-),B超提示包块已被吸收。

2 讨论

文献报道宫角妊娠发病率在2%～4%[1]。由于宫角部肌层较厚、血运丰富，发生破裂时可引起大出血导致失血性休克，如抢救不及时易危及生命。宫角妊娠发生可能与子宫内膜损伤有关，本例有异位妊娠史、多次宫腔手术史，导致孕卵不能在子宫正常位置着床。

宫角妊娠保守治疗的条件[1]：①无明显腹腔内出血表现；②异位妊娠包块直径<3cm；③肝、肾功能正常,无血液系统疾患；④血β-hCG值<3000U/L。 MTX与米非司酮联合用药有协同作用, 可有效杀灭滋养细胞，不破坏输卵管组织,不影响输卵管组织的修复功能，可更快、更有效地发挥作用。

子宫角因其解剖学特性，明显增加了清宫手术操作难度,盲目操作可能发生子宫穿孔或漏吸,因此应尽量在腹腔镜或超声监测下行清宫术，但适合于包块较小、未破裂、要求保留生育功能的早期患者。如果没有刮出绒毛,即可认为清宫失败[2],再考虑行腹腔镜或开腹探查,宫角切开或切除,对无生育要求者建议行子宫切除术。

本例患者血hCG初始值>10 000U/L,有要求保守治疗的强烈意愿，结合患者孕周小、病情稳定、无明显腹腔内出血表现，故在严密观察下行保守治疗, 并获得成功。提示临床上对于生命体征平稳的患者, 即使血hCG>2000 U/L,仍可以尝试采用药物保守治疗，准确的超声诊断也使越来越多的宫角妊娠得以早期诊断、早期治疗，避免了手术创伤。保守治疗虽然可降低盆腔粘连发生率和继发性不孕的发生率，但需与患者及家属充分沟通病情，告知危险性，而且要严密观察患者生命体征、腹痛及阴道出血症状，动态监测血hCG、B超情况, 做好输血、手术准备，一旦保守治疗失败，立即手术。本文结论建立在个案治疗基础上，其适应证和安全性有待进一步探讨。

[1] 曹泽毅 ．中华妇产科学[M]．第3版．北京：人民卫生出版社， 2014:1312-1312.

[2] 张儒英,索静,苏日娜，等.宫角妊娠的诊疗要点与治疗[J].内蒙古医科大学学报,2015，4(37)：176-178 .

[责任编辑：张 璐]

2016-02-14

2016-04-04