子宫内膜异位症合并不孕症的中西医结合治疗

吴育宁 许金晶

1.首都医科大学附属北京中医医院(100010)；2.北京同仁堂中医医院

·专家笔谈·

子宫内膜异位症合并不孕症的中西医结合治疗

吴育宁1许金晶2

1.首都医科大学附属北京中医医院(100010)；2.北京同仁堂中医医院

子宫内膜异位症(EMs)是子宫内膜腺体和间质种植在子宫腔黏膜以外的其他部位而引起的病症。其临床特点为异位病灶的周期性出血及由此引起的局部粘连及炎症，其发病机制尚未完全明确。由于其侵袭、扩散、转移、复发的特点，以及病变广泛、形态多样、误诊率高、治疗棘手，成为世界妇科研究热点。有报道称单独因女性因素造成的不孕有40%归因于EMs[1]，而EMs妇女合并不孕者达50%[2]。EMs从多方面、多层次严重影响了女性的生育能力，又因不同病情、不同需求、不同期别的差异和复杂性，使得临床最佳处理方法仍有许多争议。笔者根据多年临床经验提出中西医结合治疗EMs合并不孕症策略，旨在抛砖引玉为临床治疗提供参考。

1 概述

有专家提出EMs伴不孕的诊治分三步：腹腔镜手术、药物、助孕[3]。有人提出轻度EMs术后期待自然妊娠半年，也有人认为体外受精(IVF)是各个阶段EMs伴不孕的首选治疗方法[4]。研究显示，在IVF中，I、II期EMs患者的受精率与对照组(非EMs者)相比，约下降7%，III、IV期EMs者着床率、临床妊娠率下降21%[5]。Barnhart 等[6]对22篇相关论文的meta分析发现，与输卵管性不孕相比，EMs的IVF/卵胞浆内单精子注射(ICSI)结局较差。EMs对IVF/ICSI成功率的影响尚不明确，除了严重输卵管和男性因素、高龄、卵巢储备下降外，IVF不应作为EMs的首选治疗手段。 “IVF是各个阶段EMs伴不孕的首选治疗方法”[4]的提法有待商榷。

由于EMs是进展性疾病，易于复发，病程越长，其盆腔粘连及内环境改变越大，越不易受孕，故期待疗法是不可取的。从西医角度讲，对轻症期待疗法或许是有道理的，因为西药作用强，如果过于积极，有可能给患者造成伤害，如为促使多排卵而早日妊娠给促性腺激素导致卵巢过度刺激综合征，由于雌激素刺激使原有的巧克力囊肿也增大。而中医通过调节阴阳、气血失衡的个体化治疗方案，可解决患者月经失调、排卵障碍、盆腔粘连等诸多问题。可以在控制EMs同时促进妊娠，这与激素治疗抑制卵巢功能是完全不同的，故中医是目前EMs最好的起始治疗方法。

2 中西医结合治疗

2.1 中西医结合治疗

2.1.1 两阶段分期治疗 第一阶段：中药辨证论治1～3月，以扶正驱邪，抑制EMs病情。此期间需要避孕，同时检查精液常规了解排卵情况。治疗中用药分非经期和经期两种。非经期按证型施治以治本，至月经前3天改换调经方加减，以治标为主，养血活血，理气止痛。第二阶段：促进妊娠，需按3个不同时期用药：①卵泡期和排卵期，月经刚干净至基础体温(BBT)升高2～3d。用药原则为在扶正祛邪、化瘀消癥的基础上，根据中医辨证积极促进排卵。注意避免使用有小毒的中药，配合超声监测排卵，以期发现问题对症处理。②黄体期，BBT升高2～3d至BBT下降，月经来潮。用药原则为益肾健脾，调固冲任以促进和维持黄体功能。应避免用过强活血药。③月经期，月经来潮后改用调经方加减，养血活血、调经止痛。中医治疗不仅对轻、中度EMs有效，对于重度者，只要输卵管通畅仍可自然妊娠。

2.1.2 适时结合西医治疗 如单纯中医治疗而排卵稀发，可加用氯米芬或来曲唑。内膜薄者在卵泡发育后加雌激素。未破裂卵泡黄素化综合征者，增加益气化瘀理气中药，或加用hCG肌注等。

2.2 合并巧克力囊肿的处理

B超发现巧克力囊肿，经三合诊、肿瘤标志物等检查拟诊EMs，传统疗法是首选腹腔镜手术。腹腔镜手术剥除巧克力囊肿的过程中不可避免地会损伤卵巢皮质，不但会减少滤泡储备的数量，还可能造成卵巢功能损伤[7]。Brosens[8]认为巧克力囊肿剥除会导致卵巢的正常组织丢失，从而引起卵巢储备功能下降，并可能导致绝经提前。越来越多的文献报道了巧克力囊肿腹腔镜剥除术后卵巢储备下降，正常卵巢组织随囊肿壁一起丢失[5]。欧洲人类生殖学会(ESHRE)关于EMs治疗的指南建议医生应该与不孕妇女商讨手术后卵巢功能下降及丧失的可能性[9]。尤其对于双侧巧克力囊肿、有卵巢手术史及卵巢储备功能差的患者行手术治疗更应慎重[10]。术后的高复发率也是其一大缺点，Henzl等[11]报告了中、重度EMs的5年复发率分别为25.0%、61.5%。笔者认为：虽然腹腔镜手术十分重要但不应是首选，只要没有巧克力囊肿破裂的急腹症，给患者一个中医保守治疗的机会。甚至对于6cm的巧克力囊肿患者(除外CA125>200U/ml, 有乳头，增长快者)也可直接中医治疗，即可减轻症状，又可促进妊娠。对于腹腔镜术后巧克力囊肿复发用中医治疗仍然有效，合并巧克力囊肿的妊娠者，中医治疗后，巧克力囊肿缩小，甚至消失。对于>7～8 cm的巧克力囊肿，可行阴道超声引导下巧克力囊肿抽吸术，术后继用中药预防复发。不宜轻易行二次腹腔镜下巧克力囊肿剥除术，以防卵巢储备下降或卵巢早衰。

2.3 治疗后2～4月仍未妊娠的对策

若经中医治疗，排卵良好2～4月仍未妊娠者，建议行腹腔镜检查。不但可以排除由于输卵管粘连或阻塞引起的不孕，同时还可电灼异位病灶、分离粘连、疏通输卵管、抽吸腹水等，以改善盆腔微环境。术后配合中药治疗妊娠率明显提高。对于卵巢储备下降者采用腹腔镜下巧克力囊肿抽吸术可以最大限度地保留生育机能[12]。如果没有严重的输卵管和男方因素，腹腔镜术后应直接进入第二阶段治疗，促进妊娠。术后1年内是妊娠的最佳时机，特别是加用中药辨证论治，扶正驱邪，进一步解决可能的不利因素，如：排卵障碍、输卵管粘连、着床障碍等，可使其更易受孕。

2.4 腹腔镜术后超过1年未妊娠的治疗

腹腔镜术后超过1年未妊娠中药治疗仍然有效。术后采用传统控制EMs的西药和期待疗法均不可取(EMs累及肾脏和严重子宫肌腺症者除外)。常规用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)、孕三烯酮等药物治疗，并不能提高自然妊娠率[13]。因为经GnRH-a治疗产生卵巢抑制的窗口期较短，停止用药后EMs可能复发，腹腔的各种炎症因子会再次影响卵泡发育。美国生殖医学会2012年有关GnRH-a联合手术治疗的阶段性结论：尚无证据表明联合治疗可以增加妊娠机会，且术后用药推迟了助孕治疗的时间[14]。而中医可以在控制EMs的同时，从排卵、着床、黄体及保胎等多方面发挥促进作用而无明显副作用。陈小平等[15]用中药序贯疗法治疗腹腔镜术后的轻度EMs患者，与仅监测排卵、指导同房的对照组相比，6个月的妊娠率(80.0%、28.0%)有统计学差异。说明中药治疗较期待疗法有显著优越性。

3 中西医结合治疗的临床效果

笔者依据上述中西医结合治疗策略，2009年1月～2014年7月治疗EMs伴不孕225例，年龄33.7±4.3岁。原发不孕56例，继发不孕169例，不孕年限最长者14年。EMs轻度31例，中重度[16]194例。合并巧克力囊肿102例，合并子宫腺肌症54例，就诊前腹腔镜或开腹诊断EMs73例，其中术后>1年者48例，术后巧克力囊肿复发者29例。曾行IVF-ET失败者40例。合并卵巢储备下降51例，有自然流产史22例。经中西医结合治疗后累积临床妊娠199例(88.4%)，流产24例(12.1%)，活产率77.8%，合并巧克力囊肿自然妊娠83例(81.4%)，IVF失败后自然妊娠17例(42.5%)。因腹痛重或重度EMs加中药灌肠治疗31例；阴式B超下巧克力囊肿抽吸术9例；行腹腔镜术19例；辅助IVF妊娠36例。平均中药治疗至妊娠时间为6.9±3.9(1.5～15)月。由此可见，即或是EMs合并不孕的疑难病例，采用中西医结合治疗疗效显著。

总之，中西医结合治疗EMs合并不孕有明显的优势，采用两阶段分期的治疗策略可以在治病同时达到助孕的目的。中药可以降低CA125水平[17]，改善免疫功能和盆腔内环境，调节内分泌紊乱状态，不仅能显著改善患者的临床症状和体征，提高受孕率，且不良反应少、复发率低[18]。鉴于EMs不孕的复杂性和个体差异，以及各种治疗的有效性与副作用之间的矛盾，需要决策者制定个体化治疗方案。

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[责任编辑：张 璐]

2016-07-04