公立医院综合改革药学学科发展的转型与应对

2016-02-05敏彭宇竹葛卫红李

中国医院 2016年7期

■ 朱敏彭宇竹葛卫红李俐

■ 朱敏①彭宇竹①葛卫红①李俐①

公立医院改革药品零差率药学学科发展学科转型

随着临床药学学科的发展进步和国内城市公立医院综合改革的稳步推进，公立医院药品零差率全面实施，大型综合性医院药学学科面临由利益中心转变为成本中心，学科前景不明、处境困难的巨大挑战。药学学科顺应时势，主动转型与应对刻不容缓。以建立医企合作一体化药品集中采供管护新模式为探索，以全程化药品管理信息平台为支撑，加快医院药学部角色定位与职能转变，加强人才培养，提升药学专业服务价值，促进药学学科内涵深化，增强学科专业实力，有利于实现药学学科的成功转型。

【Key words】integrated healthcare reform of public hospitals， zero mark-up of medicines， development of pharmacy disciplines， discipline transformation

【Abstract】Alongside the development of pharmacy， the steady progress of urban public hospitals integrated reform， and the policy of zero mark-up of medicines in China， pharmacy departments of large comprehensive hospitals are encountered with many huge challenges， such as being transformed into cost center from profit department， uncertainty of subject prospect， etc. Facing those challenges， pharmacy departments have to be in tune with the times and transform immediately. Depending on the full-process information platform of medicine management，explore a new model of medicine purchasing， management and distribution on the basis of close hospital--enterprise cooperation， accelerate the role orientation and function transformation of pharmacy， and strengthen personnel training. By taking those tactics， the service value of pharmacy will be enhanced， the connotation of pharmacy discipline be promoted， and the strength of pharmacy be strengthened. These would be conducive to the successful transformation of pharmacy.

Author's address：Nanjing Drum Tower Hospital， No.321， Zhongshan Road， Nanjing 210008， Jiangsu Province， PRC

医院药学是现代医院三大业务系统之一，是医疗工作的重要组成部分。经多年的重医轻药，医院药学发展速度远慢于临床医学，整体水平（尤其是临床药学服务水平）较低，体系不全，人才缺乏。不仅在安全、有效、经济用药的专业性保障上存在差距，更在临床药学专业覆盖、个体化与精准用药、药学研究等方面与国际水平和患者需求相距甚远。随着城市公立医院综合改革的推进，三级医院药品零差率的实施，“以药养医”格局不复存在。去除了药品加成对医院运行和药学发展的支撑，对医院药学学科重要性的再认识以及学科何去何从成为无法回避的重大现实问题。药学学科如何面对挑战，如何主动转型应对，如何争取应有地位，如何保障学科可持续发展等问题值得深入研究。本文从医改背景下公立医院面临的困境出发，从转变理念、药学科发展模式创新、配套政策、合作拓展、人才培养等角度，对医院药学科发展与转型提出策略和建议。

1 公立医院综合改革的背景

医保、医药、医疗“三医联动”让看病不再难不再贵［1］正成为政府制定医改政策的重要考量。2009年中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》［2］和国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》［3］两个文件颁布，促使加快医疗保险体制、医疗卫生体制、药品生产流通体制联动改革，打破系统部门界限，协同配套推进的“三医联动”综合性改革，为提高我国医疗卫生服务效率和国民健康水平发挥作用［4］。而自2009年8月原国家卫生部等八部委《关于建立国家基本药物制度的实施意见》［5］及《国家基本药物目录管理办法（暂行）》［6］等配套文件出台后，国家基本药物制度全面实施。截至2014年底，全国基层社区和县级公立医院全部实行了药品零差率销售。

1.1 江苏省公立医院综合改革试点启动

2015年，以落实药品零差率销售、医保复合式支付方式改革、实施分级诊疗等重点医改任务为抓手的公立医院综合改革在试点城市启动。当年9月，江苏省卫生计生委等七部门颁布了《关于公立医院管理体制改革试点的指导意见》［7］，南京市根据公立医院改革的新要求和南京市的实际情况，制定了《关于进一步加强公立医院管理的指导意见》［8］。2015年10月31日零点，南京市57所公立医院医保诊疗运行系统同步切换，标志着南京市“三医联动”的公立医院综合改革正式实施。

1.2 综合改革考验公立医院

城市公立医院综合改革的实施给三级医院带来了医药卫生体制改革以来最严峻的挑战与考验。首当其冲的当属药品零差率销售。长期以来，药品加成一直作为三级医院运行的重要资金支撑。完全取消加成后，尽管通过政策调整医疗服务价格和政府财政投入的方式有所补偿，但补偿缺口仍存。医院药学部由多年的利益中心向成本中心的转变，药学学科自身内涵的薄弱，学科发展方向、前景的迷惘，不仅影响药学学科现实地位，更会影响药学人员的从业选择和职业成长，由此可能带来的队伍不稳、人才流失、学科萎缩等不良后果将直接威胁公立医院，尤其是三级公立医院的生存发展。学习研究相关医改政策，充分了解分析公立医院综合改革对医院和医院药学学科发展的影响，未雨绸缪，精心规划，化挑战为机遇，变被动为主动尤为迫切。

2 医院药学学科发展的挑战与应对

2.1 三大挑战影响学科发展

药品零差率的实施，使医院药学学科直面三大挑战。一是学科地位下降。取消药品加成，药学部原本利益中心的地位顿失，药学部运行成本的控制、药学人员收入待遇的保障、药学学科建设发展的关注支持成为摆在医院和药学学科面前的现实问题。二是学科发展影响。一方面，以往的药学服务长期以来更多聚焦在临床保供和药物经济学方面，体现临床用药专业指导的内容较少；另一方面药学学科专业细分不足、专业队伍量少质平、学科整体不够丰满等问题普遍存在。而药品零差率销售可能导致的医院对药学学科发展支持与关注度的下降，将使原本整体实力不强的药学学科雪上加霜。三是政策空间受限。如此次以结构调整为导向的医疗物价补偿政策对三级综合医院来说，平均补偿水平仅在60%～65%，且政府补偿比例承诺并不明确。同时，作为专业学科，国际上通行的临床药师专业服务收费的做法［9］目前国内空缺，且政策长期缺失。随着药学学科的功能转型拓展，临床药师的需求将快速增加，现行临床药师制度和临床药师培训中诸多限制政策尚需调整。

与公立医院综合改革伴生的药学学科地位下降、学科发展影响、政策空间受限等问题，一方面可能导致药学学科越来越不受重视，人员待遇下降，人才流失，进而学科发展艰难，学科边缘化，甚至可能导致学科萎缩。另一方面，如果医院抢抓机遇，加快调整转型，深化药学内涵，强化专业发展，充分发挥药师的专业技术作用，适应和服务“医改”需要，保障患者用药安全，提升药物治疗水平，提高医疗质量，防范用药风险，促进药物的合理应用，将为药学学科发展带来转机。

2.2 转型应对需要创新回归

2.2.1 转变理念，提升专业服务。转型应对需建立共识，形成路径：转变理念、制定对策、深化内涵。首先转变3个理念：（1）学科理念。长期以来，医院药学部或药剂科专业学科属性一直被忽视，而代之以药品供应保障使用的利益获得，药学服务的专业内涵被大大弱化。取消药品加成正是促进药学学科专业化回归，重建药学学科理念，深化学科内涵的重要契机。（2）服务理念。药学部的服务理念应从以药品采供管和获取药品加成利益为主的用药服务转向为患者、为临床提供专科专业系统权威的用药指导，为基层社区提供延伸配套的专业临床药学服务。一是为满足患者用药知情权及用药选择权，确保患者正确、合理用药的门诊药学服务；二是配合临床治疗，为医生提供有价值的科学用药指导和患者在院用药期间的药学相关参数，确保安全、科学合理用药［10］；三是承担指导下级医院和基层社区用药、教育社会民众基本用药常识等职能。（3）资源效益优化理念。主动探索搭建医药、医企、医校和院际间等各类各层级合作共享和信息化支撑平台，拓展专业，开展临床药学交流、药学教育、人才培养、研究开发，以大数据智能化挖掘应用实现资源效益的优化。

2.2.2 深化内涵，创新发展模式。认真研究城市公立医院综合改革政策，创新学科发展模式，科学管控成本，体现药学服务专业价值，突出其为患者提供全方位药学服务的内涵。（1）以模块一体化管理创新学科管理模式。按照药品采购、供应、保管、使用、监控、分析、研究开发等功能流程和药品供应、调剂制剂、质量监控、临床药学、临床药理、药物信息等药学亚专业模块，进行功能模块化切分。将其中药品采供应保功能模块集中一体化服务外包，消化物流供应链成本，共享相关资源利益，利用数字化信息平台，实现管理一体化。（2）以专业化细分深化临床药学服务。细分临床专科、亚专科、单病种临床用药，开展系统权威指导；以血药浓度监测和药物基因多态性检测体现临床药学服务的专业化水平和精准化程度；适时拓宽临床药学服务专业范围。（3）以规范化工作保证学科内涵质量。明晰学科、亚专科、各专业组职能，纲目有序地开展工作；强化工作有据理念，学习掌握药事法律法规政策，根据相关规范指南，建立科学合理的工作流程，制定工作手册，保障药学工作规范、合理、有序开展。（4）以系统化研究深化学科内涵。关注城市公立医院综合改革难点问题和学科建设重点内容，开展系统化科学研究。如药品集中物流供应模式研究、临床药学服务系统性研究、合理用药基础性分析研究、药物研发研究等。

3 学科转型期待配套协同

药品零差率实施后，推动实现医院药学学科的转型发展成为重大现实问题。但仅以一科一院之力推动药学学科转型发展绝非易事，政府及相关部门、行业和医院的协同配合与政策配套至关重要，医院药学学科的起点水平和相应基础条件也必须具备。

3.1 配套相关政策，体现政府主导

此次公立医院综合改革的重头戏就是取消药品加成。药品加成的取消尽管可以降低药品售出价格，但其中患者自付占比很低，患者很难感受得到药价的确切降低；相反，取消药品加成对医院来说意味着一笔巨大收入的损失。如果政府补偿政策调整不到位，公立医院收入缺口势必长期存在，并可能不断扩大，从而影响医院的正常运行发展和内涵建设。因此，建议政府补偿调整应以不低于公立医院药品零差率前医院收入水平为标准，制定出台相应政策，尤其是出台体现药学人员服务价值，回归发展临床药学学科的药事服务费项目物价政策，像美国、澳大利亚、加拿大等绝大多数西方国家一样收取处方调配费（也称药事服务费）［11］，稳定药学专业人才队伍，提升临床药师工作积极性。更大程度地配套政策，真正落实公立医院自主运行管理自主权，鼓励公立医院积极探索控制成本、获取更大效益的创新合作模式，建立以公益性为导向的考核评价机制，完善监督机制，保障公立医院综合改革的真正落实。

从政策安排上加快实施临床药师制度。由于我国长期处于二位一体（医生和护士）的医疗服务体系，临床药师作为医院合理用药的守门人，却一直处于边缘地位。目前我国尚未建立起规范的临床药师制度，政策层面的临床药师工作定位尚不明确，培训基地较少且水平参差不齐，认证和招生人数均存在诸多限制，培训内容偏重于药学专业知识，以患者为本、临床为先的实际工作为导向的教学模式未能建立，很多医院的临床药师工作仍处于起步阶段。为推动临床药师工作的大力发展，有关行政部门应尽快完善临床药师职业准入制度，制定临床药师职业准入标准；完善临床药师职业资格考试机制；加快出台临床药师培训国家标准、指南等［12］，推动临床药师培养制度化、规范化、标准化、专业化。

3.2 探索多方合作，加强行业支持

三级公立医院药学学科有着多年的积累，在专业人才、临床药学、数据库资源方面独具优势。而高校、科研院所科研教育人才的高端平台优势和企业资金、市场、成果转化能力强等优势，是医院探索多方合作，不断推进药学理论研究，加强科研实力，开展系统性研究，促进药学成果转化的重要路径。一是可以加强与国内外大学的合作，利用高校的科研平台，提升科研能力水平。二是促进多学科协作，拓展研究方向，如加强群体药代动力学研究、药物基因组学研究、中药机制及新剂型新给药用途研究、药物联合应用研究等方面的研究。三是开展院企合作研发，加强新药临床应用研究，切实推动药学科发展，提升医院综合实力。

3.3 加强人才培养，提升药学学科内涵

人才是学科发展的源动力，药学人才培养应作为学科发展的首要任务。强化临床药剂人员的培养，搭建成长平台，采取与高校联合培养、有计划进修培训、跨学科培养等多种方式进行。针对不同药学科人员，开展分层培训，提高药学人员素质，实施国家、省级的临床药师基地培训、常见病种药物治疗培训、临床基础知识培训等。以政策保障促进临床药师的成长发展，鼓励有条件的临床专科配备一名临床药师，对临床药师外出学习培训给予一定的经济激励等。

深化药学学科内涵，体现药学专业人员服务水平。拓展临床药学服务范围，开设不同病种药学门诊，提供病区专科亚专科临床用药指导服务，开展临床用药监测、处方医嘱点评、个体化用药研究、药物不良反应监测、抗菌药物管理、系统评价合理用药等临床药学服务。加快医院药学部角色定位与职能转变，以提升药学专业服务价值为重点，展示药师在以患者为中心的多学科治疗团队中的专业能力和素质，确立药学专业学科的权威地位，畅通医院药学学科专业化发展之路。

［1］人民日报.代表委员：“三医联动”让看病不再难不再贵［EB/OL］.（2007-03-09）［2015-11-16］.http：//news.xinhuanet.com/ misc/2007-03/09/content_5820652.htm.

［2］中共中央国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见（中发［2009］6号）［Z］.2009.

［3］国务院.医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）（国发［2009］12号）［Z］.2009.

［4］丁少群，王信.统筹推进“三医联动”综合改革［J］.中国保险，2015（9）：20-23.

［5］原卫生部，国家发展和改革委员会，工业和信息化部，等.关于建立国家基本药物制度的实施意见（卫药政发［2009］78号）［Z］.2009.

［6］原卫生部，国家发展和改革委员会，工业和信息化部，等.国家基本药物目录管理办法（暂行）（卫药政发［2009］79号）［Z］.2009.

［7］江苏省机构编制委员会办公室，江苏省委组织部，江苏省发改委，等.关于公立医院管理体制改革试点的指导意见（苏编办发［2015］7号）［Z］.2015.

［8］南京市卫生局，南京市发展和改革委员会，南京市机构编制委员会办公室，等.关于进一步加强公立医院管理的指导意见（宁卫［2015］36号）［Z］.2015.

［9］王雅静.台湾药事服务费收费情况［J］.药品评价，2010，7（6）：8-11.

［10］陶秋贤.新医改环境下医院药学服务工作的探讨［J］.现代医药卫生，2011，27（4）：617-618.

［11］吴永佩，颜青.国外医院药学的地位与药事的价值［J］.中国医院，2013，17（10）：55-56.

［12］杨玉林.我国医院临床药师制度的探讨［J］.中国医药指南，2014，12（3）：247-248.