MSCT对心肌梗死的诊断价值研究

1.武汉亚洲心脏病医院心血管内科(湖北 武汉 430022)

2.华中科技大学同济医学院附属同济医院放射科(湖北 武汉 430030)

杨红丽1 陈维维2 刘华云1 严亚林1 彭 丁1 刘会霖1

MSCT对心肌梗死的诊断价值研究

1.武汉亚洲心脏病医院心血管内科(湖北 武汉 430022)

2.华中科技大学同济医学院附属同济医院放射科(湖北 武汉 430030)

杨红丽1陈维维2刘华云1严亚林1彭 丁1刘会霖1

目的探讨多层螺旋CT(MSCT)在心肌梗死(MI)诊断中的临床应用价值。方法选取本院心血管内科收治的90例MI患者，患者入院后24h内接受MSCT检查，以冠脉造影检查(CAG)作为金标准，探讨MSCT在诊断MI中的临床价值。结果90例患者270只冠脉分支(90×3)，MSCT共诊断70支LAD狭窄病变、53支LCX狭窄病变、34支RCA狭窄病变，MSCT诊断冠脉分支病变与CAG诊断结果的符合率分别为LAD(92.11%)、LCX(86.89%)、RCA （89.47%）；MSCT诊断冠脉病变的灵敏度：89.71%、特异度：90.53%、漏诊率：10.29%、误诊率：9.47%、阳性预测值：94.58%、阴性预测值：82.69%，MSCT诊断结果与CAG结果的一致性Kappa=0.785；MSCT诊断共检出斑块125枚，其中软斑块44枚(35.20%)、混合斑块29枚(23.20%)、钙化斑块52枚(41.60%)。结论MSCT对MI患者的冠脉病变具有较高的诊断价值，与CAG诊断结果的一致性较高，同时具有无创、价廉的优势。

多层螺旋CT；心肌梗死；诊断

据统计，每年约150～200万人突发心肌梗死(myocardial infarction，MI)[1]，其发病突然、恶化速度快，患者死亡率极高，已经成为主要的心脏急症之一。研究表明，单纯评价心脏冠脉病变难以制订有效的MI治疗方案[2]，需同时掌握梗死区范围、心肌缺血灌注程度及整体心脏功能和阶段活动情况，因此利用有效影像检测方式对MI治疗具有重要的价值，临床中，冠状动脉造影(coronary angiography,CAG)是诊断MI及其它心脏疾病的“金标准”[3]，但其治疗费用昂贵、操作复杂且对机体产生损伤，因此应用范围有限。多层螺旋CT(multislice CT，MSCT)具有无创、扫描范围广及快速检测的特点[4]，可建立清晰的三维影像，便于准确掌握单冠状动脉病变情况，但利用MSCT对MI患者整体心脏数据进行全面的分析研究，很多医院仍处于起步阶段。本文选取本院心血管内科收治的90例MI患者作为研究对象，旨在探讨MSCT在MI临床诊断价值，现将研究结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取本院心血管内科收治的90例MI患者作为研究对象。90例MI患者，年龄46～79岁，平均年龄(66.9±9.5)岁，其中男56例、女34例，心肌梗死发病时间24h～1周，平均时间(78.6±32.0) h，基础疾病：高血压57例、高血脂症37例、糖尿病46例。

1.2 纳入排除标准

1.2.1 纳入标准：(1)MI患者的诊断标准依据1999年美国心脏病协会/美国心脏病学会(ACC/AHA)中的诊断标准[5]；(2)患者表现为典型的心绞痛症状持续30min以上，舌下含服硝酸甘油不能缓解；(3)本研究获得患者及其家属的知情同意并签订协议书。

1.2.2 排除标准：(1)瓣膜性心脏病、扩张性性疾病、肥厚型性疾病等；(2)合并血管栓塞性疾病、脑卒中、严重的肝肾功能不全、急慢性感染性疾病的患者[6]；(3)近期应用糖皮质激素类药物、免疫抑制剂等药物的患者。

1.3 MSCT检查方法检测仪器选择西门子SOMATOM Definition AS 64排128层4D螺旋CT，管电压为120kv，管电流为200mA，准直器宽度为64×0.6mm，扫描速度为0.40s/r；扫描螺距为1，扫描层厚及重组层厚均为750μm。扫描前肘静脉注入碘比乐120ml，注射速度为3.0ml/s，扫描范围为患者气管隆突水平延展至心脏膈面下侧2cm。再将图像数据传输至CT配套的图像工作站进行图像重建，全部影像学分析均由两名心血管影像学专科医生进行操作。CAG参照选择常规造影方式进行。

1.4 评价方法在采集标准数据后，采用回顾性心电门控，进行多平面重组(MPR)、曲面重组(CPR)、最大密度投影(MIP)等后处理。冠状动脉狭窄程度[7]：狭窄部位与邻近管腔的比值作为狭窄标准，其中无狭窄为管腔完全畅通；比值＜50%为轻度狭窄；比值50%～75%为中度狭窄；比值＞75%为重度狭窄。

MSCT值对冠脉中斑块的区分标准：根据CT值范围(14±26) HU、(91±21)HU、(419±194)HU分别对应为软斑块、混合斑块及钙化斑块。

1.5 统计学方法数据分析采用SAS9.0软件包处理，对于正态分布的计量指标采用(±s)表示，百分率及构成比指标组间比较采用卡方检验；灵敏度=筛检试验阳性人数/确诊阳性人数×100%，特异度=筛检试验阴性人数/确诊阴性人数×100%，误诊率=1-特异度，漏诊率=1-灵敏度，阳性预测值=确诊阳性人数/筛检试验阳性人数×100%，阴性预测值=确诊阴性人数/筛检试验阴性人数×100%。一致性分析采用Kappa检验，0.0～0.20极低的一致性、0.21～0.40一般的一致性、0.41～0.60中等的一致性、0.61～0.80高度的一致性和0.81～1几乎完全一致。P值＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 MSCT诊断冠脉病变支数与CAG诊断结果的符合率90例患者270只冠脉分支(90×3)，MSCT共诊断70支LAD狭窄病变、53支LCX狭窄病变、34支RCA狭窄病变，MSCT诊断冠脉分支病变与CAG诊断结果的符合率分别为LAD(92.11%)、LCA(86.89%)、RCA(89.47%)。数据统计见表1。

表1 MSCT诊断冠脉病变支数与CAG诊断结果的符合率

2.2 MSCT诊断冠脉病变的诊断学评价MSCT诊断冠脉病变的灵敏度：89.71%、特异度：90.53%、漏诊率：10.29%、误诊率：9.47%、阳性预测值：94.58%、阴性预测值：82.69%，MSCT诊断结果与CAG结果的一致性Kappa=0.785，见表2。

表2 MSCT诊断冠脉病变的诊断学评价

2.3 MSCT诊断冠脉粥样硬化斑块的情况MSCT诊断共检出斑块125枚，其中软斑块44枚(35.20%)、混合斑块29 枚(23.20%)、钙化斑块52枚(41.60%)，见表3。

表3 MSCT诊断冠脉粥样硬化斑块的情况

2.4 典型图片，见图1-4。

3 讨 论

临床中，常规CT早已被用于诊断MI，但其扫描速度慢、图像清晰度较低，造成心脏快速搏动时形成图像伪影，易导致漏诊或误诊[8]。此外，常规CT检查左心室下壁MI时，对梗死病灶和冠状动脉异常的检出率较低，且功能单一，无法全面分析整个心功能，应用范围有限。随着CT技术的发展，MSCT被逐渐应用MI诊断中，但既往研究均将其侧重于实验性MI诊断研究或单纯冠状动脉病变检测，同时尚未有统一MI的MSCT诊断标准。因此，笔者选择MSCT对90例MI患者进行集中诊断，从而获取更全面的临床资料。

图1 MIP显示右冠近中段管腔狭窄。图2 右冠近中段纤维斑块。图3 左前降支中段纤维斑块。图4左旋降支中段纤维斑块。

笔者临床经验和他人研究均显示，MI的直接CT征象表现为梗死心肌区低密度值，成像灰度明显不同于非梗死区间[9]，这是因为MI病发后形成心肌缺血区，造成梗死区内血管床轻度强化或甚至不强化，诱发心肌灌注缺损而导致CT扫描该区时呈现低密度值图像。但笔者认为CT扫描心肌表现为低密度时，存在几种情况可能造成误诊或漏诊[10-11]：①陈旧性心肌损伤的坏死组织因为纤维或脂肪化，造成CT值密度更低；②由于重度非梗死性心脏局部缺血及其它心脏疾病造成的灌注不均匀，也可造成CT值表现为低密度；③部分MI患者梗死灶表现为心内膜下梗死或灶性梗死，造成其经CT值没有呈现低密度结果；④小梗死灶面积较小、点状分散，加之心脏容积效应的影像，造成梗死心肌和正常心肌间CT值差异不明显。有研究者建议对合并延迟强化特征的MI患者采取CT延迟扫描，但笔者认为该方式可致患者接受高辐射量及长时间检查，可能对机体造成损伤，因此本研究中没有采取，由此可见，常规CT扫描检查MI存在较多不足。

笔者在本实验中选取MSCT对MI患者诊断，该方式不仅能通过CT密度差异对心肌梗死区和非梗死区进行块状区别，还可清晰其分界线[12]。这是因为MSCT能够同时显示心梗区域及诱发心梗的病变血管，且对心肌内低CT密度区微差异的敏感性及特异性均较高。文献显示，MSCT结合造影剂清晰显示冠状动脉狭窄或闭塞程度，结合二维和三维图像分析对心肌梗死大小及范围进行多角度显示，有效克服常规CT单纯依靠低密度判断心肌梗死的不足。在本实验中，笔者通过对可直接造成心肌梗死的冠状动脉狭窄进行评估，分别取左前降支(LAD)、回旋支(LCX)及右冠状动脉(RCA)做为检测标的动脉，这是因为其均为冠脉系统主要旁支动脉，而它们狭窄程度＞50%则为判断冠状动脉病理价值狭窄的“金标准”[13]，实验结果显示冠脉分支病变与CAG诊断结果的符合率分别为LAD(92.11%)、LCX(86.89%)、RCA(89.47%)，由此可见MSCT对MI患者冠脉分支病变的诊断准确率较高，反映出CT低密度值为心肌灌注缺陷所致，表明MSCT可有效检出心肌梗死病灶，为早期预防MI发展提供指导。

在评估MI患者心肌钙化方面，笔者发现MSCT可对陈旧性心肌梗死诱发的营养不良心钙化斑的检出率也较高，共检出软斑块率35.20%、混合斑块率23.20%和钙化斑块率41.60%。由于富含脂质的软斑块为诱发冠状动脉破裂高危因素，属于不稳定斑块，而包含脂质和纤维帽的混合斑块破裂率较低，同时大面积钙化冠状动脉会重构动脉和建立侧支循环，避免冠状动脉严重狭窄，诱发心肌梗死概率较低。本研究得出MI患者斑块以钙化和混合斑块等稳定性斑块为主，与他人研究中得到MI患者以软斑块为主的结果不一致[14-15]。笔者推断这可能因为本实验患者均接受本院系统性心脏疾病治疗相关，同时患者数量不足也可能影响统计结果。

在本实验中，笔者对 MSCT诊断冠脉病变的诊断结果进行分析，发现其灵敏度、特异度较高，而漏诊率、误诊率较低，且MSCT诊断结果与CAG结果的一致性相近度较高，证明MSCT具有代替CAG的应用前景。经过研究，笔者总结MSCT用于MI的诊断价值包括：①单次增强扫描就可对冠状动脉狭窄度和心肌灌注进行评价；②较准确区分非梗死区和梗死区低密度值的差异，获得较高诊断准确率，降低漏诊和误诊率；③检查方式简单、快速和无创，费用较低，且准确率较高。本实验尚存在不足，未对MSCT对MI患者心肌存活力评估价值进行研究，同时对研究中患者选取数量较少也影响数据统计学意义。

综上所述，MSCT对MI患者的冠脉病变具有较高的诊断价值，与CAG诊断结果的一致性较高，同时具有无创、价廉的优势，具有光明的应用前景。

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(本文编辑:言伟强)

Study on the Value of MSCT in the Diagnosis of Myocardial Infarction

YANG Hong-li, CHEN Wei-wei, LIU Hua-yun,et al., Wuhan Asian Heart Hospital, Cardiovascular Internal Medicine, Wuhan 430022, Hubei Province, China

ObjectiveTo investigate the clinical application value of multi-slice spiral CT (MSCT) in the diagnosis of acute myocardial infarction (MI).MethodsSelect the hospital treated 90 cases of cardiovascular medicine MI patients after receiving admission within 24h MSCT checks to coronary angiography (CAG) as the gold standard, to explore the clinical value of MSCT in the diagnosis of MI.Results90 cases of 270 patients with coronary artery branches (90×3), MSCT were diagnosed 70 LAD stenosis, 53 LCX stenosis, 34 RCA stenosis, MSCT diagnosis of coronary artery disease and CAG branch diagnostic accordance rates were LAD (92.11%), LCA (86.89%), RCA (89.47%). MSCT diagnosis of coronary artery disease sensitivity: 89.71%, specificity: 90.53%, misdiagnosis rate: 10.29% misdiagnosis rate: 9.47%, positive predictive value: 94.58%, negative predictive value: 82.69%, MSCT diagnosis and CAG consistent results Kappa=0.785. MSCT diagnosis plaques were detected in 125, where soft plaque 44 (35.20%), mixed plaque 29 (23.20%), calcified plaque 52 (41.60%).ConclusionMSCT MI patients having high diagnostic value of coronary artery disease, and diagnostic results CAG high consistency, both non-invasive, inexpensive advantage.

Multi Slice Spiral CT; Myocardial Infarction; Diagnosis

R542.2+2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.06.011

杨红丽

2016-05-08