我国当前双向转诊实施难点及其改进措施

■ 季慧敏田 侃喻小勇

我国当前双向转诊实施难点及其改进措施

■ 季慧敏①田 侃①喻小勇①

双向转诊 分级诊疗 基层首诊

落实双向转诊制度以来，收到一些效果，但也仍存在一定问题。首先对双向转诊实施过程中存在的“自愿”和 “强制首诊”、专科思维和全科医学、拉大医疗保险报销差距和实际价格差额的可承受性、医生强制调动和医务人员积极性之间矛盾进行分析，再从综合医院角度、社区医院角度和相关其他配套措施角度探讨原因，从设施宣传、人才教育、转诊体系等三方面提出相应建议和实施对策，为双向转诊进一步施行出谋划策。

Author’s address：Nanjing University of Chinese Medicine, No.138, Xianlin Road, Qixia District, Nanjing, 210023, Jiangsu Province, PRC

综合医院占有约80%的卫生资源，而大部分社区卫生机构存在医疗设备落后、基本药物短缺、医务人员水平有限等问题，使得群众更倾向于到综合医院就诊，产生“看病难”问题[1]。2009年医改方案中提出实行“双向转诊”，国务院办公厅2015年印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》提出推动建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，旨在破解大医院看病扎堆的现状。同时，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》要求“2015年，所有公立医院改革试点城市和综合医改试点省份都要开展分级诊疗试点”。作者先从双向转诊实施过程中存在的矛盾入手，找出存在的问题，并结合问题提出对策建议。

1 双向转诊实施过程中的矛盾

1.1 “自愿”和 “强制首诊”之间的矛盾

双向转诊即“小病进社区，大病进医院，康复回社区”，是以患者的实际病情需要为基础而实行的综合医院与社区医疗卫生机构或综合医院与各专科医院之间的转院诊治过程[2]，在社区首诊的基础上，对于超出治疗范围的病人转到大型综合医院就诊，病情稳定时根据实际情况再转回社区医院继续治疗。国务院常务会议要求“坚持群众自愿、政府引导”，由患者自主选择，综合医院掌握更多的卫生资源，设备更加先进、医务人员专科诊疗水平更加高超，居民更愿意选择到大医院看诊。在美国即通过“强制性”实现了“除急诊外没有哪家医院会直接收治患者”的目标局面。但在国内短期还无法实现“强制首诊”，没有关键性配套措施的情况下，大比例“转下”会给基层带来压力。强制首诊短期内并不具备可行性。

1.2 专科思维和全科医学之间的矛盾

现代医学发展到今天，分科更加细化和详尽，将整体看成部分之和，分解开来研究，而全科医学则具有一定的独立性和整体性。全科医生和专科医生在对待疾病和看诊病人的思路上是有区别的。全科医生和病人接触、交流、充分沟通，再做出诊断；综合医院专家更习惯于利用先进的医疗设备和高级的仪器做出检测，再进行诊断。英国、美国等国家促成全科医生到社区医疗机构工作，为居民提供医疗服务和预防服务，更重要的是政策上支持鼓励更多的医药院校优秀毕业生选择全科医学专业[3]。

1.3 拉大医疗保险报销差距和实际价格差额的可承受性之间的矛盾

多地试点都采用拉大医疗保险报销比例的方法，效果不太明显。例如，南京地区的医疗保险报销比例情况：一年内，在职人员自己支付医疗费用超过1200元的部分在社区医疗机构治疗的实际报销比例为70%，在指定三级医院就诊报销比为60%，每年门诊统筹补助限额为2000元；退休人员自己支付医疗费用超过1000元的部分在社区医疗机构治疗的报销比例为75%，在指定三级医院就诊报销比例为65%，每年门诊统筹补助限额为3000元[4]。报

销比例差额在10%～15%，对有支付能力的患者来说这不起作用，加上城市交通便利、出行成本降低，患者宁愿自付多出一些也要满足就医需求。

1.4 医生强制调动和医务人员积极性之间的矛盾

基层体制内医生看病与酬劳不挂钩，社区医生的绩效工资只占收入40%（约300元左右），工资水平持平，“看多看少都一样”，这一定程度上弱化了基层医务人员的服务热情，另外综合医院的医生到基层医疗机构首诊的酬劳并不理想。为实现医疗资源下沉，在保证患者自主选择的基础上，不少地区采取了大型医院医生强制到基层坐诊的措施。坐诊酬劳如何匹配、考核如何实现这些激励机制的不完备都会导致整个基层医疗服务的积极性缺失，综合医院医生到基层坐诊大多流于表面、拘于形式，对解决“看病难问题”没有什么实质性作用。

2 双向转诊实施过程中存在的问题

2.1 综合医院角度

试点地区综合性医院绝大多数与同地区的社区医疗机构“牵手”联合，并制订了相应的实施规范，实行“双向转诊”工作，但“上转容易下转难”的“单向转诊”局面依然普遍存在。笔者对南京江宁区某综合性大医院的有关科室进行调查，从社区医疗卫生机构转入的病人是转出病人的10倍以上。另外综合医院一直以来都存在床位紧张现象，无法跟进社区医疗卫生机构转诊病人的床位需求；社区医疗卫生机构医务人员素质、设备情况各有参差，“下转”到社区医疗卫生机构的病人病情无法统一评估；信息设备不健全，阻碍了“下转”到社区医疗卫生机构的病人病情与治疗方案的可跟踪性；居民自主意愿上更倾向于留在综合性大医院接受进一步观察，拒绝转到社区医疗卫生机构。这些问题的存在都在一定程度上制约了综合性医疗和社区医疗卫生机构之间“双向转诊”工作的进行。

2.2 社区医院角度

目前，部分社区医疗机构的硬件条件很好，然而社区医疗服务中心（站）一部分没有病床。例如北京丰台方庄社区就没有病床等，这就使“下转”在床位上面临一个问题，也给整体实行“双向转诊”造成了难点。笔者在南京江宁区某综合医院随机调查数十名病人，他们治疗后病情稳定可转回社区卫生医疗服务中心治疗，但几乎都不愿意转回，如果综合医院医生到基层坐诊就可以考虑。由此可见，“双向转诊”制度不能进一步落实，与社区医疗卫生服务中心优质医疗资源缺乏有关。

社区医院还面临一些困惑。病人“上转”后如果遇到综合性医院无床位，会不会延误病情或者造成病人不满；目前社区医疗机构的分配管理体制下，社区医疗机构医护人员积极性不高；目前医患关系紧张的局面还没有缓解，社区医疗机构医务人员工资体系与就诊病人数量无直接联系，但假如病人多了，易产生医疗纠纷，就得不偿失。

2.3 其他角度

2.3.1 转诊车辆不足。双向转诊制度能不能持续有效实行，联系大型综合医院和社区医疗服务中心的车辆显得尤为重要。社区医疗服务中心没有配备救护车，需要通过急救中心统一调度后才可以转送病人，急救车辆同时也承担突发性卫生、安全事件的处理工作，本身就存在一定程度的人员车辆不足等现象，急救车的任务本来就很重，还要完成“双向转诊”的转运任务十分困难，故而不能满足“双向转诊”病人的需求。急救车的调度优先安排急救任务出车，病人转诊任务放在其次，所有转诊病人长时间排队等候的情况长久存在。

2.3.2 “双向转诊”的考核考评并没有真正落到实处。综合医院医务人员和社区医疗服务中心医务人员均不太愿付出更大的努力来劝说病人转诊，尤其是“下转”，更多的只是流于形式，上级有要求，就象征性地完成几个指标，阻碍了“双向转诊”制度的进一步完善。

3 双向转诊实施的改进措施和对策

3.1 完善配套设施建设 增强综合医院转诊意识

3.1.1 转诊制度落实和考评。“双向转诊”制度的试点推进已经收获了一些成效，但是和国家医疗改革的要求还相距甚远，根源在于政府主导的力度有限。目前的分配体制下，社区医务人员看多、看少都一样，因而其不愿意多接诊的现象很多，通过改变激励机制等方法，从政策上调动医护人员的工作积极性。强化对综合医院的“双向转诊”实行情况的考评与考核，变消极为积极，重表彰，登记转到社区卫生服务中心的病人数，并与政府财政拨款挂钩，变被动为主动。要改变目前只“上转容易、下转难”的“一头热”局面，必须在政府大力主导的基础上，综合医院先从意识上端正，行动上积极实行“双向转诊”制度流程，尤其是“下诊”的劝说等。

3.1.2 加强综合医院公益性建设。改变目前综合医院依靠病人数量的增加来扩大收入的情况，促进医疗资源的合理下沉；综合医院和社区医院无缝对接，预留转诊病人床位，经济损失由国家补贴；通过双向转诊信息平台，及时了解“下转”病人的病情，让市民放心转入社区医疗机构，也可对医疗机构的医护人员进行指导；加强对住院病人，特别是慢性病人的宣传引导，使病人与家属解除转入社区医疗机构的顾虑[5]。

3.1.3 完善信息化建设。优化“双向转诊”的流程和信息服务，与综合性医院进行对接，并进行病人信息共享，可以考虑与外部信息机构合作；增加社区医疗机构的药品品种与治疗设备，改善就医环境，改善医患关系，在提高自身业务能力与服务能意识的同时，保护医护人员的安全；改善社区医疗机构的医护人员待遇，调动积极性。

3.2 增强社区居民认同度 推进社区医院全科医生培训

3.2.1 让公众了解社区卫生服务的内容和模式。政府、社会和媒体有必要加大对

社区卫生服务的宣传，使社区医疗机构的预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育制度的“六位一体”服务内容和模式深入人心[6]，改变社区医疗机构只能开药、量血压的公众错误认知，一步一步引导居民到社区就诊，逐步建立起社区医疗机构的“首诊制”。

3.2.2 对社区卫生服务中心医护人员进行全科医生培训。对社区卫生服务中心医护人员进行全科医生培训,使医疗机构的医护人员能够胜任病房管理工作和病人的病情观察与治疗工作。社区医疗卫生服务中，经验丰富的全科医疗专业医生和护理人员是必不可少的,但事实上大多数社区卫生服务机构的技术人才知识结构不合理[7]。社区医疗卫生服务机构要想实现“首诊”，必须按照卫生部颁布的《全科医生培训大纲》、《社区护理人员培训大纲》要求，加强社区卫生服务中心医护人员的全科医生培训，不断更新他们的理念、技术，提高诊疗水平和卫生服务质量，提高留住病患的实力和吸引力[8]。

3.3 建立免费转诊机制 完善区域卫生规划

3.3.1 优化配套设备。针对目前社区“上得来，下不去”的情况，必须进一步加强社区卫生服务中心的接诊能力。转诊时必须要用车辆和医护人员来完成，因此，免费转诊机制迫切需要建立，从专门车辆到医务人员都实现全程“零”收费。例如，一对多“转诊小单元”的构建，由一家综合性医院与若干家社区医疗机构组成，实现单元内免费；增加专门转诊车辆，实现专车、专人、专向。

3.3.2 完善医疗服务体系建设。一个完备的医疗服务体系才能给居民提供优质的医疗服务。我国医疗资源分配不均，过度集中，亟待进一步优化、整合。政府相关机构应继续完善区域卫生规划，合理布局，科学管控，建立和健全完备的双向转诊制度。实现基本医疗服务的逐步下沉，首先要实现我国卫生资源的合理配置，进一步促进形成科学的医疗服务机构分布网：在有条件的地区，以二、三级医院为核心，使社区卫生服务机构围绕这些核心成网状分布[9]。合理的医疗服务分布能够促使医疗服务的覆盖面扩大[10]，对于双向转诊进一步推进有着重要意义，对实现医疗资源可持续发展有积极作用。

[1] 匡莉.基于全科医疗的“社区首诊和双向转诊责任制”政策框架及要素[J].中国卫生政策研究,2015,8(2):19-26.

[2] 汉业旭,姚峥,徐立新,等.大型综合医院对口支援社区卫生机构的实践[J].中国医院,2014,18(12):37-38.

[3] 付小玻.转诊参与方对双向转诊管理及其影响因素看法的调查研究[J].中国社区医师,2015,31(23):168-169.

[4] 李东霞,杜雪平,李放.医患双方对双向转诊管理及其影响因素看法的调查分析[J].中国全科医学,2013,16(36):3590-3593.

[5] 秦永方.县级公立医院人事薪酬制度与绩效管理新模式[J].中国医院,2015,19(11):32-34.

[6] 何露洋,姚岚,洪阳,等.全科医生试点城市改革方案比较[J].医学与社会,2015,28(4):50-54.

[7] 李冰.对社区与医院双向转诊医疗模式的思考[J].中国社区医师(医学专业),2011,13(11):293.

[8] 段其义,尹青,何晓娟,等.三甲医院与社区卫生服务中心双向转诊制度运行过程中的问题及对策分析[J].四川生理科学杂志,2013,35(1):31-33.

[9] 黄培,易利华.博弈论视角下双向转诊路径选择研究[J].中国初级卫生保健,2013,27(11):3-5.

[10] 李舒丹.构建公立医院职能部门绩效考核体系的思考[J].中国医院,2014,18(12):63-64.

Reflections on the implementation of the current difficult problems and improvement measures of dual referral

/ JI Huimin, TIAN Kan, YU Xiaoyong// Chinese Hospitals. -2016,20(2):23-25

two-way referral, hierarchical medical system, first diagnosis in primary health institute

There are some effectiveness and problems after implementing dual referral. Contradictions such as voluntary and constrain, specialist and general medicine, widening the gap between Medicare reimbursement and the actual price difference of affordability, forced to mobilize doctors and medical staff motivation were analyzed. From the perspective of general hospital, community health services and the perspective of supporting measures, the causes were discussed. Suggestions in aspects of communication, training and education and dual referral system were presented to give reference for completing dual referral system.

2015-10-29](责任编辑 王远美)

教育部哲学社会科学研究重大课题攻关项目“基本医疗服务保障法制化研究”（14JZD025）；江苏省普通高校研究生科研创新计划项目“基本医疗服务体系法制化研究—基于江苏省的实证调研”（KYLX15_0985）

①南京中医药大学，210023 江苏省南京市栖霞区仙林大道138号

田 侃：南京中医药大学经贸管理学院教授，博士生导师

E-mail： jhmdzh@126.com