关于医保机构完善定点医疗机构管理体系的思考

刘　舒

中央民族大学管理学院，北京　100081



关于医保机构完善定点医疗机构管理体系的思考

刘舒*

中央民族大学管理学院，北京100081

我国医保制度改革已经过近20年的发展，保障制度从无到有，覆盖范围从小到大，保障水平从低到高，成绩有目共睹。我国拥有全世界最大的医保网。当前，我国的全民医保已基本实现，医保进入了一个新的发展阶段，即着重提升医保管理服务质量阶段。医保的高质量与完善的管理体系是分不开的，好的管理体系不仅可以控制医疗费用的急速扩张，而且可以更好的满足人们的医疗需求。在管理体系中参保人员接受医疗的服务、和医保机构支付相关医疗基金和医疗机构提供医疗的服务，在这里三方的利益都融和到在定点医疗机构。通过对定点医疗机构的管理，就可以有效地防止不合理的医疗服务行为的发生，这样一来也保证医疗服务得质量，保护参保患者进行基本的医疗服务权利。目前，定点医疗机构的管理体系仍然存在一些问题，比如医保机构的定位缺失和不全面的管理体系等。通过参考国外经验等，结合我国国情，不断的完善管理体系。

医保机构；医保管理；定点医疗机构；管理体系

国家在《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》(国发[2012]11号)中提出，要加快健全全民医保体系，应当充分保证基本医保的基础性作用，把重点转向提升质量。医保的服务质量和健全的管理体系是分不开的，好的管理体系不仅可以控制医疗费用的急速扩张，而且可以更好的满足人们的医疗需求。在理论上，医疗保险覆盖面的扩大直到实现了全民覆盖以后，随着人们的医疗需求不断得到满足，医疗保险的费用的上涨是合理的。但是，实际的情况是这样的：首先，医疗保险的费用会随之而来不断膨胀；其次，广大参考保人的基本医疗需求负担没得到根本缓解，很多定点的医疗机构在提供相关的服务的时候出现相关的诱导、或者与参保人一起骗取医疗基金的情况。这样一来，我们要面临的问题是，医疗卫生费用的支出不断上涨，而不是民众对医疗保险制度的满意，而是某些利益集团获取利润的途径之一。

一、我国医保管理体系的现状及问题

(一)医保管理体系现状

我国医保制度改革经过近20年的实践，保障制度从无到有，覆盖范围从小到大，保障水平从低到高，成绩有目共睹。我国拥有全世界最大的医保网。到2012年底，职工医保、城镇居民医保、新农合参保人数超过13亿人。政策制度全面建立，经办服务及时跟进，确保政策执行到位，统筹层次不断提升。当前，我国的全民医保已基本实现，医保进入了一个新的发展阶段，即着重提升医保管理服务质量阶段。

目前，我国很多地区，尤其是大城市都对医保管理开展了相关探索，出台一系列文件，并取得了一定的成绩。包括机制准入规范化，还有重视过程管理，还有对定点医疗机构进行严格的资格审核等；实施日常和年度考核；先行分级管理，建立激励和约束机制；取消定点医疗机构的终身制，激活退出管理机制；用信息化手段开展医疗服务监控，把监督对象由医院延伸到医务人员等等。这些规定一定程度上对提升医保管理有推进作用，但是作用大小，笔者并未进行实地调研，不能妄下结论。但是我们从既有的法律法规文件等也可以发现一些不足之处。

(二)医保管理体系存在的问题

1.医保机构权力有限

协议管理是对定点医疗机构管理体系当中的很重要内容。根据定点相关的协议，医保机构是有权利对定点医疗机构进行管理的。但是，其管理力度并不强，因为即使定点医疗机构出现违规行为，医保机构也不能对定点机构进行处罚。因此，医保机构主要作用只能是提供社会保险服务和暂停或解除服务协议，而不能对定点医疗机构作任何的行政处罚，这必将使其约束效力大打折扣。但是权力又是一把双刃剑，如果提高医保机构的法律地位，那其本身的监管又称为一个难题。

2.缺乏从全方位角度出发的管理

这一点表现在两方面，首先当前的管理基本上都是侧重于公立医院的管理，对于非公立医院则没有符合其特色的管理方法。实际情况是，到2013年年底，全国共有定点医疗机构11.2万家，22543家是非公立定点医疗机构。而今后，非公立医疗机构会更多进入到医保的范围。而相比之下，非公立医疗机构比公立医疗机构在医疗价格上更灵活。所以医保机构要在对公立医院监管的基础上，适应非公立医院的发展速度和服务价格特点，在管理方法上进行相应的调整。

其次，由于在医保制度中，医院处于优势地位，患者处于劣势地位，所以管理的重心集中在定点医疗机构上，片面的强调管好定点医疗机构的重要作用，而往往容易忽略其与患者管理的有效结合。有一部分患者会主动的参与到骗保的不法行为中来，这将成为管理医疗机构的一个漏洞。医保是一个庞大的体系，任何一部分的管理都不能单独运作。

二、关于我国医保管理体系的展望

(一)完善医保相关法律法规

为了更好的对定点医疗机构进行管理，需要加快相关的立法管理工作，明确医保机构和定点机构的相关权利和义务，加强法律法规的操作性，要做到有法可依。其次，基于相关管理的规定，明确医保机构的责任，不断细化医保机构的管理的职能，建立良好的、透明的运行机制。与此同时，医保机构作为医疗服务的提供者，也是协议的一方，有义务配合医保机构的工作，通过相互之间的沟通交流，不断加强合作意识，建立合作共赢，为参保人员提供更加良好的服务。

(二)定点医疗机构的全面管理

首先，应该顺应我国医疗机构发展趋势，平衡公立和非公立定点医疗机构的管理，要做到既保证总体管理目标一致，又要从实际出发，根据各自的特色，制定更符合其发展的管理方法。其次，要在把对医疗机构的管理和对需方的管理有效的衔接在一起，使之成为一个完整的管理体系。

[1]彭玲，王昌明等.建立医保质量管理体系的实践[M].中国卫生质量管理，2014(119)：46-49.

[2]唐雯松.提升医保管理服务质量永无止境[J].中国社会保障，2013(9)：70-71.

刘舒(1990-)，女，蒙古族，内蒙古乌兰浩特人，中央民族大学管理学院，2014级社会保障专业硕士研究生在读，研究方向：社会保障。

F842.684；R197.1

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1006-0049-(2016)17-0106-01