提高幽门螺杆菌感染患者治疗依从性的研究进展

2016-02-04韦素雨陆柳雪黄彩妹

右江医学 2016年3期

关键词：螺杆菌幽门医护人员

韦素雨，陆柳雪，黄彩妹

(右江民族医学院附属医院1.消化内科，2.护理部，3.重症医学科，百色533000)

提高幽门螺杆菌感染患者治疗依从性的研究进展

韦素雨1，陆柳雪2，黄彩妹3▲

(右江民族医学院附属医院1.消化内科，2.护理部，3.重症医学科，百色533000)

幽门螺杆菌感染;治疗依从性;影响因素;对策

临床上患者的治疗依从性是指患者在就医接受治疗后其行为(如服药、生活方式、饮食、复诊等)与临床医嘱的符合程度［1］。幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，Hp)是一种寄生于人体胃黏膜的致病微生物，是引起胃炎、消化性溃疡、胃癌等疾病的主要病因［2］。Hp感染性疾病病情易反复，由于各种原因导致Hp耐药菌株的产生，造成Hp根除率大大降低，而Hp根除率依赖于患者的依从性。Gisbert等学者认为患者治疗依从性是影响 Hp根除的首位因素［3］。但是由于各种原因，目前Hp感染患者治疗的依从性较差［4］。因此，如何提高Hp感染患者的治疗依从性，鼓励他们积极参与到治疗过程中来，是值得我们深思的问题。本文通过查阅国内外在提高幽门螺杆菌感染患者治疗依从性方面的文献进行综述，为临床提高患者治疗依从性提供参考依据。

1　国内外研究现状及治疗依从性的测量方法

20世纪60年代初国外开始研究患者的治疗依从性，而我国医护人员直到20世纪80年代后期才开始关注患者的治疗依从性，多以理论研究、新技术应用、药物疗法、影响因素等为主要研究方向，大多以合作方式在医疗机构内完成研究［5］。对于Hp感染患者治疗依从性的研究，目前国内外研究的焦点集中在如何更大程度地引导患者的遵医行为。通过查阅相关文献发现，国外很多学者认为Hp感染患者服药依从性是一个特殊的问题，它受到药物的数量、治疗时间及治疗方案复杂性等多方面因素的影响。除此之外，国外还从患者的复诊、饮食及卫生习惯等方面进行研究，也涉及一些影响提高治疗依从的相关因素。而我国也是主要从这几方面进行研究，很多学者研究如何加强对Hp感染患者进行健康宣教，提高患者对Hp感染性疾病相关知识的了解，进而提高Hp感染患者治疗的总体依从性;还有一些学者研究在治疗期间，根据患者自身特点，针对性地给予综合的护理干预来提高患者治疗依从性。国内外学者们对此提出了很多方法，也取得了一定的成效，但这些方法对于Hp感染患者的遵医行为只是短时间内成效显著，缺乏长久的作用，而抗Hp感染治疗的疗程长。因此，对于如何更好地提高Hp感染患者的治疗依从性，目前国内外却没有较好及较系统的方法。

国内外针对治疗依从性测量方法的研究较多，普遍上可归纳为档案记录法、自我报告法、药物浓度监测法、药物用量计数法、药物疗效评价法、问卷日志评估法等。应用量表或问卷等工具进行评价，具有简单、经济、方便等优点，在大多数研究中被广泛应用，但目前国内外有关服用药物治疗依从性的测量工具并无统一标准，多数学者在其研究中选用普适性用药依从性量表(general adherence scale，GAS) 及Morisky问卷［6］，经多个研究结果表明，Morisky问卷或在其基础上形成的问卷具有较好的效度和信度［7］。

2　影响治疗依从性的相关因素

2.1患者的自身因素①相关知识缺乏:虽然全世界人群感染Hp超过了50%，但大部分患者对Hp相关知识的知晓率却很低。陈世耀等［8］曾经对上海地区Hp感染人群进行调查，发现这些患者对Hp相关知识的知晓率很低，仅为33.2%，仅有23.8%的患者了解Hp的传播途径。目前国内外许多HP感染患者因为对Hp疾病相关知识了解太少，不理解规范治疗的重要性，所以在治疗过程中不能按医务人员的指导进行治疗，从而导致治疗依从性差，Hp根除率低。②心理因素:很多Hp感染患者由于对Hp感染相关知识了解太少，因此多数存在不同程度的心理问题，有的患者对感染Hp感到恐惧、紧张、害怕，担心感染Hp后容易导致胃癌，紧张、害怕，从而能够配合医护人员接受治疗;然而有的患者却因为胃部症状不明显，对感染Hp毫不在意，觉得问题不大，自然也就不能很好地接受治疗。患者不同心理状况导致接受Hp感染疾病治疗的依从性不同。③治疗疗程长且不良反应多:目前治疗Hp感染疾病的方案很多，以前提倡三联或四联疗法，但Hp根除率却较低，近年来提出序贯治疗，治疗疗程比之前延长，且患者出现恶心纳差、腹泻、皮疹等不良反应较多，这也是患者治疗依从性差的原因之一［9］。④其他:有研究显示导致患者治疗依从性差的原因还有治疗费用高、就诊交通不方便、病情反复等［10］。

2.2医院的管理因素有研究表明对Hp感染患者实施针对性、个性化的、系统的健康教育结合电话随访，让患者了解Hp根除方案、潜在不良反应和服药依从性的重要性，不仅可以提高患者配合医护人员进行规范化治疗的主动性，而且可以更好地提高治疗依从性［11］。但是我国健康教育开展较晚，尚处于初级阶段，健康知识宣传力度远远不够，很多医院在对Hp感染疾病的健康宣教方面还存在很多不足。由于Hp感染的相关疾病呈慢性过程、周期性发作、节律性疼痛和易复发等特点，治疗时服药时间长、品种多以及症状消失时间短，再加上医护人员健康宣教不到位，从而导致患者出现了不配合治疗的行为，如自行停药、不按时复诊等。总之，由于患者的自身因素和医院的管理因素，患者不能按时完成治疗，是造成目前Hp感染患者治疗依从性较差的原因［4］。

3　提高治疗依从性的策略

3.1建立全面的健康教育体系健康教育的总体目标之一是提高患者治疗依从性［12］。而有效的健康教育是成功根除和防止Hp传播的保证［13］。针对不同的患者采取有针对性的健康教育方式，如:书面教育、知识讲座、计划指导、发放相关知识手册、电话随访、组织观看宣教视频、个别咨询等。总之以证据为基础，根据患者的自身特点来调整健康教育，这样患者容易接受。陈筝［14］随机选取172例Hp感染患者进行研究发现，在常规治疗的基础上，从Hp感染患者的心理、饮食习惯与服药过程方面加强护理干预，进行全面的健康教育可以有效改善患者治疗的依从性。还有研究显示，对患者进行健康管理不仅能让患者掌握Hp相关知识，养成健康的生活习惯，而且可以让患者学会自我健康管理，从而提高治疗的依从性［15］。郭义明［16］通过对Hp感染患者进行社区干预研究，为患者制定检查、治疗、服药、休息、饮食等全面的一整套健康教育方案，从本质上提高了患者治疗的依从性，不仅巩固疗效、促进患者康复，而且提高了患者生活质量。虽然目前我国对Hp感染患者进行健康教育取得了一定的成效，但我国的健康教育尚处于初级阶段，临床上还未能对Hp感染患者建立全面的健康教育体系，健康教育的内容不完整，造成了Hp感染患者相关知识缺乏，治疗依从性差。我们医护人员应根据患者的自身疾病特点及心理特点，建立内容全面的健康教育体系，医院管理者应督促医护人员加强对Hp感染患者进行健康宣教，提高患者对Hp感染疾病相关知识的知晓度，进而提高患者治疗依从性及Hp的根除率。

3.2提高延续性护理服务延续性护理服务是指从医院到家庭的延续，包括转诊其他医院、医院制定的出院计划、患者回归家庭或社区后的持续指导与随访［17］。目前医院外的干预策略主要有家庭跟进式护理、延伸护理服务、家庭访视、出院计划、电话随访等。Hp感染性疾病治疗的疗程较长，有相当一部分患者因为经济问题或者工作问题，不能在医院完成整个疗程的治疗，而是带药出院，按需回医院复诊。患者离开医院之后，因为没有人监督与管理，所以服用药物及复诊的依从性较低。有研究显示，在院外继续接受治疗的患者，通过有效健康教育与电话随访结合，不仅可以提高患者服药及复诊依从性，而且还可以提高Hp清除率，降低复发率［18］;而且目前手机较普遍，电话随访也比较便利，健康教育结合电话随访不仅利于健康教育知识的传播，而且有利于患者对治疗的依从［19］。目前我国很多大型医院都设有出院后电话随访的制度，取得了一定的成效，也得到了广大Hp感染患者的认可。但由于风俗习惯不同，特别是一些少数民族地区的患者，有的不会讲普通话，造成沟通障碍，给电话随访带来了一定的困难。医护人员要根据每位患者的特点制定电话随访的内容，加强健康宣教，让患者更加了解Hp感染疾病的相关知识及遵医治疗的重要性，从而提高遵医行为。因此，有条件的医院，应完善患者出院电话随访制度，认真落实，提高延续性护理服务的质量。

3.3运用有效的沟通技巧与患者进行有效沟通是消除Hp感染患者各种不良心理因素的前提，也是提高患者治疗依从性的重要因素之一。部分患者由于缺乏相关知识而引起焦虑、紧张的心理。有研究显示，在接受治疗过程中，大多数患者都担心Hp长期存在会导致胃癌，担心Hp难以根除并传染给家人而产生了各种不良的心理，影响了治疗的依从性［20］。还有研究显示，感染Hp的农民患者治疗依从性较差，仅为43.4%，这与他们的经济状况差、文化程度低、对Hp感染疾病相关知识不了解而产生各种不良心理状况有关［21］。因此，医护人员应与患者建立良好的沟通方式，结合患者治疗中的心理问题，加强心理干预，积极主动为患者解答问题，尤其是那些经济条件差、文化程度低而又对Hp感染深怀恐惧的农民患者，消除他们的焦虑和恐惧心理，帮助他们树立战胜疾病的信心。在宣教时，利用沟通技巧，有针对性地对患者进行心理安慰，给予最大程度的人文关怀，尽量满足患者的各种需求。与患者进行有效沟通，让其充分了解自己的病情，并告知积极配合治疗的重要性及Hp是可以根治的，取得患者的信任，让患者保持乐观的心理，积极配合医生的治疗，这样不仅可以提高患者治疗依从性，而且也可以提高Hp的根除率。医院管理者应加强培训护士沟通技巧，提高沟通能力，同时应多举办相关的心理学知识讲座，鼓励护士工作之余多学习心理学相关知识，以便能够在工作中及时发现患者的心理问题并进行有效沟通，从而消除患者的不良心理问题，提高患者治疗依从性与Hp根除率。

3.4提高Hp感染患者自我效能自我效能感是指患者在治疗过程中对病症治疗的一种信念，它属于人的主观意识，对患者行为控制有重要影响［22］。患者自我效能感的形成与多种因素有关，如患者自身的健康水平、身体健康状况及言语沟通能力［23］。有研究显示护理综合干预结合患者的自我行为控制能力可以较好地提高Hp感染患者的自我效能感［24］，且自我效能感越高，遵医完成治疗的概率也越高［22］。当Hp感染患者自我效能感较高时，他们对抗感染及病情治疗的行为积极性也相对较高，努力配合治疗的程度也较高［25］。在治疗过程中，当患者出现各种不良反应时，高自我效能感患者能够及时寻求医护人员帮助，遵医按时完成治疗，提高了治疗效果。也有研究显示，充分调动Hp感染患者的自我效能感，不仅可以提高患者自护知识能力和治疗依从性，而且还可以使患者养成健康的饮食，改变不良的生活习惯［22］。临床工作中，医护人员应有意识地调动Hp感染患者的自我效能的主观意识，让患者自愿参与并主动配合医护人员的治疗，从而提高Hp感染患者的治疗依从性。

3.5运用综合干预措施最近有研究显示，在健康教育、自我监控、缩短治疗疗程等方面进行综合干预，对提高长期治疗依从性方面最有效［26，27］。当今社会信息技术飞速发展，医院管理者可以通过信息化技术，改良对患者的健康教育手段［28］。医护人员可以通过QQ、微信、微博等方式与Hp感染患者建立沟通平台，鼓励患者参与并实施综合护理干预措施。目前，没有一种单一的抗生素对Hp感染的治疗是完全有效的，因此，要彻底根除Hp仍比较困难。在过去根治Hp方案中，抗Hp疗法效果显著，但是随着Hp耐药菌的出现，三联疗法在相同的治疗时间内 Hp的根除率也大大下降［29］。目前MasstrichtⅣ国际共识意见将经典铋剂四联方案、伴同方案、序贯方案作为一线根除方案。有研究显示，对Hp感染患者进行10 d序贯疗法时，从对患者进行Hp感染疾病相关知识的宣教、不良反应的监测、口服药物的监管以及患者卫生和饮食的管理等方面进行综合护理干预，可以较好地提高患者的治疗依从性［30］。各级医院应根据医院现有的条件，对Hp感染患者采取有效的治疗措施并进行综合的护理干预，提高患者疗效及治疗依从性，从而提高Hp的根除率。

4　小结

随着人们生活方式和生活习惯的改变，Hp感染相关疾病发病率呈现明显上升趋势［31］。Hp感染已经成为一个世界性的问题，全球自然人群的感染率超过50%［32］。不同国家与地区Hp感染率差别很大，在发达国家感染率仅约为30%，而在发展中国家却高达90%［33］。有效地根除Hp与患者对疾病的认知和遵医依从性密切相关，而目前国内外Hp感染患者治疗依从性较差，有较多学者提出了很多改善治疗依从性的方法，但这些方法大多都是短期效果显著而缺乏长久的作用，只能短暂地有效改善患者的遵医行为［34］。有研究显示，地处老、少、边、山、穷地区的农民Hp检出率显著高于城镇居民［35］，而这部分患者的治疗依从性较差，医护人员往往又容易忽视对这部分患者的关注，目前暂时没有很好的措施来提高他们的治疗依从性，因此，我们应把改善重点放在这部分人群中。而由于Hp感染治疗时间长，病情易反复，而且这是一个动态变化的过程，对于治疗依从性问题需要用发展的眼光去看待，需要医护人员不断跟进，进行系统、长期的护理干预和全面、不间断的监测，建立一种提高Hp感染患者治疗依从性长期有效的方法，是我们进一步研究的方向。

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(编辑:潘明志)

R573.047

ADOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.03.027

广西百色市科学研究与技术开发计划项目(20140614)