D-二聚体的临床应用新进展

梁妙翎

(广西贵港市中西医结合骨科医院检验科，贵港537100)

D-二聚体的临床应用新进展

梁妙翎

(广西贵港市中西医结合骨科医院检验科，贵港537100)

D-二聚体;纤溶;临床应用

D-二聚体(D-Dimer，D-D)来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白特异降解产物，其增高或阳性主要反映纤维蛋白溶解功能，临床上最常见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进［1］。近年来，随着对D-二聚体生理、病理功能研究的不断深入，D-二聚体对于高凝状态、弥漫性血管内凝血(DIC)、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗、恶性肿瘤等临床应用新拓展被确认，为这些临床疾病的早期诊断、治疗监测及预后评估提供重要的帮助，亦越来越引起人们的重视。本文就D-二聚体的检测方法及其临床应用的最新研究进展进行综述。

1　D-二聚体的检测方法

目前，常用于检测D-二聚体的方法主要有胶乳凝集法、ELISA法、胶乳增强型免疫比浊法和胶体金免疫渗透法四种。其中胶乳凝集法主要用于定性或半定量测定D-二聚体含量，具有操作简单，检测快速的特点，适用于急诊快速检测，但结果判断主要靠肉眼观察，存在主观差异，不适用于大批量检测［2］。ELISA法则采用双抗体夹心法，其敏感性高，但操作复杂，影响因素较多，不适用于急诊快速检测。目前已有快速 ELISA法(VIDASDD)，它保持了传统ELISA法高敏感及特异性，极大缩短了检测时间，适用于单个标本的临床检测［3］。但需要VIDAS免疫分析仪，使推广受到限制。胶乳增强型免疫比浊法是通过仪器检测浊度变化，反映血浆中D-二聚体的含量，具有检测快速、稳定、灵敏度高的特点。胶体金免疫渗透法操作简便，检测快速，可及时检测单个或成批标本，可定量检测，但对静脉血栓栓塞(VTE)排除诊断的敏感性及阴性预测值相关性均较差［4］。

2　D-二聚体的临床新应用

2.1静脉栓塞的诊断筛查VTE临床表现为深部静脉血栓形成(DVT)以及主要并发症肺栓塞(PE)。诊断DVT的金标准是静脉造影术和肺血管造影术，该法为侵入性操作，费用较高，本身具有引发深静脉栓塞或其他并发症的危险。2010年临床实验室标准化研究所(CLSI)的H59-P指南指出，在低、中临床危险度峰值时，定量检测D-二聚体可用作VTE的排除诊断，阴性的检测结果结合Wells＜2分可排除VTE，如检测结果为阳性时，则需结合影像学检查进行评估［5］。欧洲心脏病学会(ESC)急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南推荐使用D-二聚体检测作为急诊室肺栓塞诊断的筛选指标。

2.2DIC的早期监测DIC是许多疾病发展过程中的一种出血性综合征，由致病因素激活凝血系统，导致血液在全身微小血管内广泛凝固，形成以血小板和纤维蛋白为主要成分的微血栓，凝血因子被大量消耗并继发纤溶亢进，微血栓中交联纤维蛋白被纤溶酶降解产生大量D-二聚体。D-二聚体在DIC的诊断中其阳性率100%，预测值91%，特异性97%，被认为是目前诊断DIC最有价值的指标之一。梁逸仙等对疑似DIC产科病人26例，ICU病人36例与80例正常体检者进行对照，分别检测D-二聚体和抗凝血酶(AT)活性，结果发现，实验组D-二聚体水平明显升高，AT活性明显降低。研究发现，D-二聚体和AT可作为DIC诊断的分子指标，联合检测有利于DIC的准确诊断，及时治疗［6］。

2.3溶栓治疗的监测D-二聚体是溶栓药物治疗和疗效观察的指标，唯有D-二聚体可反映血栓形成后溶栓的活性，应用溶栓药物后D-二聚体明显升高。若达到疗效，D-二聚体升高后很快下降;如果D-二聚体升高后维持在一定程度高水平或无明显升高，则提示溶栓药物剂量不足。D-二聚体恢复正常是停止溶栓的指征，不同疾病的溶栓治疗其D-二聚体峰值出现时间有所不同。急性心肌梗死、脑梗死溶栓后，D-二聚体1～6 h达到峰值，24 h降到溶栓治疗前水平［7］。DVT溶栓治疗时D-二聚体峰值出现时间平均为3 d，治疗7 d后维持在相对稳定的高水平，14 d后降至溶栓前状态，20 d后回归正常范围［8］。对于慢性DVT患者，溶栓前D-二聚体常高于正常，而溶栓后D-二聚体含量不升高，或迅速下降至正常范围，说明只有少量新鲜血栓形成，大部分为陈旧血栓，溶栓不能获得满意效果。

2.4心脑血管疾病的诊断和病情评估冠心病患者存在不同程度的凝血和纤溶失衡。D-二聚体被视为冠心病发生发展的危险因素，在急性心肌梗死(AMI)、不稳定心绞痛(UAP)、动脉粥样硬化、冠状动脉硬化、高血压等心血管疾病中有不同程度的升高。研究发现，UAP及AMI患者血浆的D-二聚体水平明显高于健康者。陈珏通等［9］检测不同类型冠心病患者的D-二聚体水平，发现复杂病变组＞简单病变组＞正常对照组(P＜0.05)，AMI组＞UAP组＞稳定心绞痛(SAP)组及正常对照组(P＜0.05)，提示D-二聚体与病情严重程度相关。D-二聚体在AMI显著升高可作为诊断参考指标，在UAP明显升高，SAP不升高可用于鉴别诊断。脑梗死患者D-二聚体明显升高，升高程度与梗死面积相关，研究发现急性脑梗死患者发病24 h内D-二聚体已升高，在疾病急性期特别是5～7 d达高峰后逐渐降低，仍持续到缓解期。动态监测D-二聚体水平变化能识别高风险进展性脑卒中病例［10］。

2.5恶性肿瘤疗效及预后评估自1865年第一次将肿瘤描述为一种血栓性疾病以来，越来越多人认识到肿瘤患者体内存在着异常的凝血状态。多数肿瘤患者存在纤溶亢进，故D-二聚体水平升高。最新的2项研究指出血浆D-二聚体水平与肿瘤的早诊、转移、复发等相关［11，12］。刘佳琪通过恶性肿瘤终末期与非终末期患者D-二聚体及CRP水平比较，发现终末期患者D-二聚体及CRP明显高于非终末期，显示两个指标可作为肿瘤患者死亡的独立预测因素(P＜0.01)，D-二聚体的预测作用强于CRP，通过ROC曲线可计算出CRP与D-二聚体预测肿瘤患者住院期间死亡的最佳阈值点分别为33.14 mg/L和2.13 mg/L［13］。

2.6急性胰腺炎的诊疗评估急性胰腺炎(AP)按病情分为轻症急性胰腺炎与重症急性胰腺炎，重症AP病死率高达30%。黄婵娟等［14］对59名AP患者的研究发现，入院24 h、48 h重症AP组的D-二聚体和CRP都高于轻症 AP组及正常对照组(P＜0.01)。因此，动态联合检测D-二聚体和CRP含量可及早判断AP病情发展，预测疾病预后。

2.7对高龄人群的临床诊断价值老年人血浆D-二聚体浓度随年龄增长而增高，其增高原因可能为体内促炎性状态改变，不正常增加的脂质负担，贫血和肥胖等［15］。这些因素降低了D-二聚体诊断血栓性疾病的特异性。有研究［16］推荐在VTE监测中，应用年龄相关的D-二聚体作为临界值:年龄 ×10 μg/L。杨勇等人［17］研究发现，以3 mg/L作为D-二聚体水平临界值，在高龄下肢骨折患者术后血栓预防中更具临床价值。

2.8对妊娠人群的临床诊断意义D-二聚体在妊娠时也会出现生理性升高，使D-二聚体在排除妊娠妇女静脉血栓的准确性降低。多项研究表明，孕期应使用更高的D-二聚体临界值，孕妇静脉血栓诊断的特异性可相应提高［18，19］。国内学者以0.54 mg/dl、1.38 mg/dl、3.78 mg/dl作为国内孕妇妊娠早、中、晚期的临界值，其含量分别为孕前(0.5 mg/dl)的1.08、2.78、7.56倍，对排除静脉血栓更有应用价值［20］。

综上所述，D-二聚体作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物，只要体内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体都会升高。随着研究不断深入，D-二聚体的临床应用将越来越广泛，对协助疾病诊断、病情监测及预后判断具有积极作用。

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(编辑:潘明志)

R446.11

ADOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.03.025

梁妙翎，女，主管检验技师。E-mail:wander336@163.com

2016－04－19

2016－05－28)