覆膜支架在经颈静脉肝内门体分流术中的疗效

杨广祥　穆永旭　要红叶　刘津华

1 内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院　（包头　014010）

2 内蒙古科技大学包头医学院研究生学院　（包头　014040）

覆膜支架在经颈静脉肝内门体分流术中的疗效

杨广祥1,2穆永旭1要红叶2刘津华2

1 内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院（包头014010）

2 内蒙古科技大学包头医学院研究生学院（包头014040）

目的：探讨覆膜支架在经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）中的临床疗效。方法：回顾性分析我科2012年2月至2015年2月行经颈静脉肝内门体分流术患者46例，随机将其分为两组，观察组使用覆膜支架，对照组使用裸支架，观察术后门静脉压力下降情况、1年内支架内功能障碍的发生率及并发症。结果：所有患者手术均成功。观察组门静脉压力由术前的37.3±3.8mmHg降至术后的18.9±3.3mmHg，与对照组相比差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后1年内发生支架内功能障碍4例，对照组1年内发生支架内功能障碍12例，两组相比其差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：经颈静脉肝内门体分流术能显著降低门静脉压力，使用覆膜支架可提高远期通畅率。

覆膜支架经颈静脉肝内门体分流术疗效

经颈静脉门体分流术是在门静脉与肝静脉之间建立分流道，能有效降低门静脉压力［1］。在临床上应用日渐增多，但其术后肝性脑病及支架内再狭窄的高发生率限制的TIPS的临床应用。有文献报道［2］对于早期出血患者行TIPS术其生存率明显高于内科治疗和内镜下治疗。现回顾性分析我科2012年2月至2015年2月行经颈静脉肝内门体分流术患者46例，旨在探讨覆膜支架在TIPS术中的疗效。

1.资料与方法

1.1一般资料：选取2012年2月至2015年2月行经颈静脉肝内门体分流术患者46例。其中男34例，女12例，年龄43岁～65岁，平均年龄（49+2）岁。所有患者均有呕血史，其中急性出血患者18例，难治性腹水患者13例。Child-Pugh分级：A级20例，B级16例，C级10例。入选标准遵循经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗肝硬化门静脉高压共识意见［3］。

1.2方法

1.2.1术前准备：所有患者均签署知情同意书，常规行术前检查，排除肝、肾功能异常、凝血功能差、门静脉血栓、肝癌患者。术前行腹部CT及门静脉血管成像，明确门静脉系统解剖关系。

1.2.2手术方法：所有患者均穿刺右侧颈内静脉，送入导丝，置入Roops100穿刺系统，结合术前CT及门静脉血管成像，穿刺门静脉左支或右支，测量门静脉压力，准备定位后释放支架，再次测压。所有患者24h后嘱其下地活动，观察生命体征，注意有无腹腔出血等严重并发症的发生。

1.3术后随访：所有患者术后每隔3月行多普勒超声检测支架内血流情况，如有消化道出血及支架内再狭窄则迅速行球囊扩张术或支架植入术解除狭窄。

1.4统计学处理：所有资料采用SPSS20.0统计软件进行分析，计数资料以均属±标准差（X±S）表示，采用t检验，计量资料使用χ2检验，如P＜0.05则差异有统计学意义。

2.结果

所有患者手术成功，手术成功率100%，门静脉压力由术前的（37.3±3.8）mmHg降至术后的（18.9±3.3）mmHg，其差异有统计学意义（t=24.6，P＜0.05）。其中18例急性出血患者术后出血立即停止。13例难治性出血患者出院时均有不同程度的减少。住院期间发生肝性脑病患者3例，经内科治疗后好转出院，未在发生呕血患者。术后随访1年，观察组发生支架内狭窄或能障碍患者4例，对照组发生支架内狭窄或能障碍患者12例，两组比较差异有统计学意义（χ2=6.13，P＜0.05）。

3.讨论

TIPS具有的损伤小、并发症少、病死率低、近期疗效肯定等优点［4］。其降低门静脉压力显著，被广泛应用于食管胃底静脉破裂出血、顽固性腹水，布-加综合征的治疗。但TIPS术后肝性脑病和支架内再狭窄仍然是无法回避的问题。据报道，使用裸支架术后1年发生支架内功能障碍率＞50%［5］，与本研究对照组相似。术后支架内功能障碍机制还不完全明确，卢勤［6］等研究发现，胆汁的渗出是引起术后支架狭窄的主要因素，穿刺过程中损伤毛细胆管使胆汁渗入支架内，刺激血管内皮细胞及血小板，从而阻塞支架。本研究采用覆膜支架，1年内的通畅率远高于覆膜支架，其原因是使用覆膜支架可阻止胆汁及蛋白的渗入，降低分流道内的炎症反应，避免了血管内皮细胞的增生。

全覆膜支架简化了操作程序，不考虑支架移位，降低了手术难度，能明显降低支架内的血流动力学变化，降低支架内狭窄的发生率。Angeloni［7］等分别使用裸支架和覆膜支架行TIPS术，比较1年后分流道的通畅率，裸支架组通畅率为57.5%，覆膜支架组通畅率为76.3%。纵然使用覆膜支架提高了支架的远期通畅率，但同时也存在问题。目前TIPS的专用支架尚未引进我国，我国采用的支架多数为血管覆膜支架。血管覆膜支架常常为血管两端全覆膜，在放置支架时容易出现“盖帽”现象，支架门静脉端深入门静脉过长与门静脉贴壁，进而导致分流不足，门静脉段血管内皮增生阻塞分流道。为避免此种现象的发生，在放置覆膜支架时需联合裸支架，以裸支架伸入门静脉内2cm最佳。

综上所述，TIPS能显著降低门静脉压力，是治疗门脉高压的有效方法，覆膜支架与裸支架相比能显著降低支架内功能障碍的发生率。当然，由于患者例数及随访时间的原因，我们的研究还很局限，更有意义的问题仍有待进一步研究。

［1］ 郑鸾鸾，韩国宏，樊代明.经颈静脉肝内门体分流术在肝硬化静脉曲张出血防治中的地位［J］.临床肝胆病杂志，2014，30（7）：687-690.

［2］ García-Pagán JC，Caca K，Bureau C，Laleman W，Appenrodt B，Luca A，Abraldes JG，Nevens F，Vinel JP， Mössner J，Bosch J.Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding.N Engl J Med，2010，362：2370-2379.

［3］ 经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗肝硬化门静脉高压共识意见［J］.临床肝胆病杂志，2014，30（03）：210-213

［4］ 向贤宏，史瑶平，杨建勇.Tipss 的技术要点及最新进展［J］.影像诊断与介入放射学，2010：19（5）：310-311.

［5］Clark W，Golkar F，LubericeU K，et al.Uncovering the truth about covered stents：is there a difference between covered versus uncovered stents with transjugular intrahepatic portosystemic shunts？［J］.AmJ Surg，2011，202（5）：561-564.

［6］ 卢勤，滕皋军.经颈静脉肝内门腔静脉分流术中胆汁漏出对内皮细胞生长及功能的影响［J］.中华放射学杂志，2002，36（8）：698-701.

［7］Angeloni S，Merli M，Salvatori FM， et al.Polytetrafluoroethylene-covered stent grafts for TIPS procedure：1-yearpatency and clinical results［J］.Am J Gastroenterol，2004，99（2）：280-285.

1006-6586（2016）03-0029-02

R575

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杨广祥，住院医师，研究方向微创血管介入治疗；穆永旭，通讯作者，硕士生导师，主任医师，研究方向为微创血管介入治疗