非环形与传统痔上黏膜环形切除钉合术治疗重度环状内痔的疗效比较

张东兴　赵丙波

(贵州省人民医院普外科，贵州　贵阳　550002)



·外科与麻醉·

非环形与传统痔上黏膜环形切除钉合术治疗重度环状内痔的疗效比较

张东兴赵丙波1

(贵州省人民医院普外科，贵州贵阳550002)

目的探讨非环形痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)与传统PPH术治疗重度环状内痔的疗效差异。方法Ⅲ～Ⅳ度环状内痔老年患者150例，采用随机数字表法分为实验组和对照组，各75例。实验组行非环形PPH术，对照组行传统PPH术治疗。观察两组手术时间及术中出血量，比较两组术后疗效及术后24 h肛门疼痛率。术后3～6个月门诊随访，记录患者吻合口狭窄、肛门水肿及尿潴留的发生率。结果两组手术时间、术中出血量，术后疗效及肛门疼痛、肛门水肿、尿潴留发生率比较均无显著差异(P>0.05)。但实验组术后吻合口狭窄发生率明显低于对照组(P<0.05)。结论与传统PPH术相比，非环形PPH术治疗Ⅲ～Ⅳ度环状内痔的总体疗效相当，但术后吻合口狭窄的发生率明显减少，值得推广。

环状内痔；痔上黏膜环形切除钉合术；吻合口狭窄

痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)是一种治疗重度脱垂性痔的技术，具有疼痛小、住院时间短等优点〔1〕。但随着该技术在临床上的广泛应用，其术后所致的吻合口狭窄、术后出血、肛内坠胀感以及症状复发等并发症逐渐显现，尤其PPH术后吻合口狭窄给患者带来巨大痛苦。近年来有报道选择性痔上黏膜切除术(TST)虽然可以预防吻合口狭窄的发生，但远期疗效有待深入研究〔2〕。本研究采用非环形PPH术治疗环状内痔，术中保留一小部分黏膜桥可减少吻合口狭窄的发生，并与传统PPH术进行临床对照观察。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2011年12月至2013年12月在我科胃肠病区确诊为重度环状内痔并接受手术治疗的150例老年患者。入组标准：① 年龄≥60岁；②Ⅲ～Ⅳ度环状内痔；③手术方案均通过医院伦理委员会批准，并经患者知情同意且接受随访。排除标准：①合并严重的糖尿病、心脑血管疾病、肺、肝、肾及造血系统等不适宜手术的内科疾病；②单纯Ⅰ、Ⅱ度内痔或以外痔为主的混合痔，Ⅲ～Ⅳ度非环状痔以及合并严重血栓的病例；③伴有严重肛裂、肛门狭窄、肛周脓肿、直肠炎或炎性肠病等疾病；④合并恶性肿瘤；⑤妊娠期或月经期的女性；⑥严重抑郁症、智力障碍或精神病史。采用随机数字表法分为实验组和对照组，各75例。实验组男49例，女26例，年龄60～68〔平均(64.55±1.36)〕岁；病程3～32年，平均(10.36±3.21)年；根据《痔临床指南(2006版)》的内痔分度，Ⅲ度内痔45例，Ⅳ度30例。对照组男52例，女23例，年龄60～67〔平均(63.71±1.22)〕岁；病程2～28年，平均(11.25±3.14)年；Ⅲ度内痔40例，Ⅳ度35例。两组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1术前准备术前按统一标准完成肠道准备；采用椎管内麻醉或全麻，所有患者均采用膀胱结石位，手术当日卧床休息。吻合器全部采用强生(中国)医疗器械公司生产的PPH圆形痔吻合器及其附件。

1.2.2手术方式实验组行非环形PPH术治疗：常规消毒术区及直肠下段，扩肛后三把皮肤钳分别牵引截石位3、7、11 点母痔区肛缘皮肤，置入肛管扩张器(CAD33)，取出内栓，助手固定扩张器。选择痔组织突起最小的点位，将边缘光滑的压舌板(也可以用刀柄代替)插入肛管扩张器和肛管之间的间隙内，遮挡拟保留的部分内痔组织，宽约2 cm，肛镜缝扎器(PSA33)引导下，以2-0抗菌微翘线于痔核上方2 cm黏膜下做荷包缝合，缝合至压舌板部位时，应避开压舌板，于其边缘两侧各0.5 cm处出针、进针，把圆形吻合器(HCS33) 旋开至最大位置，吻合器头端伸入至荷包线平面以上，然后收紧荷包线并打结，用带线器(ST100) 将荷包线的尾线从吻合器侧孔拉出并打结，持续地用力牵拉荷包线及牵引线，收紧吻合器到安全刻度后，打开保险装置，击发吻合器后保持吻合器处于关闭状态30 s，旋开吻合器2圈后缓慢移出，再次放入肛镜缝扎器，电刀切开压舌板处 “桥形连接”的黏膜组织，拔出压舌板后可见保留2 cm左右的正常黏膜桥，查看吻合口处有无活动性出血；如有出血，则以3～0可吸收线“8”字缝合止血，黏膜渗血可用电凝止血。术毕用凡士林纱条包裹蕈状乳胶引流管置入直肠内引流(便于术后观察有无出血并利于排气)，切除组织常规送病检。对照组：采取传统PPH术治疗。两组手术均由同一医师操作。术后常规静脉应用抗生素2 d(不超过48 h)，无渣饮食3 d，口服润肠药物5 d，便后温盐水坐浴。

1.3观察指标①观察两组手术时间及术中出血量。②比较两组术后疗效，按照1995年国家中医药管理局颁布的痔疗效标准判定：痊愈为临床症状和体征全部消失；显效为出血、脱出等症状明显减轻，体征基本消失；有效为出血、脱出等症状有所改善；无效为临床症状和体征均无改善。总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。③术后随访两组并发症。术后24 h采用视觉模拟评分(VAS)法评估患者肛门疼痛程度。VAS法：0分为无痛，10分为最痛。VAS评分>4分记为疼痛。术后3～6个月门诊随访，记录患者吻合口狭窄、肛门水肿及尿潴留的发生率。吻合口狭窄的判定标准参照文献〔3〕。

1.4统计学方法应用SPSS19.0软件行t或χ2检验。

2　结　果

2.1两组手术时间、术中出血量比较实验组手术时间为(25.63±8.62)min，术中出血量(5.47±1.68)ml，对照组分别为(24.85±8.54)min及(5.66±1.93)ml，两组比较无统计学差异(P>0.05)。

2.2两组疗效比较实验组痊愈54例，显效21例；对照组痊愈56例，显效19例，两组均无有效、无效例数，即两组的总有效率均为100.00%，组间比较无统计学差异(P>0.05)。

2.3两组术后并发症比较术后实验组未发现吻合口狭窄，而对照组出现5例，两组比较差异显著(P<0.05)；而实验组与对照组肛门疼痛(6 vs 7例)、肛门水肿(8 vs 9例)、尿潴留(12 vs15例)发生率无统计学差异(P>0.05)。

3　讨　论

吻合器PPH术是根据痔的病因学说“肛垫下移”理论发展而来的，通过环形切除齿线上紧靠肛垫的直肠黏膜及黏膜下层组织，通过向上悬吊提升已经下移、脱垂的肛垫及肛管部位组织达到治疗目的；具有疼痛小、住院时间短和疗效确切等优点，可以作为外剥内扎术替代疗法治疗Ⅲ～Ⅳ度脱垂内痔〔4〕。但是，部分患者PPH术后会出现肛管直肠狭窄，且狭窄位置高，松解难度大〔5〕。文献报道PPH手术后吻合口狭窄发生率不一〔6，7〕。有学者认为PPH术后发生直肠狭窄的真正原因系术式本身缺陷所致〔8〕，临床上如何有效预防吻合口狭窄一直是困扰肛肠科医师的一大难题。环状吻合口一旦狭窄，临床可出现排便困难、肛门内坠胀等不适表现，给患者带来极大痛苦，也是医疗纠纷的隐患。我院受经肛吻合器直肠切除术(STARR)的启发，在传统PPH术基础上，采用非环形PPH术治疗重度环状内痔患者，术中选择痔核不明显或突出最轻微的点位保留1.5～2 cm的正常黏膜桥，并选择截石位6点或5点钟位置为保留黏膜桥的位置。由于直肠黏膜具有较强的再生能力，一旦吻合部位产生狭窄，保留的正常黏膜桥在排便的扩张力下可以再生，理论上可有效避免环状瘢痕形成导致吻合口狭窄的发生。本研究结果显示，传统PPH术与非环形PPH术治疗重度环状内痔患者的总体疗效及预后相当，但非环形PPH术对吻合口狭窄的预防效果更明显。

1Qin Z，Pang L，Dai W，etal.Psychodynamic and biodynamic analysis of treatment of outlet obstructive constipation (OOC) using procedure for prolapse and hemorrhoids (PPH)〔J〕.Med Hypotheses，2015;85(1)：58-60.

2杨军，于周满.TST与PPH治疗痔病的临床对比观察〔J〕.齐鲁医学杂志，2012;27(2)：172-3，176.

3喻德洪.现代肛肠外科学〔M〕.北京：人民军医出版社，1997：248.

4王国强，刘扬，刘青，等.吻合器痔上黏膜环切术的近远期疗效及安全性的Meta分析〔J〕.中华外科杂志，2013;51(11)：1034-8.

5郑晨果，金纯，赵少雄，等.保留直肠后壁黏膜的吻合器痔上黏膜环切钉合术临床疗效分析〔J〕.中华胃肠外科杂志，2014;17(12)：1205-7.

6González-Macedo EA，Cosme-Reyes C，Belmonte-Montes C.Modification to stapled mucosectomy technique with PPH.Experience of a surgical group〔J〕.Cirugia Y Ciruganos，2015;83(2)：124-8.

7Shrestha S，Pradhan GB，Shrestha R，etal.Stapled haemorrhoidectomy in the operative treatment of grade Ⅲ and Ⅳ haemorrhoids〔J〕.Nepal Med Coll J，2014;16(1)：72-4.

8Lu M，Yang B，Liu Y，etal.Procedure for prolapse and hemorrhoids vs traditional surgery for outlet obstructive constipation〔J〕.World J Gastroenterol，2015;21(26)：8178-83.

〔2015-11-15修回〕

(编辑袁左鸣)

贵州省科技计划课题(黔科合LH字〔2014〕7033号)

张东兴(1975-)，男，硕士，主治医师，主要从事普通外科胃肠、肛肠方面的研究。

R65

A

1005-9202(2016)18-4524-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.18.060

1聊城市人民医院胃肠外科