体外受精-胚胎移植并急性粟粒型肺结核1例

晋曌，王水利，龚思瀚，刘惠惠

（1.西安医学院，陕西 西安 710021；2.陕西省人民医院呼吸内一科一病区，陕西 西安 710068）

病例报告

体外受精-胚胎移植并急性粟粒型肺结核1例

晋曌1，王水利2，龚思瀚1，刘惠惠1

（1.西安医学院，陕西 西安 710021；2.陕西省人民医院呼吸内一科一病区，陕西 西安 710068）

体外受精-胚胎移植；急性粟粒型肺结核

体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）已经成为治疗不孕症的有效手段，不孕者用IVF-ET助孕后机体免疫功能及各种激素水平等发生变化，孕妇易感染结核分枝杆菌或陈旧结核病灶复发、再燃[1-3]。IVF-ET并急性粟粒型肺结核是危重症肺结核，病情进展快，预后差[4]。国内外仅个案报道，诊疗缺乏经验，易误诊误治。现报告1例IVF-ET并急性粟粒型肺结核，并结合国内外文献分析以提高认识。

1 临床资料

患者，女性，30岁，主诉以停经11周，低热4周，2015年7月1日于本院产科住院。患者末次月经日期为2015年4月17日，停经第18天，因其丈夫精子活力低下在某医院行IVF-ET助孕，1个月后测定人绒毛膜促性腺激素阳性，40 d后阴道出现少许流血呈咖啡色样，给予地屈孕酮等治疗好转，45 d后超声检查子宫内见孕囊及心管搏动，并伴频繁恶心、呕吐等严重早孕反应。近4周内发热，体温37.3～38.0℃，以午后低热为主，伴乏力，食欲减退，给予降温对症处理好转，体温未完全恢复正常。近2 d体温38.8～40.0℃，口服双黄连及物理降温后体温无缓解，心慌，偶咳嗽，咯痰，胸闷、气短。以早孕，发热原因待查收住院。1年前因不全流产行清宫术，半年前诊断宫颈功能不全。体温38.8℃，脉搏100次/min，呼吸20次/min，血压100/60 mmHg。发育正常，营养欠佳，心肺腹部无异常。实验室检查：白细胞4.36×109/L，中性粒细胞79.0%，血降钙素原0.193 ng/ml，C反应蛋白90.85mg/L，结核感染T细胞抗原A 18SFCs/106，抗原B 8 SFCs/106，结核抗体阴性，结核菌素试验阴性，肝肾功能及自身免疫系列、凝血及纤溶、肿瘤系列检查等正常。呼吸科会诊考虑呼吸道感染，入院诊断：孕2产0，呼吸道感染、子宫颈功能不全。给予地屈孕酮保胎，头孢西丁2.0 g，2次/d抗感染5 d，仍发热，后改美罗培南1.0 g，3次/d治疗3 d，头孢哌酮舒巴坦钠3.0 g，2次/d治疗4 d，仍发热，体温39℃且胸闷、气短进一步加重。入院第12天，出现重度呼吸困难，家属同意下CT检查示双肺纹增重伴弥漫分布斑点状、斑片状密度升高影，部分融合，考虑间质性改变伴感染；右肺上叶及左肺下叶多发结节；左肺下叶小结节状钙化灶。立即转重症监护室，心电监护：呼吸40次/min，脉搏105次/min，血压98/50 mmHg；脉搏指氧饱和度90%。精神极差，半卧位，呼吸急促，面罩吸氧4 L/min，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，心腹无异常。给伟康V6.0双水平无创通气1 d，症状无缓解，后改为经口气管插管，PB-840呼吸机辅助呼吸。家属同意情况下终止妊娠，清宫处理。血液净化滤过，亚胺培南西司他丁1.0 g，3次/d抗感染，利巴韦林抗病毒，营养心肌等治疗9 d。脱机拔出气管插管，仍发热，体温39.5℃。重症监护室期间血培养6次、痰抗酸杆菌9次、真菌培养5次均正常；9次呼吸道病毒检测、3次血半乳甘露糖聚糖试验、3次血沉、2次心肌酶谱、自身免疫及肿瘤系列、风湿系列、甲状腺功能等正常。支气管镜检查提示各叶段支气管呈炎症性改变，送支气管灌洗液找抗酸杆菌及培养，一份支气管肺泡灌洗液标本送结核专科医院。诊断：重症肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭，急性呼吸窘迫综合征，弥漫性间质性肺疾病，支气管肺癌待排，继发性肝功能损害。7月24日家属要求转入呼吸科。给抗结核及支持治疗后，症状明显好转，病情稳定。7月29日结核专科医院支气管肺泡灌洗液找见结核分枝杆菌。IVF-ET并急性粟粒型肺结核诊断明确，转结核专科医院。目前病情稳定，继续抗结核治疗。

2 讨论

1997年PARIKH等[5]回顾分析300例输卵管性不孕症后发现女性生殖器结核发病率达39%[6]，其临床表现具有隐匿性，IVF-ET前很难确诊。GAN等分析了生殖器结核因素导致不孕[7]，IVF-ET后为了胚胎更好发育而需人工注射黄体酮以支持黄体功能，促使机体内雌激素及孕激素水平明显升高导致免疫系统发生变化；雌孕激素对T淋巴细胞有直接抑制作用并诱导细胞凋亡，增加结核分枝杆菌感染易感性；胎儿胎盘产生绒毛膜促性腺激素、胎盘泌乳素等具有抑制淋巴细胞免疫功能，对结核分枝杆菌杀灭、吞噬作用减弱，使结核病灶活动、发展；IVF-ET后使用肾上腺皮质激素可以抑制机体免疫系统，降低了机体的免疫力，使机体休眠或半休眠、潜伏静止的结核分枝杆菌复燃、播散从而导致结核病复发[8]。妊娠期循环系统血液容量及微血管通透性增加，有利于结核分枝杆菌进入血液形成血行播散型肺结核。马晓玲[9]、马苗等[10]报道患者IVF-ET后合并血行播散型肺结核特点，其中IVF-ET后妊娠并急性粟粒型肺结核，可出现呼吸衰竭、休克、甚至急性呼吸窘迫综合征，病情危重，预后差。尤其IVF-ET双胎妊娠并急性粟粒性肺结核孕妇更严重。

IVF-ET较一般妊娠易并发急性粟粒型肺结核的原因是多种多样的，且具有复杂性。IVF-ET并急性粟粒型肺结核的临床表现有时与普通呼吸道感染相似，本例患者开始反复低热，一般为午后低热，热型不规则，干咳少痰，无咯血，肺部体征不明显且无特异性，病情危重导致呼吸衰竭，符合IVF-ET后妊娠并发急性粟粒型肺结核特点。妊娠期常因妊娠反应可掩盖患者的结核中毒症状，仅表现为精神状态差和食欲减退。患者确诊肺结核病灶需胸X线检查，多数孕妇及家属存在抵触情绪，为IVF-ET并肺结核早期诊断增加难度。影像学检查相对容易诊断活动性肺结核，潜伏性结核的复发诊断比较困难，难以从影像学角度鉴别。目前，多用结核菌素试验、γ干扰素释放试验等作为结核病辅助诊断。生殖器结核最常见的症状表现为不孕，实施IVF-ET助孕前，妇产科及呼吸科医生有必要对不孕者行结核病筛查，尤其是对肺部结核病的排除，积极询问既往是否存在结核病史。对高危人群如不孕症者、人类免疫缺陷病毒阳性、接受免疫抑制剂治疗、存在静脉吸毒史等必须进行详细的产前筛查。对IVF-ET妊娠后持续不明原因发热、抗生素治疗无效，应在家属知情下行结核病相关检查及胸CT，以便更早确诊结核。IVF

ET并急性粟粒型肺结核胸部影像学，注意与弥漫性泛细支气管炎、结缔组织疾病肺部改变、弥漫性间质肺病、重症肺炎及肺部真菌病等疾病鉴别。IVF-ET助孕过程中常规给予强的松以改善子宫内膜容受性，但对疑有结核病或结核病史者更应慎重，减少移植胚胎数，尽量避免双胎妊娠。IVF-ET助孕妊娠后并肺结核风险高，尤其并急性粟粒型肺结核一般很危重，应该引起临床重视。

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[3]徐琰琪,吕品,陈秀娟.潜伏性结核在体外受精-胚胎移植妊娠后发病的临床特点[J].国际生殖健康/计划生育杂志,2015,34(5): 375-378.

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[9]马晓玲,殷丽学,王小飞,等.10例体外受精－胚胎移植后妊娠并发结核的临床分析[J].中国妇幼杂志,2014,34(5):375-378.

[10]马苗,苗立云,蔡后荣,等.体外受精-胚胎移植术后合并急性粟粒性肺结核3例[J].中华肺部疾病杂志:电子版,2015,8(1):55-56.

（申海菊 编辑）

R521.4

D

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.21.031

1005-8982（2016）21-0141-02

2016-03-01

王水利，E-mail：shuiliwang3384@163.com；Tel：133254605277