糖尿病足溃疡的外科治疗效果分析

林照峰 林荣民（泉州市中医联合医院外科，福建 泉州 362000）

糖尿病足溃疡的外科治疗效果分析

林照峰 林荣民
（泉州市中医联合医院外科，福建 泉州 362000）

目的 探讨糖尿病足溃疡的外科治疗方法及效果。方法 回顾我院外科2010年1月至2014年12月收治糖尿病足溃疡78例，在抗感染及合理控制血糖的同时给予相应的外科治疗。结果 创面治愈率达92.4%，失败及截肢率7.6%。结论 外科治疗是糖尿病足溃疡积极有效手段，可明显降低患者的截趾（肢）率，提高生活质量。

糖尿病足溃疡；外科治疗；创面修复

随着人民生活水平的提高，近年来糖尿病的发病率正显著上升。糖尿病足（diabetic foot，DF）是指糖尿病患者足部由于神经病变使下肢保护功能减退，大血管和微血管病变使动脉灌注不足致微循环障碍而发生溃疡和坏疽的疾病状态。糖尿病足是糖尿病患者常见的严重并发症，具有很强的致残，甚至致死率［1］。我科在针对溃疡伤口的处理主要是伤口清创换药，局部应用氦氖激光照射，外敷药膏去腐生肌，结合持续封闭负压引流，皮瓣修复植皮术等方法，提高了创面一次性治愈率，缩短了治疗时间，降低了截肢率。清创与创面修复是糖尿病足溃疡治疗中的重要环节，其基本原则是清除坏死组织、抗感染、改善局部血供、减压和促进创面愈合［2］。

1　资料与方法

1.1一般资料：本组我科2010年1月至2014年12月收治糖尿病足溃疡78例，男45例，女33例；年龄34～82.5岁，平均年龄60.3岁，糖尿病病史6个月～34年，糖尿病足部溃疡病程14 d～3年。62例合并局部软组织感染，合并感染率为79.49%，21例患者创面感染严重，其中并发骨髓炎5例，发生局部坏疽9例，广泛坏疽3例。按Wagner分级6级。0级：无溃疡；1级：溃疡局限仅于皮肤；2级：溃疡深达筋膜层；3级：溃疡累及骨质，可伴有骨髓炎；4级：出现干性坏疽或湿性坏疽，可伴有蜂窝织炎；5级：表现为组织广泛坏死。其中1级15例，2级46例，3级5例，4级9例，5级3例。

1.2治疗方法

1.2.1全身治疗：①基础治疗：糖尿病足溃疡的发生，代谢控制主要指良好的控制血糖是治疗糖尿病足的基础，尽可能使血糖控制在理想的范围内，血糖水平保持在6.0～11.1 mmol/L。②抗感染治疗：糖尿病足常易继发感染，感染是糖尿病足溃疡发生和恶化的一个重要因素，由于皮肤的外伤、全身（细胞免疫、体液免疫及中性粒细胞的功能降低等）和足局部抵抗力的降低，而合并感染可进一步使血糖应激升高，有报道足溃疡分泌物细菌培养阳性率高达94.8%［3］，进而病情迅速恶化形成溃疡，是导致脚坏疽的重要原因，起始一般在病原菌不明的情况下应给予广谱抗生素和甲硝唑治疗后再行敏感细菌抗生素治疗；并注意预防局部或全身感染，减少和抑制坏疽扩散，以避免发生菌血症与脓毒血症。③配合相关改善局部循环扩张血管措施。临床常采用：①低分子右旋糖酐500 mL或加丹参10～20 mL，静脉滴注，1次/天；②山莨菪碱，一般剂量0.5～1.5 mg/kg，轻者口服，重者静脉滴注；③封闭腰2、3、4交感神经，解除下肢血管痉挛；④前列腺素E扩血管作用；⑤抗血小板药物如西洛他唑（培达）在抗血小板的同时尚具有良好扩张周围血管的作用，对糖尿病足溃疡有良好的辅助治疗效果，其他如丹参和川芎等亦可辅用。④改善末梢神经病变功能：常采用B族维生素，单唾液酸四己糖神经节苷脂钠，依帕司他等药物。

1.2.2外科局部治疗：根据糖尿病足部病变的性质，可分为湿性坏疽，干性坏疽和混合性坏疽3种临床类型，以湿性坏疽多见。由于糖尿病足溃疡患者常常出现坏死组织及脓性分泌物，因此，在进行换药前应对坏死表皮软组织与深处的死骨及坏死筋骨予以充分彻底清除，并以创面干净并渗出新鲜血液为宜，尽量保存有健康的肌腱和韧带组织；合并骨髓炎给以开窗、清创、冲洗、引流，然后用本科制备好的八宝膏去腐生肌、消炎止痛和改善微循环功效每天换药，部分分泌液较多结合持续高负压封闭引流改善局部血液循环、刺激肉芽生长，每天换药后护理上配合氦氖激光照射，直至基底肉芽组织生长良好伤口愈合。此外，根据病情给予针对性治疗。1级：采用200 IU胰岛素对创面进行喷洒，初始阶段同时以0.04%的碘伏纱布进行湿敷，每天1～2次。待形成肉芽后以油纱覆盖，直至自愈。2级：早期清创后以胰岛素碘伏湿敷，直至自愈。3级：第一阶段进行坏死骨与溃疡坏死物清除，经4～8 d湿敷后进行第二阶段清创并对给予皮瓣覆盖。4、5级：早期清创，再行4～8 d的胰岛素与碘伏湿敷并行皮瓣覆盖。感染严重者可加用庆大霉素24万U或其他抗生素局部抗感染，亦可用山莨菪碱（654-2）注射液40 mg进行清洗和湿敷增强局部组织的渗液吸收，促进肉芽组织生长，加速创面的吸收。与此同时以成纤维生长因子（bFGF）喷洒创面，形成新鲜肉芽后采用人表皮生长因子（hEGF）喷洒，直至创面自愈，若未4周后仍未自愈，则应给予植皮治疗；对于坏疽或严重感染难以控制者考虑截趾、肢。外科治疗方面还有动脉重建术及血管介入是治疗大血管阻塞所致肢端缺血或坏疽的重要方法，可使一些患者免于截肢。另外2002年8月英国医学杂志首先报道了自体骨髓干细胞移植治疗下肢缺血获得成功，该方法适用并发肢体缺血的糖尿病患者。

1.2.3疗效评判标准：患者2周时间内溃疡达到Ⅰ期愈合即为优；患者2～4周时间内溃疡愈合即为良；患者经4周～3个月多次植皮后溃疡愈合即为好；患者经3个月治疗后，坏疽扩散或溃疡不愈合而需要截肢即为差。

2　结 果

78例患者经治疗后，57例优，9例良，6例好；6例差，其中1例因内科心肺疾病严重，无法耐受截肢手术死亡。结果创面治愈率达92.3%，失败及截肢率7.7%。创面愈合与Wagner分级呈负相关性：分级越高，Ⅰ期愈合率越低，Ⅱ期愈合率及截肢（趾）率越高，溃疡愈合时间越长。

3　讨 论

糖尿病足并非单一病症，糖尿病合并肢端坏疽是一组足部综合征，一种慢性、进行性肢端缺血，疼痛，手足麻木，溃烂感染的临床表现。主要原因是大、小、微血环管病变，周围神经病变及各种损伤，合并感染所致，是糖尿病患者下肢截肢的主要原因。构成糖尿病足的三大要素为：①明确糖尿病；②踝以下组织有病变或缺损；③伴有下肢神经和（或）血管病变［4］。该病的病理机制包括周围神经病变、血管病变及代谢紊乱等，容易引起患者组织的供血不足与神经营养障碍，进而损伤神经功能，进而引起组织感染，形成组织筋膜骨质溃疡创面，严重者可致肢体坏疽及全身感染衰竭加重而死亡。控制血糖、采取有效的外科治疗措施及时处理糖尿病足的感染与溃疡，降低截肢率。氦氖激光照射治疗糖尿病足溃疡可明显提高疗效，缩短疗程等［5］。封闭负压引流技术可以提高严重糖尿病足修复或小截肢修复治疗的成功率，促进术后伤口愈合，防止感染并缩短治疗时间［6］。对于难愈创面修复采用皮瓣和皮片移植修复创面，可有效降低糖尿病足部溃疡高位截肢率。经过基础疾病治疗、创面有效清创、负压封闭引流（VSD）以及较大创面行植皮修复等序贯治疗措施，对老年性糖尿病足采取序贯治疗措施能显著提高糖尿病足治愈率［7］。中国的糖尿病足发病率日趋逐年增加，其所带来的医学和社会问题已日受关注。总之，发生糖尿病足之后对病情做到尽可能明确的评价：确定病因学；确定类型和程度；根据病情选择适当的全身治疗、局部治疗或外科手术。根据糖尿病足Wagner分级，对不同溃疡创面，采取针对性规范化个体化治疗，缩短了创面愈合时间，降低了截肢（趾）率，提高患者生活质量，避免生命威胁，外科治疗是有效而且重要的治疗方法。糖尿病足的防治应以全身整体以及局部相结合统筹多学科协助和综合治疗。

［1］ 刘平，周涛，马海涛，等.糖尿病足病分类及外科治疗现状［C］.2010年中国中西医结合周围血管疾病学术交流会论文集，2010：174-176.

［2］ 姜玉峰.糖尿病足病治疗的外科视角［J］.健康向导，2014，20（5）：10.

［3］ 刘石平，张志，周智广.284例糖尿病足患者的临床分析［J］.中国动脉硬化杂志，2013，21（3）：257-261.

［4］ 谷涌泉，张建，汪忠镐，等.糖尿病足外科治疗进展［J］.中华糖尿病杂志，2011，3（4）：286-287.

［5］ 张黎娟.氦氖激光照射配合外科清创治疗糖尿病足溃疡24例的疗效观察［J］.中国社区医师（医学专业），2012，15（11）：92.

［6］ 张明玮，谢京波，史煜华，等.封闭负压冲洗引流在严重糖尿病足修复中的应用［J］.中华损伤与修复杂志（电子版），2012，7（2）：138-141.

［7］ 秦志强，张承飞，张啸，等.老年性糖尿病足38例治疗探讨［J］.右江医学，2012，40（6）：866-869.

The Effect Analysis of Surgical Treatmentof Diabetic Foot Ulcers

LIN Zhao-feng， LIN Rong-min
（Department of Surgery， Quanzhou TCM United Hospital， Quanzhou 362000， China）

Objective To explore the method and result of surgical treatment for diabetic foot ulcers. Methods To review the hospital surgery from January 2010 to December 2014 were 78 cases of diabetic foot ulcer in resistance to infection， and reasonable control blood sugar at the same time； according to different types of surgical treatment of ulcer take targeted solutions. Results The wound healing rate was 92.4%， and the failure and amputation rate was 7.6%. Conclusion Surgical treatment is positive and effective means of diabetic foot ulcer can obviously reduce the patient's cut the toe （limb） rate， improve the quality of life.

Diabetic foot ulcers； Surgical treatment； Wound healing

R587.2

B

1671-8194（2016）23-0002-02