《伤寒论》六经辨证与方证辨证关系初探*

张宇鹏

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

《伤寒论》六经辨证与方证辨证关系初探*

张宇鹏

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

《伤寒论》开创了方证辨证与六经辨证两大辨证方法并一直沿用至今。“六经辨证”是否就是指足三阴与足三阳6条经络，自古就争论颇多。近代医家已逐渐抛弃了“六经”即指经络的说法，而是普遍认为伤寒“六经”实指病变上的6个阶段，是在病理上某一分野里暂用的“代号”。张仲景创建“六经辨证”方法的主要目的，实际上就是要为原始方剂与其适应症之间引入病机与治法的内容，在不同方证间建立有机的联系，从而可以将其进一步归纳整理后使之系统化成为一个完整的理论体系。

《伤寒论》;方证;六经辨证

《伤寒论》是中医临床医学的理论源头，对于中医辨证理论的创建起到了至关重要的作用。其对于辨证理论的主要贡献除开创了六经辨证体系外，还系统总结了汉代以前治疗外感热病的方证，后人在此基础上形成了方证辨证的方法，并一直沿用至今。然而，《伤寒论》这两种辨证方法在后世影响巨大，但却很少有人注意到两者之间的内在联系，这在相当的程度上影响了我们对《伤寒论》的正确解读。

1 六经与六经辨证

外感热病的六经辨证虽创自《伤寒论》，但早在《黄帝内经》中就可以找到其渊源。《素问·热论》曰:“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛腰脊强。二日阳明受之……六日厥阴受之，厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩。”在《内经》中“三阴三阳受病”之说确指人体的6条足经，且具体写出了经脉的循行部位，这一思想张仲景在《伤寒例》中全面继承下来。

然而张仲景《伤寒论》中的“六经辨证”，是否就是指足三阴与足三阳6条经络，自古就争论颇多。在《伤寒论》中，或曰“太阳病”、“阳明病”，或单称“太阳”、“阳明”，通篇不见“太阳经”、“阳明经”等经脉名称，惟一只有《伤寒例》中的一段转述《素问·热论》内容，明确表示“六经所指”实为6条足经，然而由于王叔和补入的《伤寒例》一文真伪难辨，更加重了这样的分歧。

最早倡言“六经非经”者是明代重订错简派的创始者方有执，他在《伤寒论条辨》中曰:“六经之经，与经络之经不同。六经者，犹儒家六经之经，犹言部也，部，犹今六部之部，手足之分上下，犹宰职之列左右。圣人之道，三纲五常，百行庶政，六经尽之矣;天下之大，事物之众，六部尽之矣;人身之有，百骸之多，六经尽之矣……若以六经之经。断然直作经络之经看。则不尽道。惑误不可胜言。后世谬讹。盖由乎此。”方有执认为，《伤寒论》中的“六经”并非经络，而是代指人体的6种不同的部位，故有“四气有时或不齐，六经因之而为病，是故病统乎经。”后世许多医家尤其是坚持重订错简派者多遵从此论，以为伤寒“六经”实为“六病”之代称。与此相应，以表、里、半表半里等受病部位替代经络循行的方法，得到了广泛的认同，“六经”的经络说反而逐渐式微了。清·周学海、俞根初等医家又将“六经”的部位说进一步发展及至提出“六经形层”的理论。《通俗伤寒论·伤寒要义》曰:“太阳经主皮毛。阳明经主肌肉。少阳经主腠理，太阴经主肢末，少阴经主血脉。厥阴经主筋膜。”恽铁樵有“六经者，就人体所着之病状为之界说者也”的说法。可见近代医家已逐渐抛弃了“六经”即指经络的说法，而是普遍认为伤寒“六经”实指病变上的6个阶段，是在病理上某一分野里暂用的“代号”。

2 六经辨证的思路

既然伤寒六经指的是不同的病变阶段，那么又是依据什么来划分呢?有关外感热病的内容，早在《内经》中已有大量论述，对其辨证方法也做了很多重要的探索，归纳起来主要有两种方法:一种是以四时病因为依据来辨证，如“冬伤于寒，春必温病”(《素问·生气通天论》)，“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑，暑当与汗皆出，勿止”(《素问·热论》);另一种以病传时间作为辨证依据，如“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛腰脊强。二日阳明受之……六日厥阴受之，厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩(《素问·热论》)”。这两种方法同样被张仲景所接受，均完整地收录在《伤寒例》之中。然而张仲景显然对此并不满意，因而在其《伤寒论》正文中几乎将这两种粗糙的辨证方法完全抛弃，而独创了以对不同脉象与症状深入分析为主要依据的六经辨证体系。

在外感热病的发病过程中，张仲景首先考虑的是“辨阴阳”。《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》:“病有发热恶寒者，发于阳也;无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈。发于阴，六日愈。以阳数七、阴数六故也。”此一节虽列于“辨太阳病脉证并治法”中，然则实际是伤寒六经之总则。其“提挈纲领，统论阴阳，当冠于六经之首”(《伤寒溯源籍》)，是六经辨证中最为重要的一步。由此我们可以得知，张仲景辨别阴阳是以“发热”与“无热”来区分的。

明晰阴阳之后，第二步就要“辨表里”，即对表证、里证、半表半里证以及表里同病等病变部位的认定，这是区分三阳证的关键(很多医家认为三阴证也同样有表、里和半表半里之分)，不同病位的脉象与症状各有其不同的典型特征，如太阳病“头项强痛而恶寒”、阳明病“胃家实”等，医者抓住这些主证的典型特征，是掌握六经辨证方法的关键。

阴阳、表里确定以后，第三步还需要“辨病证”，即太阳病之“中风”、“伤寒”、“温病”，阳明病之“太阳阳明”、“正阳阳明”、“少阳阳明”等不同的病证，与前面的步骤相类似。张仲景对不同病证的辨别，同样是以分析其典型脉证入手，如“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”。

然后下一步就要辨伤寒各证的兼证与变证，即伤寒各证因失治误治，或因病者内有宿疾而诱发的一类病症，在《伤寒论》原文中多称为“坏病”。此辨证过程仍以脉证为主，同时也要参考病程与既往治疗情况等多方面因素综合考虑。

最后，六经辨证中还有非常重要的一步即辨“方证”，在伤寒各证及其兼证与变证之下，依据各适应症的不同而分别选择不同的方剂，如太阳中风证分为主证的桂枝汤方证，兼证的桂枝加厚朴杏子汤方证等;阳明燥结证又分为缓下的小承气汤证方证、峻下的大承气汤方证、和下的调胃承气汤方证、润下的麻子仁丸方证、导下的蜜煎导方证等。方证是《伤寒论》六经病诊治的基本单元。

3 “六经辨证”是构建“方证”体系的核心

以“方证”划分证候是中医学的基础辨证方法，也是中医理论在指导临床实践的过程中最为关键的一环。正如历代医家虽对《伤寒论》的所谓“六经实质”等理论问题认识分歧且争论不休，但都能应用《伤寒论》的方药治好不少疾病，这正是因为每位医生都或多或少地对《伤寒论》的一些具体“方证”有一定的理解与掌握。

方剂与其适应症的起源无疑是非常古老的，《伤寒论》113方中绝大部分应源自于张仲景以前的古代经方，这已经得到证实。然而这丝毫不影响《伤寒论》作为“方书之祖”的地位，因为这些古代经方在《伤寒论》中已经不仅仅只是方剂与其适应症简单对应的原始层次，而是经进一步归纳整理后使之系统化成为一个完整的理论体系。而这一“系统化”的过程正是通过“六经辨证”的方法来实现的。

如前文分析，《伤寒论》中有明显的病、证、方证层次结构，而“方证”则是构成伤寒六经辨证体系的基本单元。但我们还有一个疑问未解决，即除病性(阴阳)与病位(表里)的区别外，张仲景对六经病证的区分是否还考虑到其他与方证直接关联的因素呢?深入分析我们很容易就能发现，六经辨证与治法之间的联系。《通俗伤寒论·伤寒要义》曰:“太阳宜汗，少阳宜和，阳明宜下，太阴宜温，少阴宜补，厥阴宜清……病不外此六经，治不外此六法。”如此划分虽略显生硬但并非全无道理。张仲景以六经之法来分析外感热病，病性与病位的变化决定了各自病机的不同，而不同的病机则进一步确定不同的治法，不同治法又分别归类相应的方证，如此原本如散珠一般毫无联系的原始方证，被六经辨证这条丝线巧妙地穿在一起，变成了一条璀璨夺目的项链。

通过以上分析我们可以大胆的假设，张仲景创建“六经辨证”方法的主要目的，实际上就是要为原始方剂与其适应症之间引入病机与治法的内容，在不同方证间建立有机的联系，从而将其进一步归纳整理后使之系统化地成为一个完整的理论体系。方证辨证关系的确立，不仅成功地用于对临床实践的指导，而且更为后世医学理论的发展开创了一条崭新的道路与成功的范例。这是张仲景对中医学术发展做出的重大贡献之一。

R222

A

1006-3250(2016) 09-1156-02

2016-03-11

2013年度国家“973”计划专项课题(2013CB532003)-中医理论体系框架的系统研究

张宇鹏，男，副研究员，从事中医基础理论与象思维研究。