高血压性脑出血急性期中西医结合诊疗专家共识

北京市中西医结合学会神经科专业委员会，高 利(执笔)



·专家共识·

高血压性脑出血急性期中西医结合诊疗专家共识

北京市中西医结合学会神经科专业委员会，高 利(执笔)

颅内出血,高血压性；中西医结合；急性期；专家共识

Intracranial hemorrhage,hypertensive;Integrated TCM WM;Acute stage;Expert consensus

北京市中西医结合学会神经科专业委员会,高利. 高血压性脑出血急性期中西医结合诊疗专家共识[J].中国全科医学，2016，19(30)：3641-3648.[Epub ahead of print].[www.chinagp.net]

The Professional Board of Neurology Department of Chinese Association of Integrative Medicine in Beijing,GAO L. Expert consensus on hypertensive intracerebral hemorrhage in acute stage in diagnosis and treatment combining traditional Chinese medicine and Western medicine[J].Chinese General Practice，2016，19(30)：3641-3648.[Epub ahead of print].

随着医学科学的进步，中、西医对各类疾病的共识和指南陆续出台，而中西医结合的相关资料并不多，主要原因是要把中、西医两个完全不同的理论体系有机结合并凸显创新实非易事。我国是脑血管病的高发国，尽管政府部门对此进行了大量投入，但仍未明显改变脑血管病的现状和年轻化趋势。

脑出血(intracerebral hemorrhage，ICH)是卒中较常见的类型，占所有卒中的10%～15%，不同种族间存在明显差异，在亚洲，ICH患者占所有卒中的20%～30%[1-2]；在中国，ICH患者占住院卒中患者的18.8%～47.6%[3-6]。相对而言，ICH较脑梗死的病情更凶险，病情变化快，致残、致死率高，结局更差。有数据表明，ICH 3个月内的病死率为20%～30%，给社会和家庭造成了沉重的负担[5,7]。

ICH属传统医学“中风”范畴，自《黄帝内经》始，不同时期不同年代对中风的病因学认识不甚相同，经历了从外风学说、内风学说到非风学说的漫长阶段[8-9]。以元代王履《医经溯洄集》“中风者，非外来风邪，乃本气病也，凡人年逾四旬气衰之际，或因忧、喜、忿、怒、伤其气者，多有此疾，壮岁之时无有也，若肥盛则兼有之”与现代病因学最为贴切[10]。

近年来，虽然政府对ICH进行了大量干预，但其发病率并未明显下降[11-12]。有研究显示，ICH在中国的发病率位居全球首位，但病死率却不与其成正比，其原因可能与中国ICH患者具有年轻化的趋势有关[7,13]。由此可见，中国的ICH流行病学具有其自身特点，提示探讨ICH危险因素时要重视时代特点。

近十余年来，不断有新的ICH研究证据发表，在ICH领域积累了大量实践经验，欧美国家已多次更新ICH指南[14-17]。全球多中心的临床研究(FAST研究)表明，应用重组凝血因子Ⅶ并不能减少90 d ICH病死率和肢体残障[18-19]；ICH国际外科试验(STICH)历经8年，募集了27个国家83个中心的1 033例ICH患者，结果显示，幕上脑出血的早期外科治疗并不比内科保守治疗有明显益处[20-21]。ICH急性期血压控制试验(INTERACT)表明，血压控制(<140/90 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa)有利于防止血肿再扩大[22-24]，虽然如此，这并不是主要的治疗目的。

中医对ICH的治疗多根据不同时期的证候表现进行辨证施治，使用的方剂和中成药较广泛[25-28]，如活血化瘀、凉血止血、清热化痰等。川芎嗪、金纳多、疏血通、血栓通、清开灵、醒脑静等中药治疗高血压性脑出血(hypertensive intracerebral haemorrhage，HICH)研究结果显示，中药不仅可以改善脑微循环，还能有效促进血肿吸收，有利于改善神经功能预后，但多因缺乏多中心、随机对照研究未能被广泛采用[29-35]。

综上，基于上述临床和相关文献研究，经业内中西医专家多次研讨修改，提出了《高血压性脑出血急性期中西医结合诊疗专家共识》，目的是推广一个较为简单，具有可操作性、实用性，能被广大中、西医接受的临床诊疗方法。

1　HICH的中西医结合诊断

依据中华中医药学会的ICH中医诊疗指南[36]和中国中西医结合学会活血化瘀专业委员会的血瘀证中西医结合诊疗共识[37]，参考首都医科大学宣武医院中西医结合脑病临床重点专科适宜项目(脑血管病简化分型)推广结果[38]，建议HICH采取中西结合的诊断模式。

1.1西医诊断

1.1.1临床特点(1)多在动态下急性起病；(2)突发局灶性神经功能缺损症状，常伴有头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征；(3)既往有高血压病史。

1.1.2辅助检查

1.1.2.1影像学检查(1)颅脑CT：颅脑CT是诊断ICH安全、有效、快捷的方法，是确诊HICH的首选检查，可准确、清楚地显示ICH的部位、出血量、占位效应、是否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损的情况[39-40]。ICH CT表现为血肿灶为高密度影，边界清楚，CT值为75～80 Hu[36]；在血肿被吸收后显示为低密度影。HICH的主要病变部位为基底节区(占50%～60%)、脑干(约占10%)、小脑(约占10%)、脑叶(占5%～10%)和脑室(占3%～5%)等[41]。

(2)增强CT和灌注CT：增强CT扫描示造影剂外溢到血肿内是患者存在血肿扩大高风险的重要证据[42-43]，灌注CT能了解血肿周边血流灌注情况，反映ICH后脑组织的血流动力学变化[44-45]。

(3)标准MRI检查：ICH后随着时间的延长，完整红细胞内的含氧血红蛋白(HbO2)逐渐转变为去氧血红蛋白(DHb)及正铁血红蛋白(MHb)，红细胞破碎后，MHb析出呈游离状态，最终成为含铁血黄素。上述演变过程从血肿周围向中心发展，出血后不同时期血肿的MRI表现也各异。对于中小量出血超早期T1呈等信号或低信号，T2呈高信号或混合信号；第2天至1周内，T1呈等信号或稍低信号，T2呈低信号；第2～4周，T1和T2均呈高信号。虽然CT对ICH急性期的诊断优于MRI，但MRI检查能更准确地显示血肿演变过程，对某些ICH患者的病因探讨会有所帮助，如能较好地鉴别卒中，发现脑动静脉畸形(AVM)及动脉瘤等[46-48]。

(4)多模式MRI：多模式MRI包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)、液体衰减反转恢复序列(FLAIR)和梯度回波序列(GRE)等，有助于提供ICH更多的信息，其中磁敏感加权成像(SWI)对少量或微量ICH十分敏感[49-52]。

(5)脑血管成像：包括心脏血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)和数字减影血管造影(DSA)等，此类检查用于排除脑动脉瘤、脑血管畸形和烟雾病等[53]。CTA和MRA是快速、无创性评价颅内、外血管的可靠方法，常用于初筛，但阴性结果不能完全排除病变[54-56]。CTA上出现的“斑点征(the spot sign)”是早期血肿扩大的预测因子[57-58]。如果颅内静脉窦内异常信号提示静脉血栓形成，应该考虑行脑CT静脉成像(CTV)或脑磁共振静脉成像(MRV)检查。中青年非HICH，或CT和MRI检查怀疑有血管异常时，应进行脑血管造影检查。脑血管造影可清楚地显示异常血管及造影剂外漏的破裂血管和部位，仍是目前血管病变检查的金标准[59]。

1.1.2.2腰椎穿刺检查ICH破入脑室或蛛网膜下腔时，腰椎穿刺可见血性脑脊液。没有条件或不能进行CT扫描患者，可进行腰椎穿刺检查协助诊断ICH，但阳性率仅为60%左右[36]。对大量的ICH或脑疝早期患者，腰椎穿刺应慎重，以免诱发脑疝。

1.1.2.3血肿量的估算临床可采用简便易行的多田氏公式，根据CT影像估算出血肿量。方法如下：血肿量=0.5×最大面积长轴(cm)×最大面积短轴(cm)×层面数(扫描层厚1 cm，但对于不规则血肿病灶欠准确)。

1.2各部位ICH的临床诊断要点

1.2.1壳核出血是最常见的HICH，占50%～60%，出血经常波及内囊[60]。(1)对侧肢体偏瘫，优势半球出血常出现失语；(2)对侧肢体感觉障碍，主要是痛、温觉减退；(3)对侧偏盲；(4)凝视麻痹，呈双眼持续性向病灶侧凝视；(5)尚可出现失用、体像障碍、记忆力和计算力障碍、意识障碍等。

1.2.2丘脑出血约占20%[60]。(1)丘脑性感觉障碍：对侧半身深浅感觉减退，感觉过敏或自发性疼痛。(2)运动障碍：出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢。(3)丘脑性失语：言语缓慢而不清、重复言语、发音困难、复述差，朗读正常。(4)丘脑性痴呆：记忆力减退、计算力下降、情感障碍、人格改变。(5)眼球运动障碍：眼球向上注视麻痹，常向内下方凝视。

1.2.3脑干出血约占10%，绝大多数为脑桥出血，偶见中脑出血，延髓出血极为罕见[60]。(1)脑桥出血：突发头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。出血量较大时，患者很快进入意识障碍、针尖样瞳孔、去大脑强直、呼吸障碍，多迅速死亡，并可伴有高热、大汗、应激性溃疡等；出血量较少时可表现为一些典型的综合征，如脑桥旁正中征群(Foville)、正脑桥外侧部综合征(Millard-Gubler)、闭锁综合征等。(2)中脑出血：突然出现复视、眼睑下垂；一侧或双侧瞳孔扩大、眼球不同轴、水平或垂直眼震、同侧肢体共济失调，也可表现大脑脚综合征(Weber综合征)或红核综合征(Benedikt综合征)；严重者很快出现意识障碍、去大脑强直。(3)延髓出血：轻者可表现为不典型的延髓外侧综合征(Wallenberg综合征)；重者出现突发意识障碍，血压下降，呼吸节律不规则，心律紊乱，继而死亡。

1.2.4小脑出血约占10%[60]。(1)突发眩晕、呕吐、枕部疼痛，无偏瘫。(2)有眼震、站立和步态不稳、肢体共济失调、肌张力降低及颈项强直。(3)颅脑CT扫描示小脑半球或蚓部高密度影波及四脑室、脑干受压。

1.2.5脑叶出血占5%～10%[60]。(1)额叶出血：常表现为前额痛、呕吐，痫性发作较多见；可出现对侧偏瘫、共同偏视、精神障碍等；优势半球出血时可出现运动性失语。(2)顶叶出血：常表现为偏瘫较轻而偏侧感觉障碍显著；对侧下象限盲；优势半球出血时可出现混合性失语。(3)颞叶出血：常表现为出血对侧中枢性面舌瘫及上肢为主的瘫痪；对侧上象限盲；优势半球出血时可出现感觉性失语或混合性失语；可有颞叶癫痫、幻嗅、幻视。(4)枕叶出血：常表现为出血对侧同向性偏盲，并有黄斑回避现象，可有一过性黑矇和视物变形；中小量出血多无肢体瘫痪。

1.2.6脑室出血占3%～5%[60]。(1)突发头痛、呕吐，迅速进入昏迷或昏迷逐渐加深。(2)双侧瞳孔缩小，四肢肌张力增高，病理反射阳性，早期出现去大脑强直，脑膜刺激征阳性。(3)常出现丘脑下部受损的症状及体征，如上消化道出血、中枢性高热、大汗、应激性溃疡、急性肺水肿、血糖增高、尿崩症等。(4)脑脊液压力增高，呈血性。(5)轻者仅表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，无局限性神经体征。临床上易误诊为蛛网膜下腔出血，需通过颅脑CT扫描来确诊。

1.3HICH中西医结合临床简化分型现代医学对于HICH急性期的治疗仅为对症治疗，对于血肿的吸收无针对性药物，更未体现出个体化治疗原则。HICH属传统中医学中风范畴，辨证施治是其治疗思路，但不同医者对其辨证过于繁杂，西医临床医师不易掌握并重复。应在现代医学对HICH诊断明确的前提下，再根据中医学辨证施治的原则把复杂的中医辨证简单化并附以现代医学证据，实行中西医结合诊断及治疗。

1.3.1简化分型依据现代医学对HICH后的一系列病理变化已有较深的认识，但至今尚无针对性治疗方法及药物；“整体观念，辨证论治”是传统医学的理论核心，但复杂的辨证不易得到现代医学临床医生的重复，凝练精华将其简化分型并结合现代病因、病理学进行中西医结合诊治已成为必须。根据中医八纲辨证(阴、阳、寒、热、表、里、虚、实)阴、阳为总纲理论，可将HICH大致分为两型；有文献将所有证候分为阴类证和阳类证，鉴于临床辨为热证较易，而对于不阴不阳证候表现的患者，此分法过于机械，因除具有阳热证候的可归为阳类证外，部分既无明显热象又无明显寒象的患者若将其归为阴类证似乎不恰当，莫不如变通为非热证更为确切。故遵循以阴阳为核心的分类可将HICH证候简化为热证型与非热证型。这不但能使现代学者易于掌握并重复，又不失传统中医学的内涵[61-62]。

1.3.2简化分型

1.3.2.1热证型临床表现：除神经系统体征外，兼有面红、怕热、气粗、失眠、烦躁、口气臭秽、四末温、大便干结或不畅、大便气味臭秽、舌苔黄、舌质红(必备口气臭秽、四末温、大便干结或不畅、舌苔黄、舌质红内容中2项以上)。

实验室检查：血清C反应蛋白(CRP)/超敏C反应蛋白(hs-CRP)，或白介素(IL)-1、IL-4、IL-6，或肿瘤坏死因子(TNF)等炎性因子水平升高；亦可同时伴有血清白细胞计数或中性粒细胞分数轻度升高。

1.3.2.2非热证型临床表现：除神经系统体征外，无明显面红、气粗、失眠、烦躁、口气臭秽，可见面色少华/无华/萎黄、四末不温、大便软或溏泻、舌苔白润或腻、舌质淡、舌边有齿痕(必备面色少华/萎黄、四末不温、大便软或溏泻、舌苔白润或腻、舌质淡、舌边有齿痕两项以上)。

实验室检查：血清CRP/hs-CRP，或IL-1、IL-4、IL-6，或TNF等炎性因子水平不升高，或单项轻度升高；若不伴有呼吸道及泌尿系统等感染，血白细胞计数或中性粒细胞分数不升高。

2　HICH急性期内科治疗推荐意见

2.1急性期内科治疗

2.1.1一般治疗

2.1.1.1抬高头位15°～30°，良肢位摆放，控制血压，对症治疗，保持二便通畅，必要时适当使用适量镇静剂，早期康复，心理治疗。

2.1.1.2血压管理急性ICH积极降压治疗研究(intensive blood pressure reduction in acute cerebral hemorrhage trial，INTERACT)和急性ICH抗高血压研究(antihypertensive treatment of acute cerebral hemorrhage，ATACH)为ICH患者早期降压提供了重要依据。INTERACT研究收集了404例急性ICH患者，收缩压150～220 mm Hg，并在6 h内进行积极降压治疗，结果显示，早期强化降压治疗可以抑制ICH 72 h内血肿扩大，收缩压降低130～140 mm Hg，对ICH血肿扩大提供最大保护[63]。ANDERSON等[64]共纳入2 839例发病6 h内的急性ICH伴收缩压升高(150～220 mm Hg)患者，比较了1 h内收缩压<140 mm Hg的目标值与指南推荐的降低血压至<180 mm Hg的差异，结果显示，对于ICH患者，强化降压治疗后病死率和严重致残率没有显著下降，而再次进行有序分析表明，强化降压治疗降低了改良Rankin量表评分，改善功能预后。ATACH研究选取收缩压>170 mm Hg、发病6 h内的成年ICH患者，依据患者收缩压水平分为170～200 mm Hg组、140～170 mm Hg组及110～140 mm Hg组，结果发现，170～200 mm Hg组神经功能恶化、严重不良事件以及3个月病死率均较低[65-66]。

血压监测和处理是HICH急性期治疗的关键，早期控制血压可降低再出血的危险，防止血肿扩大。

降压药物选择：最好选择降压作用迅速平稳、扩张脑血管作用弱、不升高颅内压的药物。当急性ICH患者收缩压>220 mm Hg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压>180 mm Hg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90 mm Hg可作为参考的降压目标值。早期积极降压治疗仅限于个体化治疗，尚不能常规普遍使用，应严格选择合适的患者[67]。

降压药物：推荐使用乌拉地尔、尼卡地平、拉贝洛尔和硝普钠等药物。中成药热证者：推荐配合使用偏凉的愈风宁心滴丸(片)[68-70]、松龄血脉康胶囊[71-73]、天麻钩藤饮颗粒(胶囊)[74-76]等。

2.1.1.3血糖管理无论既往是否有糖尿病，入院时的高血糖均预示ICH患者的死亡风险和不良转归风险增高[77-78]。低血糖可致脑缺血损伤及脑水肿，严重时导致不可逆损害。目前，ICH患者的最佳血糖管理方案和目标值尚未确定。

2.1.1.4脱水药物一定要根据发病时间、血肿体积、部位、病情程度并结合影像特点选用脱水治疗(不能过早亦不可长时间使用脱水药物)。推荐使用甘露醇、呋塞米、清蛋白、甘油果糖注射液等，明显的高颅压建议长效与短效脱水药物联合使用(有肾功能损害者更应严格掌握甘露醇的适应证)。

2.1.2中西医结合治疗目前中西医结合治疗RCT的研究较少，根据现代医学、传统医学理论及临床经验建议如下。治疗原则：活血化瘀+简化分型，根据证型用药。

2.1.2.1HICH的活血化瘀治疗对HICH长期的中西医结合临床观察显示，活血化瘀是治疗的基本原则。

(1)活血化瘀治疗HICH的理论及临床依据：对于出血而言，王肯堂《证治准绳》“离经之血便为瘀血”；唐容川(清)《血证论》“此血在身不能加于好血而反阻新血生化之机，故凡血证总以去瘀为要”“瘀血不去，则出血不止，新血不生”之论述，为活血化瘀方法治疗HICH奠定了理论基础。

国内外大量临床文献表明，在颅脑CT问世之前，部分ICH患者被误诊为脑梗死，用改善血液循环的办法治疗取得较好疗效，并未出现不良事件；随着医学影像技术的进展，部分ICH急性期患者常合并腔隙性脑梗死，此可作为活血化瘀法治疗ICH重要的临床依据。

(2)活血化瘀治疗HICH的病理生理学依据：众所周知，脑血管破裂出血后刺激机体自身调节的第一项内容就是血管收缩，目的是使破裂的动脉瓣关闭而阻止出血，由此造成血压迅速升高；要使破裂的动脉瓣严密封实，血小板等有形物质迅速在此处黏附，无形之中使得局部或全脑血液变得黏稠；其次是血液快速从破裂的动脉瓣流到临近脑组织中，对周围脑组织造成物理性挤压，造成血肿周边组织缺血缺氧，形成缺血半暗带等，这均为血瘀证的形成提供了现代临床医学依据[79-84]。

(3)活血化瘀治疗HICH有效性的临床及实验室证据：有文献记载的活血化瘀法治疗ICH可以追朔到20世纪60年代，有学者报道用丹参注射剂治疗ICH取得很好疗效；1988年，有医院用脑血康治疗ICH总有效率为90%[85]；此后有学者从药效学方面对活血化瘀、扶正祛痰的某些药物进行了研究，发现其具有明显的减轻实验性动物脑水肿作用[86-87]；近年来，不少文献对活血化瘀药的药理学进行研究，发现此类药物可促进吞噬细胞功能、代谢产物排出、脑水肿消退，还可使脑部血运充足，从而维持神经元代谢[88-91]。

(4)活血化瘀治疗HICH的给药时机：有学者用同位素标记的自体红细胞注入患者静脉后进行检测，在血肿内未发现有标记细胞[92]；另有研究显示，在ICH后6 h内给患者行脑血管造影，未见到有造影剂从破裂的血管外溢[90]。

张子震[93]对发病1～6 h内ICH患者进行西医常规治疗的同时加用活血化瘀通腑中药，治疗组总有效率91.67%，对照组总有效率66.67%，两组总有效率有统计学差异，治疗组血肿吸收优于对照组。王萱等[94]在ICH发病6 h后应用丹参注射液静脉滴注，发现治疗组未出现病情恶化和死亡，治疗组总有效率与对照组有统计学差异。李洁霞等[95]、刘庆宪等[96]进行的2项前瞻性研究显示，ICH发病后24～48 h内使用活血化瘀药可能获益大于1周后使用。多项临床研究发现，对中小量ICH患者在3～5 d内用活血化瘀中药治疗能促进颅内血肿吸收、提高疗效、降低致残率，有效改善患者的远期预后[97-99]。

总之，对于ICH的临床治疗，既要早期活血化瘀治疗，又要考虑再出血或血肿扩大的可能。结合文献[100]及临床体会认为，活血化瘀治疗ICH的用药时间窗在发病24～48 h为宜，病情不确切患者可定为48 h之后或更长时间，但要结合个体的具体病情而定。也有与会专家认为，48 h内可选用具有双向调节作用的中药如三七、血竭、花蕊石、茜草、生蒲黄等煎服；48 h后可选用三七类注射液(如血栓通或血塞通)；1周左右可用其他类静脉制剂(如丹参、丹红等)。

(5)活血化瘀治疗HICH的适应证：①无脑疝迹象或病情明显加重趋势；②短期内无消化道大出血史；③无长期服用阿司匹林且出现皮肤、黏膜出血及便血史；④身体其他器官或系统无出血性疾病或出血倾向；⑤血压：收缩压<200 mm Hg(≥200 mm Hg者应先降压治疗)；⑥心、肝、肾等重要脏器功能基本正常；⑦大脑半球出血量<30 ml，小脑出血量<10 ml(拒绝手术，自愿接受中西医结合治疗并知情同意者可放宽)；⑧HICH术后适宜患者仍可根据简化分型加用中药进一步调理。

(6)活血化瘀治疗HICH禁忌证或慎用证：①有凝血功能障碍等其他出血性疾病(如凝血因子缺乏)；②血压：收缩压>200 mm Hg，舒张压>120 mm Hg；③有明显的胃肠道疾病如胃溃疡等，或术后不满1周的患者；④长期服用阿司匹林等抗血小板药或其他相关药物且出现牙龈、皮肤黏膜瘀斑，或便潜血强阳性者；⑤对已知活血化瘀中药过敏者。

2.1.2.2HICH的简化分型治疗临床实践证明，对HICH的简化分型治疗是促进中西医结合有效治疗的必由之路[38]。

(1)热证型：①治疗原则：清热通腑，活血化瘀。②基础用药：基础治疗同中华医学会相关用药标准[60]。③治疗用药：脑血疏口服液(国家药监局批准用于ICH急性期治疗药物)主要成分为黄芪、水蛭、石菖蒲、牛膝、牡丹皮、大黄、川芎。10 ml/次，3次/d，口服或鼻饲。多个前瞻性临床实验表明，脑血疏口服液治疗HICH疗效显著、安全、有效，可在出血性脑血管病的治疗中推广应用[101-104]。④中药配方汤剂：清热抗炎方(首都医科大学宣武医院院内中药协定处方)。主要成分：黄连9 g、大黄5 g、连翘10 g、竹叶9 g、胆南星9 g、半枝莲10 g。与脑血疏口服液同时用，1付/d，分2次水煎服或鼻饲，可连用10～14 d，以每日排出1～2次大便且大便臭味减小为度，若出现腹泻可减量或停服。兼证用药：若兼有头晕头痛、面红目赤、口苦咽干、心烦易怒者，可选用天麻钩藤饮加减[105-107]。伴有腹胀、便干便秘、咳痰或痰多可用星蒌承气汤加减[108-109]；伴有发热、躁扰不宁、频繁抽搐、偶见呕血，可用羚羊角汤加减[110]。若兼有发热、意识障碍，可鼻饲安宫牛黄丸，1丸/次，1～2次/d，至热证不明显，此药多用于中风阳闭证[111-112]，临床和实验室研究发现，其通过多种机制对ICH急性期的大脑起保护作用，可促进苏醒、提高临床疗效、改善患者预后、降低并发症发生率及病死率[113-117]。热证者无高热及意识障碍可用牛黄清心丸口服，1丸/次，1～2次/d。此药具有镇静、镇惊、清热解毒的功效，可增加脑微循环血流量，改善脑缺氧等[118-120]。伴有神昏者可将20 ml醒脑静注射液加入250～500 ml 5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠溶液中静脉滴注，1次/d，可连续使用7～14 d。研究表明，醒脑静注射液可有效抑制ICH后炎性反应，阻止ICH后的继发性损伤，改善脑组织的缺血缺氧状态，对急性ICH患者可发挥积极治疗作用，安全性好[121-123]。伴发热者可将20～40 ml清开灵注射液加入250～500 ml 5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠溶液中静脉滴注，1次/d，可连续使用7～14 d。清开灵注射液具有清热解毒作用，能减少ICH急性期金属蛋白酶-9(MMP-9)、水通道蛋白-4(AQP-4)的表达而减轻脑水肿，并促进HICH患者血肿吸收，改善预后[124-127]。

(2)非热证型：①基础用药：基础治疗同中华医学会相关用药标准[60]。②治疗用药：脑血疏口服液，10 ml/次，3次/d，口服或鼻饲。不用中药清热抗炎方及其他寒凉属性的中药。③兼证用药：伴有四肢不温、冷汗自出、面色苍白、神昏不省人事、呼吸浅促者，可用苏合香丸口服或鼻饲，1丸/次，1～2次/d，可连用3～7 d。苏合香丸具有芳香开窍、行气解郁、散寒化浊的功效，对中风所致寒闭证患者的疗效优于单纯常规疗法，由于此药具有香散作用，过量会耗伤正气，故应见效即止[128-129]。伴有面色晦暗、喉中痰鸣、沉默少言者，可用中药涤痰汤(姜南星12 g、姜半夏12 g、枳实10 g、茯苓10 g、石菖蒲10 g、竹茹10 g、橘红7.5 g、甘草3 g)，其具有渗湿化痰、开窍醒神的功效。研究表明，涤痰汤能够减少ICH脑组织含水量，降低脑组织TNF-α表达水平，阻止细胞色素C释入胞质，减少活化半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-3(Caspase-3)的表达，降低脑组织细胞凋亡率，促进血肿的吸收，保护神经元，减轻脑组织受损程度[130-134]。

2.2HICH并发症的治疗

2.2.1血肿扩大血肿扩大是HICH急性期最主要的早期并发症。欧洲BROTT等[135]一项研究表明，如果将CT显示的血肿体积增大33%视为血肿扩大，103例患者中有23%在4 h以内出现血肿扩大，12%在4～20 h内出现血肿扩大。随着时间的延长，血肿扩大的发生率下降[136-137]。如患者出现血肿扩大，应首先根据个体状况对血压控制是否合理进行评估，尽量使血压降低到合理水平；其次评估患者整体状况，分析是否存在导致再出血的其他因素，如是否服用抗血小板或抗凝药物，是否在服具有温热属性的其他中药，是否数日未排大便或出现剧烈情绪变化等，必要时进行相应处理；同时对凝血功能监测亦是必要的。

若出现上述问题，建议在原用药基础上加用具有双向调节作用的中药，如三七粉，1.5～2.0 g/次，2次/d，口服或鼻饲[138]。研究表明，中药三七能够明显降低蛋白酶激活受体-1(PAR-1)表达水平，增加缺氧诱导因子(HIF-1α)表达水平，减少血肿周围细胞凋亡，从而起到神经元保护作用[139]；在发病3 d内给三七可减轻ICH急性期大鼠脑水肿，减少血肿体积，上调B细胞淋巴瘤/白血病-2基因(Bcl-2)表达水平，抑制脑组织细胞凋亡[140]。同时可加用具有镇静、活血、利水作用的中药琥珀粉，1.0～1.5 g/次，2次/d，与三七粉调和口服或鼻饲。

2.2.2高颅压的治疗推荐选用甘露醇、呋塞米、甘油果糖注射液等，建议视不同情况与相应的长、短效脱水剂合用。可根据病情适度抬高床头，必要时给予镇痛和镇静药物，同时注意监测血浆渗透压、肾功能及电解质。

亦可根据中医辨证加用相应的中药汤剂口服或鼻饲。高树良等[141]研究发现，颅内压增高的HICH患者，在常规西医治疗的基础上配合利水逐瘀中药能有效降低颅内压，减轻脑水肿，减少甘露醇用量，降低甘露醇对肾脏的不良反应，促进神经功能的及早恢复，降低病死率、致残率。崔应麟等[142]对ICH模型大鼠进行醒脑灌肠液灌胃发现，醒脑灌肠液能促进血肿吸收，有较好的降颅内压作用。亦可加用口服老玉米须代茶饮或鼻饲：其具有凉血、利水、泻热的功效，可去体内的湿热之气，辅助降颅内压；还可加用鲫鱼汤口服或鼻饲：其具有健脾利湿、和中开胃、活血通络、温中下气之功效，蛋白质成分高，可辅助降颅内压。

2.2.3深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)的控制ICH患者发生DVT和PE的风险很高。CHRISTENSEN等[143]和GOLDSTEIN等[144]开展的两个全球性的临床试验发现，ICH后3个月DVT和PE的发生率分别为1.1%～3.7%和1.1%～1.8%。目前临床上多予穿弹力袜、用抗凝剂(肝素与低分子肝素)治疗。如何在预防DVT，权衡PE致死(致死率约50%)[67]的基础上不增加再出血的风险，是临床主要思考的问题，目前尚无有关ICH后DVT与PE治疗的高质量证据。

中医学认为，下肢DVT形成基本病理机制为脉络瘀阻。水湿泛溢，血瘀痰阻贯穿于疾病的始终。陈凤清[145]对32例中风后并发下肢DVT形成的患者采用中西医结合综合治疗取得较满意的效果，伴有整个患肢肿胀疼痛、皮肤苍白或紫绀、扪之烘热、舌质暗或有瘀斑、脉数等明显热证者，可给予血府逐瘀汤加减：生地10 g、当归10 g、桃仁12 g、红花10 g、赤芍15 g、怀牛膝12 g、皂角刺10 g、牡丹皮10 g、金银花30 g、玄参12 g、黄芩10 g、黄柏10 g、甘草6 g。伴有患肢肿胀不甚、沉重疼痛或肢体麻木、舌质淡、脉沉细等无明显热证者，给予补阳还五汤和真武汤加减：黄芪30 g、党参12 g、川芎10 g、红花10 g、附子10 g、肉桂10 g、地龙15 g、当归15 g、桂枝6 g、赤芍12 g。赵惠等[146]用中药海绵巾(中药组成：丹参、地龙、荆芥、防风、乳香、没药、牛膝、防己、白芍、公英、地丁、木瓜)局部热敷联合尿激酶静脉滴注治疗中风并发DVT，发现可降低患者血液黏度及纤维蛋白原水平，改变血液高黏、高凝状态，临床疗效确切，无不良反应。

2.2.4癫痫发作的治疗ICH，尤其脑叶出血，易引起痫性发作，出血后2周内发病率为2.7%～17.0%[142]。大多数痫性发作是在卒中后2年内发生[142]。ICH后痫性发作与较高美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、较大的ICH体积中线移位、既往有癫痫病史具有明显相关性[142]。

中医学对癫痫的认识有上千年的历史，在治疗癫痫上有一定的疗效。唐晓军等[147]、徐楠等[148]研究显示，柴胡加龙骨牡蛎汤〔柴胡15 g、黄芩l0 g、半夏l0 g、党参20 g、桂枝l0 g、茯苓15 g、生龙骨30 g(先煎)、生牡蛎30 g(先煎)、生大黄5 g、桃仁l0 g、生姜5 g、大枣6枚、石菖蒲l0 g、远志l0 g、瓜蒌30 g、白芍25 g〕结合卡马西平口服治疗脑卒中后继发性癫痫的疗效优于单纯西药。董玉琼等[149]研究显示，化痰熄风汤(胆南星15 g、天竺黄12 g、天麻12 g、僵蚕15 g、全蝎12 g、蜈蚣12 g、琥珀4 g、石菖蒲15 g、白术12 g、茯神15 g、蝉蜕12 g、川芎9 g、沉香12 g)联合西药能有效减少癫痫患者的发作频率，改善临床症状，提高生活质量。刘国玲等[150]通过对当前国内外公开发表的中西医结合治疗中风后癫痫的临床研究进行meta分析发现，虽然所搜集到的资料得出中西医结合治疗中风后癫痫的痊愈率高于西药治疗的结论，但受纳入文献质量限制，可能会影响结果的真实性，提示上述结论还有待开展大样本、高质量的临床研究进行验证。

2.2.5中枢性高热ICH患者早期可出现中枢性高热，特别是大量ICH、丘脑出血或脑干出血，临床上予物理降温或应用解热镇痛药或冬眠合剂等进行对症治疗，但有退热效果不佳、降温后体温易复升、并发消化性溃疡出血等不良反应。中枢性发热可从内伤发热论治，于加军等[151]研究发现，对ICH并发中枢性高热的患者应用安宫牛黄丸联合亚低温治疗对于控制高热、改善预后疗效显著，便于在临床推广应用。王雷芳[152]用牛黄承气汤(安宫牛黄丸2丸+大黄粉9 g)治疗ICH急性发作期合并中枢性高热，发现此法能提高患者总体疗效，改善神经功能缺损症状，降低病死率，具有较好的安全性。宋建英等[153]、薛素霞[154]研究发现，醒脑静注射液、清开灵注射液可有效降低急性脑血管病并发中枢性高热发病率，有助于患者意识恢复及预防院内感染。何红玲[155]采用白虎汤加味〔生石膏30 g(先煎)、知母10 g、甘草5 g、粳米10 g、大黄5 g、石菖蒲10 g、远志5 g〕，唐军[156]采用羚角钩藤汤加大黄治疗ICH急性期合并中枢性高热均取得了较好的临床疗效。丘文军等[157]采用大承气汤加减〔大黄30 g(后下)、芒硝30 g(冲服)、枳实20 g、厚朴20 g〕，王丽萍[158]采用清解合剂〔柴胡15 g、生石膏30 g、大黄6 g、黄连10 g、黄芩10 g、枳实12 g、厚朴10 g、石菖蒲15 g、丹参15 g、桃仁6 g、红花15 g、茯苓15 g〕保留灌肠治疗中枢性高热发现，其可明显改善中枢性高热的临床症状，提高疗效。虽然如此，中医药治疗ICH急性期合并中枢性高热的疗效性仍缺乏高质量、大样本的随机对照研究证实。

2.2.6呃逆呃逆以气逆上冲、喉间呃逆连声、声短而频、令人不能自制为主要症状，是HICH常见并发症之一。ICH患者出现的呃逆并不是单纯的膈肌痉挛，顽固性呃逆预示着病情的严重程度，其比较顽固，临床处理棘手[159]。

临床上治疗呃逆的方法很多，目前选用氯丙嗪、维生素B6、巴氯芬、胃复安、山莨菪碱、利多卡因等治疗呃逆均见有报道，服用方式包括口服、肌肉注射、静脉用药、鼻腔用药、穴位注射等[160-165]。中医对中风后呃逆的治疗有一定的疗效，治疗方法呈现多样性。崔杰等[166]采用丁香柿蒂汤加味(柿蒂9 g、丁香6 g、人参3 g、生姜l0 g、火麻仁10 g、大黄9 g)治疗HICH微创置管引流术后顽固性呃逆，崔瑞亭等[167]采用竹叶石膏汤加味〔竹叶10 g、生石膏30 g、沙参15 g、麦冬15 g、半夏10 g、竹茹15 g、丁香6 g、柿蒂30 g、羚羊角粉1 g(冲服)、菊花10 g、夏枯草15 g、蝉衣3 g、龟版15 g、白芍15 g、石决明15 g(先煎)、丹皮12 g、生地12 g〕为基础方治疗ICH呃逆，陶文强等[168]采用安脑平冲片(生龙骨30 g，生牡蛎30 g，怀牛膝15 g，黑栀子、黄芩、钩藤、青木香、泽泻各12 g，大黄9 g，蝉蜕6 g，柴胡6 g，甘草6 g)治疗重症ICH术后伴顽固性呃逆，均取得了较满意的临床效果。浩育盈等[169]对30例ICH后并发顽固性呃逆患者行针刺双侧内关、攒竹、足三里穴治疗，同时根据寒热虚实将其分为4种证型，并予以相应的中医辨证施护，结果显示，治愈13例，显效15例，无效2例，总有效率为93.33%。鲍庆华等[170]采用胃复安或氯丙嗪、异丙嗪予双侧足三里、内关、合谷穴位注射加服化痰降逆止呃汤治疗，发现76例ICH并发呃逆患者在治疗3 d内呃逆消失59例(77.63%)，1周内症状全部消失，近、远期效果均满意。与会专家认为，热证明显、呃声洪亮有力、口气臭秽、烦躁不宁、腹胀、大便干结或不畅、气味恶臭、舌苔黄、舌质红的患者，建议予大承气汤加减〔生大黄15 g、芒硝10 g(冲服)、厚朴10 g、枳实10 g、沉香粉1.5 g(冲服)〕口服或鼻饲。呃逆声细长、不连续、表情淡漠、四末不温的非热证患者，可予丁香柿蒂汤加减(可选柿蒂9 g、丁香6 g、人参3 g、生姜l0 g、火麻仁10 g、大黄9 g)等口服或鼻饲。

2.3HICH的针灸治疗针灸学经几千年的历史发展，积累了丰富的治疗中风的经验，且疗效确切、不良反应小、费用低廉[171-173]。

2.3.1应用时机急性期生命体征平稳后即可进行针灸治疗。

2.3.2治疗原则辨证取穴和循经取穴相结合。

2.3.3针灸取穴主穴：肩髃、曲池、手三里、内关、合谷、阳陵泉、足三里、三阴交。热证型加用天枢、丰隆、太冲；非热证型加用中脘、气海、关元。在选择针灸治疗方案的同时，应根据HICH的证型加减穴位。伴意识障碍者可加用百会穴、印堂穴、人中穴；伴吞咽困难者可加廉泉穴；伴便秘者可加天枢穴；伴尿失禁或尿潴留者可加中极穴、关元穴，或局部施灸、按摩及热敷。

2.3.4刺法直刺或斜刺，行提插捻转平补平泻手法。热证型所加用的穴位多用泻法。

3　HICH的外科治疗推荐

结合欧、美自发性ICH治疗指南推荐，意识水平恶化、脑叶血肿距离脑表面1 cm者，大脑半球出血量>30 ml、小脑出血量>10 ml者，神经功能进行性恶化者，脑干受压或脑室梗阻者，有严重颅内高压、脑疝、脑疝前期者，应优先考虑外科治疗[16,174-175]。手术方法、术式应由外科医生根据具体情况综合考虑[176-178]。

4　HICH的康复治疗

遵循《中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版)》[179]的原则，应根据ICH患者的具体情况尽早开始适宜且安全性好的康复治疗。

4.1康复治疗时机HICH患者一般在病情稳定24～48 h后即可开展康复治疗，时机的选择需要个体化，是否绝对卧床2周需根据出血量大小、出血部位和病情严重程度来决定，同时应签署知情同意书。

4.2康复治疗原则

4.2.1掌握好适应证患者病情稳定是进行正规程序化康复的首要条件。患者认知功能足以满足其完成学习活动的需要，可以和治疗医生完成交流性活动，有维持主动性康复治疗性活动最基本的体力，这是获得较好疗效的基础。

4.2.2主动性康复训练主动性康复训练应及早开始。早期偏瘫患者以运动控制能力的训练为主。运动处方要个体化，宜从低强度开始，注意防止意外事故的发生。

4.2.3界定康复训练阶段康复训练需分阶段、按一定的康复程序进行；通过评价-计划-治疗实施-再评价的过程为不同患者制定完整的针对其功能障碍及程度的康复处方，并随功能的改善进行阶段性的康复处方调整。

4.2.4进行全面的康复管理在康复阶段应进行全面的康复管理，包括对患者和家属开展健康教育，改变不良生活方式，降低卒中危险因素，对患者的预后做出恰当判断并制定康复医疗计划，确定治疗处方，评估治疗效果。康复医生要重视患者及家庭成员的心理问题，应该让家庭成员参与整个康复计划，这对患者的康复效果十分重要。

4.3康复治疗方法

4.3.1偏瘫早期——软瘫期的康复首先为良肢位摆放及被动活动。被动活动时一般先从近端关节开始，从近至远各个关节依次进行。每一个关节均要全范围、全方位、平滑而有节律地进行，一般每天每个关节活动2～3次即可。其次为主动活动，同样是由近端到远端，由卧位到坐位再到立位，循序渐进。平衡训练亦应遵循从坐位到立位，从静态到动态的训练顺序，根据平衡控制能力的改善逐渐增加训练难度，最后进行步行前训练和行走能力训练。

4.3.2预防肢体痉挛对患者早期就应进行预防性康复教育，采取抗痉挛体位，保持正常的关节活动范围，以预防引起异常肢位和关节的挛缩。去除加重痉挛的诱因，包括伤害性刺激如尿道感染、压疮、DVT、疼痛、膀胱过充盈、骨折、异位骨化、内生足趾甲等；去除精神紧张因素，如焦虑、抑郁；防止过度用力、疲劳等。加强治疗性锻炼，包括姿势控制和牵张训练，可采用主动运动、被动运动、特定姿势及使用辅助器具(起立平台、支架、夹板等)。

4.3.3康复训练的其他内容康复训练的其他内容包括吞咽障碍、言语功能、认知功能以及日常生活活动能力训练等，其有助于ICH急性期患者的整体好转。

志谢：《高血压性脑出血急性期中西医结合诊疗专家共识》从思考到策划，到撰写到讨论，经过了中医、西医和中西医结合专家的数次商讨，历经了近2年时间终于形成定稿，感谢参与讨论的所有专家和《高血压性脑出血急性期中西医结合诊疗专家共识》上没有署名却为此做出贡献的同道们！

《高血压性脑出血急性期中西医结合诊疗专家共识》撰写专家委员会(按照专家贡献由大到小排序)

高利首都医科大学宣武医院神经内科

罗玉敏首都医科大学宣武医院神经内科

毕建忠山东大学第二医院神经内科

史载祥中日友好医院大内科

姜树军中国人民解放军海军总医院老年神经内科

李继梅首都医科大学附属北京友谊医院神经内科

张拥波首都医科大学附属北京友谊医院神经内科

毕齐首都医科大学附属北京安贞医院神经内科

龚涛北京医院神经内科

赵建军长春中医药大学附属医院脑病科

张怀亮河南中医药大学第一附属医院脑病科

杜建新首都医科大学宣武医院神经外科

赵性泉首都医科大学附属北京天坛医院神经内科

郭富强四川省人民医院神经内科

王宁首都医科大学宣武医院神经外科

宋海庆首都医科大学宣武医院神经内科

郭秀海首都医科大学宣武医院神经内科

田晔西安市中心医院神经内科

张云云上海中西医结合医院脑病科

盛蕾南京中医药大学第二附属医院神经内科

王志勇河北省沧州市中西医结合医院(市二医院)神经内科

朱光明中国人民解放军北京军区总医院神经内科

田元祥中国中医科学院基础研究所

(本文参考文献见本刊官网www.chinagp.net电子期刊相应文章)

(本文编辑：崔丽红)

100053北京市，首都医科大学宣武医院(高利)

R 743.34

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.30.001

2016-09-10)

【编者按】全球疾病负担2013报告指出，发展中国家的脑卒中死亡例数占全球75%；中国卒中协会2015年报告指出，我国每年死于脑血管病的患者约130万，卒中已经成为我国居民的第一位死亡原因，且中国人群卒中发病率明显高于世界平均水平。高血压性脑出血是高血压最严重的并发症之一，中药不仅可以改善高血压性脑出血的脑微循环，还能促进血肿吸收，改善神经功能预后，但由于缺乏多中心、随机对照研究支持未能被广泛应用，为此，北京市中西医结合学会神经科专业委员会历时2年，制定了《高血压性脑出血急性期中西医结合诊疗专家共识》，旨在推广操作性、实用性强，易被中西医临床接受的诊疗方法。