金实治疗乳糜尿经验*

袁晓琳，金 实

（南京中医药大学基础医学院，南京 210023）

金实治疗乳糜尿经验*

袁晓琳，金 实△

（南京中医药大学基础医学院，南京 210023）

中医临床将乳糜尿归于“尿浊”范畴，病机多为湿热犯肾、脾肾不足。金实教授认为乳糜尿总治则是祛邪与扶正兼顾，但尤重清利湿热。辨治乳糜尿应分期论治，早期宜清利湿热，中后期宜标本兼顾；具体治法运用上，清利湿热应侧重化湿泄浊，且利湿不伤阴；遇乳糜尿迁延易复发者，在清利下焦时如能加入化瘀和络药物则疗效更著；若精微过泄，宜运用莲须等兼顾涩精固肾，此外加入水蜈蚣和飞廉可增强分清别浊功效，值得临床借鉴应用。

乳糜尿；中医药疗法；金实

乳糜尿属于中医“尿浊”范畴，以小便混浊、白如泔浆、小便无涩痛不利感为主症，属于慢性疑难杂病。金实教授为江苏省名老中医，学术上崇尚中医经典，提倡衷中参西，立法严谨，用药灵变，临床治疗风湿免疫病等疑难杂病多有良效。他认为乳糜尿的总治则是祛邪与扶正兼顾，但尤应注重清利湿热，现将其治疗乳糜尿辨治要点概括如下。

1 分期论治辨别标本虚实

第一，早期多清利湿热。金实认为尿浊初发以湿热居多，实证常见，治疗以清利湿热为要义，因湿热不除、尿浊不消。中医治疗乳糜尿临床常用萆薢分清饮、八正散等方剂，以清利下焦湿浊。

第二，中后期需标本兼顾。乳糜尿中后期病情胶着难愈，反复发作，湿热之势虽已弱，但精微下泄过多，导致脾肾两伤，脾虚下陷则虚实夹杂，要求治疗时应标本兼顾。如使用清热利湿治法的同时，要顾及脾肾、固摄下元。

2 清利湿热侧重化湿泄浊

湿邪重浊而下行，流注膀胱，精微脂液随尿而下而成浊尿；热重则尿黄浊，热炽灼伤血络则尿红浊，故清利湿热是治疗乳糜尿的常用治法。金实强调尿浊应围绕“浊”字发力，采用清利之法要偏重化湿邪浊，常用萆薢、菖蒲等利湿排浊。还提示清利要掌握分寸，慎用过苦过寒而碍胃伤脾，故用药应使清热不碍脾，利湿不伤阴。

3 清利下焦注意化瘀和络

金实强调肾居下焦，湿热之邪最易下注犯肾，因此清利下焦是常法，但难治性乳糜尿迁延难愈，多归因于络脉瘀阻、血行涩滞、瘀随脂液下泄，因此在清利下焦治法的基础上，还应注意化瘀和络，可加用琥珀等祛瘀通络，收效显著。但活血通络药要避免过热，否则可能导致灼伤阴络，耗血动血，不但小便白浊不易解，且易添动血之变证，出现病情活动和加重现象，故应选择性平或偏凉性的凉血散瘀药，如生地、连翘等［1］。

4 精微过泄兼顾涩精固肾

乳糜尿久治不愈或反复间作常为湿邪侵扰、气化不足，则尿中多凝块，而精微过泄致脾肾两伤，虚实夹杂。此时治疗除了祛除余邪外，应兼固肾涩精。《素问·六节藏象论》云：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”肾主藏精，肾虚封藏失司，金实常用莲须、金樱子、菟丝子等固涩药物，收效显著。此法适用于肾虚失固、精微下泄证，如兼有湿热瘀毒者，可固肾、祛邪兼顾，若湿热瘀毒所致精微下泄、以邪实为主者，不可妄投，以免闭门留寇。

5 特色用药增加涤浊疗效

金实在辨证的基础上，治疗乳糜尿常加入较大剂量的水蜈蚣30～40 g、飞廉20～30 g分清泌浊，疗效显著。水蜈蚣为莎草科水蜈蚣属植物短叶水蜈蚣，性味辛平，有清热利湿、疏风解表之效，主治湿热为主的尿浊；飞廉为菊科飞廉属植物飞廉，味微苦、性凉，可祛风清热利湿、凉血散瘀，常用于乳糜尿治疗［2］。

6 典型病案

患者闵某，女，82岁，2012年4月5日初诊：主诉小便呈乳白色，夹黄色块状物5 d。无明显诱因出现尿液混浊，夹有黄白块状物，无尿频、尿急、尿痛，曾住某三甲医院泌尿科，做膀胱镜2次，打碎、取出块状物。现仍排尿不畅，下肢水肿，关节畸形改变，纳谷欠香。乳糜尿间作20余年，有类风湿关节炎、骨关节炎病史。舌质暗红，苔薄黄腻中心少有裂纹，脉细弦濡数。

西医诊断乳糜尿、类风湿关节炎、骨关节炎，中医诊断为尿浊、痹症。证属湿热瘀浊内阻、蕴结膀胱，治宜清热除湿、祛瘀通络。处方：水蜈蚣40 g，瞿麦30 g，小通草8 g，生地20 g，萆薢12 g，黄柏12 g，川牛膝10 g，苍术10 g，连翘30 g，蒲公英30 g，琥珀粉（分吞）5 g，淡竹叶10 g，车前草30 g，生甘草5 g。服用3周后尿浊消失，加减服用3月余，病情稳定。2012年7月26日复诊：诉食海鲜后小便又出现乳糜块，乳白色，不痛，尿频，纳可，大便每日一行，嗜油腻辛辣食物。前方去车前草，加滑石（包）12 g继服半月。2012年8月16日复诊：尿已不混浊，尿色淡黄，余症变化不显。舌质淡红，舌苔薄白，脉细。方药：水蜈蚣30 g，飞廉20 g，萆薢10 g，石菖蒲10 g，益智仁10 g，乌药10 g，土茯苓20 g，琥珀粉分吞4 g，黄柏10 g，蒲公英20 g，瞿麦30 g，连翘15 g，莲须12 g，甘草6 g。患者乳糜尿20多年，虽已控制饮食，用膀胱镜取凝块等多方求治，仍反复发作，求治中医服用汤药效果明显，一直尚好，随访至今未发，叮嘱患者饮食宜避免海鲜及过油腻食物。

按：该患者患尿浊留连长达20余年，且有痹症，反反复复迁延难愈，属于虚实夹杂，病情复杂，应综合调治。

从分期而言，患者病情已反复间作20余年，属于乳糜尿的慢性迁延后期，故应标本兼顾，以清利湿热为主，兼顾坚肾。初诊金实法程氏萆薢分清饮、八正散之意，合三妙丸加味清热除湿涤浊、祛瘀通络。尿液混浊，以萆薢、水蜈蚣等分清别浊；通草、瞿麦、车前草等利尿通淋，化湿泄浊；患者苔中心少而有裂纹，病情迁延，已致阴伤，应顾护阴液，故重用甘、苦、寒之生地滋阴凉血。《本草经疏》谓“干地黄乃补肾家之要药，益阴血之上品”；连翘通降利尿散瘀，甘平之琥珀散瘀活络。同时考虑患者有痹症，故合三妙丸，既通利小便又通利关节，使方药精简而兼顾多病。三诊时患者湿热已消减，故金实兼顾益肾，以《丹溪心法》萆薢分清饮温暖下元、利湿化浊；益智仁健脾固摄；莲须固肾涩精。为巩固疗效，扶正不忘祛邪，防邪反攻，仍减量使用蒲公英等，清利未尽之湿热。

临床上常用治疗乳糜尿的方法是肾蒂淋巴管结扎术，但术后有一定的复发率［3］。临床治疗乳糜尿可衷中参西，在中医辨证施治基础上，结合现代医学手段查找病因，包括丝虫病、腹腔结核、肿瘤等［4］，给予抗虫、膀胱冲洗等对因治疗，病情较重者可适当采取手术治疗。

［1］ 杨丽娟.凉血散瘀类方剂的整理研究［D］.南京：南京中医药大学，2009：47.

［2］ 徐行.顾文海治疗乳糜尿经验［J］.吉林中医药，2004，24（12）：6⁃7.

［3］ 曹敬毅，吴刚，王乾，等.复发乳糜尿患者再手术的临床体会［J］.中国内镜杂志，2015，21（4）：424⁃426.

［4］ 程运友，任帅.尿浊病证治一得［J］.中国中医基础医学杂志，2015，21（1）：112⁃113.

R256.59

：A

：1006⁃3250（2016）10⁃1410⁃02

2016⁃03⁃26

欧盟第七框架项目玛丽居里项目（PIRSES⁃GA⁃2013⁃612589）⁃中欧医疗卫生产业项目（China and Europe taking care of healthcare solutions，简称CHETCH）；江苏省“青蓝工程”资助项目；江苏省高校优势学科建设工程南京中医药大学中医学优势学科开放课题（YS2012ZYX109）⁃藏⁃人体细胞⁃分子网络四时波动规律及中医应时调控机制研究；南京中医药大学自然科学基金资助项目（13XZR05）⁃消风散治疗变应性接触型皮炎瘙痒的机理研究；南京中医药大学首批中医药学术传承工作项目（2011年11月启动）

△指导教师

袁晓琳（1978⁃），女，山东平度人，主治医师，讲师，医学博士，南京中医药大学首批中医药学术传承工作学术继承人，从事中医经方的理法方药研究与中医药治疗痒痛的作用评价及机制研究。