沈绍功应用“加减二仙汤”临证经验*

贾海骅，李玉波，李志更，张治国，韩学杰

（1.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700；2.中国中医科学院中医临床基础研究所，北京 100700）

沈绍功应用“加减二仙汤”临证经验*

贾海骅1，李玉波1，李志更1，张治国1，韩学杰2△

（1.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700；2.中国中医科学院中医临床基础研究所，北京 100700）

沈绍功教授在“二仙汤”及其变化的基础上尊重原意进行调整，灵活运用“加减二仙汤”并扩展其滋肾阴、温肾阳、调冲任的功效。针对临床因内分泌功能失调而出现的更年期高血压、更年期综合征、更年期精神分裂症、闭经、肾炎、神经衰弱、糖尿病及多种慢性病属肾亏阴阳两虚、虚火上炎等一系列病症有治疗价值。方中当归、益母草调冲任，进而协调肾阴肾阳之平衡；如此配伍可谓精妙，阴阳之药最易格拒，此组药物却可促成阴阳药物的相互融合。

加减二仙汤；调肾阴阳；沈绍功

沈绍功教授是沈氏女科第十九世传人，在继承中医药传统理论的同时，在学术上提出了颇多的创新观点，调肾阴阳的原则是沈氏女科注重的临证思路，在“二仙汤”及其变化的基础上尊重原意进行调整，灵活运用“加减二仙汤”，以蛇床子代替有小毒的仙茅，增加益母草等药，组成调肾之阴阳的方剂“加减二仙汤”，全方由知母、黄柏、当归、益母草、菟丝子、仙灵脾、蛇床子、补骨脂组成，扩展其滋肾阴、温肾阳、调冲任的功效［1］。

1 方剂分析

“加减二仙汤”药组分为滋肾阴、温肾阳、调冲任三部分，共奏调肾阴阳的功效。知母主治消渴热中，善补肾水之不足，黄柏苦胜湿而寒清热。《本草崇原》认为：“黄柏禀寒水之精，得中土之化，有交济阴阳，调和水火之功，所治至广。”知母、黄柏相配既可滋肾水清虚火，又可调济肾中之水火。菟丝子气味辛、甘平，补肝肾不足、益气力；仙灵脾味辛，入手足阳明经，功专益精气、强心力。《本草撮要》言蛇床子：“味苦，入少阳三焦经，功专强阴养阴。”补骨脂味辛，入足少阴、厥阴经，专治肾冷精流，得菟丝子疗下元虚惫。沈绍功选择的温阳药均为温润之品，尽量回避温燥的仙茅、附子等，另选巴戟天、肉苁蓉等温肾药物交替使用，以获得持久疗效。当归、益母草调冲任，进而协调肾阴肾阳之平衡；如此配伍可谓精妙，阴阳之药最易格拒，此组药物却可促成阴阳药物的相互融合。

2 临证应用

2.1 闭经

案1：李某，女，39岁，2015年5月10日初诊。月经量少6余年，伴闭经3个月。平素腰酸腰凉，晨起面部浮肿，手心热，睡眠质量欠佳，饮食、二便调。多年前因离异情绪焦虑，之后逐渐出现月经量少。再婚后，复因精神刺激而闭经，为求嗣来门诊就医。患者闭经3个月，腰膝酸软，畏寒肢冷，手心热，面色苍白，睡眠质量欠佳。饮食尚可，二便正常。症见舌淡红有瘀斑苔薄，双脉沉细。中医诊断闭经（阴阳失调、肝郁血瘀），治宜调补阴阳、疏肝祛瘀。方药二仙汤合调肝汤加减：知母、桑白皮、冬瓜皮、黄柏、当归、益母草、菟丝子、巴戟天、蛇床子、仙灵脾、香附、鸡血藤、白芍、山萸肉、阿胶珠各10 g，夜交藤30 g。每日1剂，水煎2次分服。服药2周后月经来潮，月经量少，色暗有血块。晨起面部浮肿已消失，腰酸、手心热减轻，睡眠质量好转。为巩固疗效随症加减，继服1个月，月经按时来潮，不适症状基本消失。后患者电话回随访已怀孕。

按语：本案虽以闭经求治，但当以调经种子为目的。肾藏精，生天癸，肾气充盛任脉通，太冲脉盛，月经来潮，具有生殖能力；若肾气渐衰，天癸的生成亦随之减少并逐渐耗竭，月经不再潮至，生育能力随之下降甚至消失。所以调经的关键是调肾，选“加减二仙汤”调肾之阴阳，合调肝汤增加补肾疏肝的效能，体现“女子以肝为本”。夜交藤养心安神是沈绍功强调的特色治疗环节，即“妇人百病，皆自心生”。桑白皮、冬瓜皮宣肺利水，治疗面部浮肿。

2.2 高血压病

案2：戚某，女，32岁，高血压10余年，近2年加重。患者生长于内蒙古，长期食用牛羊肉体型虚胖，10余年前患牛皮癣经多方治疗效果不佳，后定期注射激素类药物以控制皮损。现阶段血压增高到160／100 mmHg，用降压药后症状无明显好转，头晕频作，平素身体虚弱无力，且劳累时有昏倒。症见头晕乏力，面白无华，腰膝酸软，手足心热，月经量少色暗，睡眠质量差。血压150／100 mmHg，舌淡暗苔薄腻，舌下静脉血瘀，脉沉。中医诊断眩晕（阴阳两虚、阳亢痰瘀），西医诊断高血压病，治宜调肾阴阳、祛痰平肝。方药加减二仙汤合祛痰平肝汤加味：泽泻、川芎、莱菔子、葛根、天麻、菊花、知母、黄柏、当归、益母草、补骨脂、蛇床子、川断、泽兰、海藻各10 g，川牛膝、钩藤各15 g，丹参、生龙骨、生牡蛎各30 g，每日1剂，水煎2次分服。服药2周后头晕消失，乏力及手足心热、睡眠等症均有好转，血压稳定在140／90 mmHg左右，惟患者情绪时有急躁，前方加夏枯草10 g以疏肝泻火助血压平降。

按语：患者肾精亏虚、肾阳不足、脾阳亏虚，不能温运水谷化生，发为腰酸乏力、面白无华；肾精不足、阴血亏耗而致手足心热，月经量少色暗，睡眠欠佳；气虚推动无力，血行迟缓则瘀，日久痰瘀内阻，络脉失所养而致眩晕［2］。本案因长期使用激素导致内分泌功能紊乱，故当以补肾为基础，肾主藏精生髓，脑为髓之海，肾精亏虚、骨髓不充、髓海失养、上下俱虚则发眩晕。《素问·至真要大论》：“时眩……病本于肾”。考虑患者长期使用激素，直接从调肾之阴阳入手，运用加减二仙汤方阳中求阴，达阴平阳秘，起到平稳控制血压的作用。

2.3 失眠

案3：张某，女，43岁，2009年11月1日初诊。失眠10余年，加重2年，伴眼睑及面部浮肿，手足有肿胀感。患者34岁时因丈夫意外去世精神受到刺激，之后闭经渐致失眠。症见患者入睡困难，每晚只能睡2～3 h，梦境繁杂，睡后易醒，多年治疗无效。晨起自觉疲劳，眼睑及面部浮肿，手足有肿胀感。患者精神不振，反应迟钝，情绪低落，疲乏健忘，面色少华，畏寒腰酸，腿有沉重感，二便正常。症见舌淡苔薄，双脉沉弱。中医诊断不寐（阴阳失调、心神失养），西医诊断睡眠障碍，治宜调补阴阳、和血安神。方药加减二仙汤合桂枝龙骨牡蛎汤：桂枝、白芍、川芎、知母、桑白皮、冬瓜皮、黄柏、当归、益母草、菟丝子、巴戟天、蛇床子、仙灵脾、川断、泽兰各10 g，生龙牡各30 g，夜交藤60 g，每日1剂，水煎2次分服。服药2周后睡眠时间延长、质量好转，晨起面部浮肿已消失，手足已无胀感。效不更方，继服2周。后患者回复睡眠较佳，体力充沛，心情愉快。

按语：患者闭经之后阴阳俱虚，精气不足，则肾精亏虚无以充养脑髓，肾之阴阳两虚，心神失养而致失眠、乏力。肾主开阖，肾虚水液代谢失常导致眼睑及面部浮肿，手足有肿胀感。本案例虽以失眠求治，分析本案当从闭经入手，其发生是由情志刺激所致。《素问·六节藏象论》：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”闭经发生后会影响肾气之开阖功能，渐致肾精亏耗、阴阳失调、心血不足、心神失养，为失眠症的发生埋下伏笔。故从调肾之阴阳入手，运用加减二仙汤方起效。

2.4 不育

案4：刘某，男，31岁，2014年2月17日初诊：婚后4年未育，平素身体无明显自觉症状，偶有囊汗，饮食、睡眠、二便均可，无遗传病史和传染病史。患者于2年前查精液为精子密度26×106／ml，成活率30%。曾服用克罗米芬及中成药等，为求嗣来治。主诉倦怠腰酸，囊汗，手心热，房事正常，余饮食睡眠二便均可，无明显不适症状。症见双脉细，舌淡暗有瘀斑，苔薄。精液检查示精子密度5×106／ml，成活率8%。中医诊断不育（脾肾亏虚、阴阳两虚），西医诊断少精症、弱精症，治宜补肾健脾、调肾阴阳。方药：加减二仙汤合五子衍宗丸：知母、黄柏、益母草、仙灵脾、当归、桑寄生、王不留行、枸杞子、五味子、菟丝子、补骨脂、川楝子、蛇床子各10 g，车前子、生黄芪、生杜仲各30 g。上方每日1剂，水煎2次分服。二诊：服药2个月后复查精液示精子密度6×106／ml，成活率20%。自觉乏力，腰酸囊汗均明显改善。分析患者精液检查结果，精子密度无明显改善，成活率略有增加。究其原因可能与服用激素类药物、久病入络有关，调肾阴阳，祛痰化瘀。方药：加减二仙汤合桂枝茯苓丸加味：知母、黄柏、益母草、仙灵脾、菟丝子、蛇床子、砂仁、桂枝、莪术、王不留行各10 g，炒薏苡仁、熟地各30 g，穿山甲3 g，败酱草15 g。服药2个月后复查精液示精子密度12×106／ml，成活率60%。效不更方，将上方随症加减，再服2个月精子密度26×106／ml，成活率64%。

按语：患者口服激素类药物克伐肾精，肾精亏损，不能滋养肾府则腰膝酸软；肾精不足，日久累及肾阳亏虚，阴阳两虚则手心热，脾主肌肉四肢，脾虚健运不能，湿邪内盛则倦怠囊汗，双脉细，舌淡暗有瘀斑，为久病入络之象。本案当以调肾方剂为基础，但需慎辨肾之阴阳偏盛偏衰。考虑长期使用激素的问题，从肾之阴阳平衡协调入手，治疗此案运用加减二仙汤为主方，使人体阴平阳秘，达阴阳互根、互用之效能以利生殖。五子衍宗丸与加减二仙汤合用可增强调肾益精之效，用桂枝茯苓丸可祛痰化瘀通络，改善生精环境，精子成活率明显提高。

2.5 痤疮

案5：王某，女，28岁，2009年4月26日初诊：患者长期在国外求学嗜食厚味，半年前回国，下颌部始生满暗红色脓疮、结节、囊肿且连成片状，此起彼伏，病变部位或疼或痒，经期前加重。症见下颌部满布暗红色痤疮，手足心热，月经量少，纳可便调，余无不适。症见舌红苔薄黄腻、脉弦，中医诊断粉刺（相火亢盛、湿瘀化热），西医诊断痤疮，治宜清热解毒、调肾阴阳。处方加减二仙汤合升麻葛根汤加味：升麻、葛根、炙甘草、乌蛇、莱菔子、制大黄、丹皮、知母、黄柏、益母草、菟丝子、补骨脂、桑白皮各10 g，赤芍20 g，败酱草、丹参各30 g，每日1剂，水煎2次分服。服药2周后痤疮基本消退，经期前偶有2～3个暗红色结节，效不更方继服2周。后患者电话回复痤疮已不再复发，手足心热除，月经量增多，情绪愉快。

按语：患者因长期过食肥甘厚味、鱼腥辛辣之品，脾失健运，中焦运化失司，酿生湿浊，积久湿郁化热，聚于毛孔，热滞肌肤血络，外壅肌肤而发痤疮；阳热内盛耗伤阴血，阴虚阳亢则现手足心热、月经量少。升麻葛根汤为引经之方，清热解毒，能因势利导，并将药力引达面部。加减二仙汤有效协调肾之阴阳平衡的关系，于阳中求阴，使人体内阴平阳秘，调和内分泌，终可收效。

3 适应症

加减二仙汤具有滋肾阴、泻虚火、温肾阳、调冲任的功效，是沈绍功常用的调肾方剂。临床多用于肾阴亏损、阴阳失调、虚火上炎类症，如头痛且晕、五心烦热、腰膝酸软、尿频失眠、月经不调、苔黄质红、脉沉细数等。沈绍功更将此方用于内分泌功能紊乱者，如长期激素治疗、受体功能异常、非内分泌肿瘤引起的异源性激素综合征、继发于非内分泌病的功能异常和原发于内分泌腺的疾病等。使用范围包括更年期高血压、更年期综合征、更年期精神分裂症、闭经、肾炎、神经衰弱、糖尿病及多种慢性病证属肾亏阴阳两虚、虚火上炎者，疗效甚佳。

［1］ 贾海骅.沈绍功教授“家传种嗣五法”辨治不孕的临证经验［J］.中国中医基础医学杂志，2016，22（1）：93⁃95.

［2］ 贾海骅.高血压病“痰瘀互结，毒损心络”理论思维与创新［J］.中国中医基础医学杂志，2014，20（7）：890⁃892.

R249

：A

：1006⁃3250（2016）10⁃1408⁃02

2016⁃02⁃17

北京市中医药科技项目（JJ2014⁃70）⁃沈绍功教授诊疗不孕学术经验传承研究；第一批全国中医学术流派传承工作室建设项目（LPGZS2012⁃64）；中国中医科学院“名医名家传承”项目（CM20122002）⁃沈绍功教授单元式组合辨证论治法的理论与创新研究；中国中医科学院“名医名家传承”项目（CM2014GD2002）⁃沈绍功教授诊治月经病的学术思想与临床经验传承研究；北京市中医药管理局中医药薪火传承“3＋3”工程（2015⁃SZ⁃C⁃59）⁃沈绍功名医工作站

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：韩学杰，研究员，博士研究生导师，从事中医药的临床与研究，E⁃mail：xuejiehan＠126.com。