路志正临证经验选介

王秋风，刘宗莲，路 洁

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京三芝堂诊所，北京 100035）

路志正临证经验选介

王秋风1，刘宗莲1，路 洁2

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京三芝堂诊所，北京 100035）

路志正教授是我国首届国医大师，为人谦和，医术精湛，在学术上学兼各家，博采众长，尤重脾胃学说，其学术风格独特，临证经验丰富，笔者试从调治杂病宗脾胃、辨证论治重湿邪、三因制宜尚整体、以平为期察阴阳、综合防治倡养生5个方面对路志正教授的临证经验做粗浅分析，并附病案说明。

名老中医；临证经验；路志正

路志正教授是全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，是我国首届国医大师，出身中医世家，医术精湛，为人谦和，行医70余载，临证经验丰富，诊病细致入微，现将其临证经验总结如下。

1 调治杂病宗脾胃

路志正崇尚脾胃学说，注重后天之本，提出“调中央以通达四方”的理论思想［1］。他认为，脾胃为元气之本，气血营卫生化之源，其升清降浊功能乃一身气机协调之枢纽，同时其居于中州的地位，又使其成为五脏的核心，亦成为诸邪易犯之地，故调护脾胃已成为其辨证论治的核心思想。他擅长治疗消化系统、风湿免疫系统、内分泌系统以及心血管系统等内科疾病，兼调妇儿，治疗疾病遵从李东垣 “其治肝、心、肺、肾，有余不足，或补或泻，惟益脾胃之药为切”（《脾胃论》）之旨意，治法博取众家之长，“重在升降、顾其润燥”，疗效甚佳。

案1：患者朱某，男，62岁，主因“头晕反复发作5年余”于2004年10月10日初诊。患者5年前无明显诱因出现头晕，伴视物旋转、恶心呕吐、耳鸣头胀，测血压波动在140～160／90～100 mmHg，诊断高血压病，给予苯磺酸氨氯地平口服。症见头晕时作，甚则视物旋转，伴口干欲饮、晨起口苦、痰多而黏稠，纳可，睡眠多梦，大便略溏，舌胖边有齿痕，中有裂纹、质红，苔薄黄，脉沉细，中医诊断眩晕，证属痰浊中阻，西医诊断高血压病。治以理脾和胃，化痰降浊。处方：茯苓、炒薏苡仁各30 g，泽泻、炒枳实、车前子各15 g（包），竹茹、炒白术各12 g，姜半夏、姜厚朴、苏子、旋覆花（包）、炒杏仁各10 g，川连4 g，生姜3片为引。2004年11月8日二诊：上方服20剂诸症缓解，惟口苦未减，痰仍多，耳鸣不著，多梦，口干，舌质红，苔薄黄中有裂纹，脉沉滑尺弱。处方：茯苓30 g，炒薏苡仁、炒谷麦芽各20 g，炒白术、炒枳实各15 g，泽泻12 g，桂枝、炒杏仁、姜半夏、苏子、佛手各10 g，胆南星8 g，生姜3片，竹沥汁10 ml为引。2004年11月22日三诊：上方服用14剂病情平稳，痰量减少，血压稳定，眩晕未作。

按：高血压病为内科常见病，医者多从肝肾调治，而本案患者眩晕乃中焦斡旋失职、气机升降失调、痰浊内蕴所致。朱丹溪谓“无痰不作眩”（《丹溪心法》），痰浊上蒙清窍则眩晕耳鸣；阻碍气机，气不化津则口干；胃气上逆则呕恶，痰浊郁而化火则口苦，故路志正以化痰降浊、理脾和胃之法，取枳术丸、温胆汤、五苓散之意，治之而愈。

2 辨证论治重湿邪

路志正系统总结和论述了中医湿病，不仅对湿邪为患的广泛性有深刻的认识，且对其特殊的临床表现、发病特点及传变规律进行了全面总结［2］，主张用“宣、化、渗”三法来治疗湿邪，即开宣上焦，化乃芳化中焦，渗则渗利下焦，使邪有出路，并强调芳化中焦、理脾祛湿至关重要［3］。同时指出用药宜轻，中病即止，以防香燥伤阴；并注意驱邪与扶正相结合，湿邪一化即适当佐以补益之剂。

案1：患者刘某某，男，22岁，主因“低热1月余”于2004年6月7日初诊：患者1个月前入校时体检发现低热，曾于协和医院诊治未确诊，经对症治疗未效。症见午后发热T37.3℃ ～37.6℃，晚10点后渐至正常。伴头部沉重，纳可，大便调，小便黄。平素喜冷饮，舌体胖边有齿痕，苔白厚腻微黄，脉沉弦小数。中医诊断发热，证属湿热中阻、肝胆郁热，西医诊断发热待查，治以芳香化浊、清热祛湿。处方：生薏苡仁20 g，六一散（包），炒杏仁、厚朴、姜半夏、苏叶、防风己、藿苏梗、竹叶、佛手各10 g，草蔻（后下）、黄连各6 g，通草8 g，柴胡12 g，芦根30 g，车前草、葛根各15 g，7剂水煎服。嘱禁食辛辣、生冷油腻、饮料等。2004年6月13日二诊：患者午后体温37.2～37.3℃，时嗳气，小便黄，大便调，舌体胖暗，苔黄腻，脉沉弦小滑。守法不变，上方去苏叶加柴胡12 g、黄芩10 g，14剂水煎服。2004年6月27日三诊：午后体温36.2～36.9℃，大便黏滞不爽，小便黄。舌体胖，质红，苔薄腻而黄，脉弦数，治以化浊祛湿。处方：炒薏苡仁20 g，炒杏仁、厚朴、槟榔片、竹叶、佛手、广木香（后下）各10 g，炒苍术、败酱草、预知子、金钱草各12 g，黄连、草果仁6 g，六一散（包）、车前草各15 g，芦茅根各30 g，7剂水煎服。2004年7月3日四诊：近1周体温正常，舌质暗红，苔薄黄稍腻，脉弦小滑。原方再进7剂以资巩固。

按：本案患者年轻体壮，因平素贪凉饮冷，致寒湿中阻，弥漫三焦、肌肤，郁久化热；但热由湿郁而成，湿重于热，故热势不高。路志正以三仁汤加减分利三焦湿热之邪。二诊虽午后仍有低热，但脉由沉弦数转为沉弦小滑，说明湿热之邪已有外达之势，故去苏叶加柴胡、黄芩，以加重调和肝脾及清热之力；三诊体温虽已正常，但仍有下焦湿热，故以三仁汤加金钱草、败酱草清利下焦湿热而收功。

3 三因制宜尚整体

从整体观和辨证观出发，路志正强调临证施治时，应根据患者的具体病情，结合天时、人事、地土方宜进行辨证论治［4］。如春夏季节阳气升发，遣方用药不宜过用辛温发散之品；秋冬季节阴长阳消，临证处方亦当慎用寒凉之剂；长夏季节暑湿当令，切记解暑化湿［5］；北方多燥多寒，南方多湿多热，临床辨证不可不审。

案2：患者纳某，男，53岁，英国籍，主因“足趾疼痛反复发作16年”于1999年9月22日初诊：患者于16年前出现左足拇指疼痛，于当地医诊为“痛风”，服用多种西药病情时有反复。症见足趾疼痛，伴腹胀、得矢气而舒，平素急躁易怒。舌体胖、舌质暗滞、苔薄白而滑，脉沉弦小滑。中医诊断痛风痹，证属肝胃不和、脾虚湿盛，西医诊断痛风，治以疏肝和胃、理脾祛湿。处方：柴胡、枳壳、泽兰各12 g，白芍、炒苍术10 g，陈皮10 g，川朴10 g，郁金10 g，醋香附、炒杏仁各10 g，炒薏苡仁20 g，土茯苓、萆薢、坤草15 g，甘草4 g，生姜2片。2002年8月9日二诊：服用上方后诸症改善，疼痛消失。患者回国后坚持于每年夏季服用上方，病情平稳，疼痛未作。今年因故外出未服又出现足趾疼痛，伴易怒、腹胀、舌暗红、苔白腻、脉沉弦，治以健脾祛湿清热。处方：炒苍术、黄柏、内金各10 g，川朴8 g，姜半夏9 g，云苓、络石藤、萆薢、炒枳实、炒谷麦芽各15 g，土茯苓20 g，坤草12 g。

按：本例患者为外籍人，居处湿地，平素喜食肥甘，致正虚脾弱，卫外不固，运化失司，湿浊内生，聚而成痰，阻碍血行，血滞成瘀，滞留骨节筋膜而发本病。综合舌脉症又有肝气不疏之象，气郁伤肝，肝失疏泄，气机痹阻，亦可发为痛风。故首诊在健脾祛湿的同时，治以疏肝和胃，症状很快得到控制。全方无通络止痛之品，然辨证准确，因地因人因气候制宜，疼痛得解。

4 以平为期察阴阳

《素问·至真要大论》有云：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”路志正认为此乃辨证论治的精髓所在。临证时应着眼于整体系统调节，明辨阴阳，纠正机体阴阳的偏盛偏衰，损其有余补其不足，实则泻之虚则补之，使人体的机能恢复平衡温和，达到阴平阳秘。

案3：患者程某某，男，58岁，主因“身黄、目黄、尿黄2月余”于2004年4月8日初诊：患者2004年1月发现尿黄、目黄、身黄，外院诊断“药物性肝损伤”，住院2个月未愈，黄疸加深，病至垂危，邀其会诊。症见面黄晦滞，周身皮肤黄如烟熏，神识昏寐，疲乏无力，眩晕呕恶，口苦咽干，渴不多饮，脘腹胀痛，纳谷欠馨，大便稀溏每日7～8行，小便频数量少，下肢水肿，四末不温，舌淡红、苔灰白腻、水滑、脉沉细数。中医诊断黄疸，证属脾肾阳虚、寒湿郁遏少阳、胆汁失于疏泄、夹有瘀热，西医诊断药物性肝损害，治以和解少阳、温化寒湿法，兼以清热祛瘀。方用小柴胡汤合茵陈术附汤加减：柴胡、干姜各12 g，黄芩、半夏、制附子先煎，藿香、白蔻仁（后下），炙甘草各10 g，人参、白术、泽泻各15 g，茵陈、茯苓各20 g，白矾1 g，7剂水煎服。2004年4月16日二诊：药后患者神识渐清，精神稍好转，纳食稍进，呕恶已减。既切中病机，仍宗前法。原方茵陈减为15 g，加生薏苡仁30 g，丹参、郁金各15 g，14剂水煎服。药后黄疸明显减轻，总胆红素由100 mmol／L减至40 mmol／L，上方略变化。又进50余剂后诸症消失，检查肝功能全部恢复正常。

按：黄疸有阴黄、阳黄之分，寒湿阻滞者为阴黄，湿热内阻者为阳黄，然临证又有阴黄、阳黄兼夹出现者，治疗当根据患者的实际情况损其有余补其不足。本例患者皮肤黄如烟熏，神识昏寐，疲乏无力，纳呆便溏，肢冷不温，舌淡，苔滑，脉沉，显为脾肾阳虚的阴黄之象；而口苦咽干、渴不多饮又为湿热内蕴的阳黄表现，面黄晦滞又有夹瘀之征，故治疗当兼顾寒热，虚实并调。《金匮要略·黄疸病脉证并治》曰：“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。”茵陈术附汤见于《医学心悟》，主治阴黄身冷，脉沉细，身如熏黄，小便自利者。路志正以二方合用补泻同施，寒热并用，从而达到“阴平阳秘”“以平为期”的目的。

5 综合防治倡养生

在处理许多疑难疾病时，路志正喜用综合治疗方法，如内外同治、针药兼施、食药配合、身心并调，往往能取得较好疗效。同时主张防患于未然，遵循“天人相应”的思想，提倡顺乎自然以养生。推荐患者采用养花、读书、听音乐等形式，以恬淡虚无、胸襟开阔、怡然自得的心态对待生活和疾病；提倡合理饮食，临证时常叮嘱患者养成良好的生活习惯，这在一定程度上起到了辅助治疗的作用。

案4：患者高某，女，38岁，主因“手、髋、膝关节疼痛反复发作7年，加重1年”，于2002年1月9日初诊。患者自1995年始出现双手近端指间关节疼痛，晨僵且逐年加重，并伴髋、膝关节肿胀疼痛。近1年症状加重尤甚，且出现双手指近端指间关节、膝关节变形，行走不便。X线检查符合类风湿关节炎表现。症见手、髋、膝关节疼痛，需使用拐杖方能站立，畏寒，纳可，睡眠多梦，二便调，舌尖略红，苔薄白，脉弦滑小数。中医诊断尪痹，证属肝肾不足、痰瘀阻络，西医诊断类风湿关节炎，治以滋补肝肾、和血通络。内服方：桑寄生、仙灵脾、老鹳草各15 g，川断、狗脊、补骨脂、独活、当归、川芎、沙苑各10 g，炒杜仲、熟地、怀牛膝各12 g，鹿角胶烊化8 g，淡附片先煎6 g，另以乌梢蛇粉150 g，嘱每次5 g，白水送下，每日2次。外用方：透骨草、马鞭草、苏木、追地风各30 g，大黄15 g，清风藤、芒硝各40 g，乳香9 g，没药10 g，各药打为粗末，分装于纱布袋内，一份先以水浸，再蒸热熨煨于腰部，另一份水煎熏洗。后经六诊，内以益气和营、滋补肝肾、养血通络之法，外以通络止痛之剂，并嘱生活规律，患者诸症大减，2002年10月复查X片较前改善。

按：本案患者痹病日久，肝肾不足，痰瘀阻络，证属本虚标实，是以扶正祛邪之法贯穿始终。路志正在滋补肝肾的基础上，辅以活血通络、祛湿化痰，内外同治，内服方以补益肝肾为主，辅以乌梢蛇粉通络定痛；外用方以舒筋活血为主，作用于局部，既可改善症状又可避免碍胃。

总之，路志正在临床遣方用药时注重动静结合、刚柔相济、攻补兼施，时时以阴阳平衡、气血调和、升降相宜、顾护脾胃为原则，这些成就了其方药严谨稳妥、轻灵活泼的风格，这些经验皆蕴含于其平日的临床实践，看似平淡却包藏了无限玄机，体现着中医理论的深邃。路志正深谙中医精髓，其丰富的临床经验、独到的方药特点，还有待我们进一步深入探讨。

［1］ 路志正.路志正医林集腋［M］.北京：人民卫生出版社，1990：213⁃217.

［2］ 刘宗莲，路洁，等.国医大师路志正从湿辨治冠心病学术思想初探［J］.中华中医药杂志，2010，25（3）：379⁃381.

［3］ 路志正.中医湿病证治［M］.北京：科学出版社，2007：63⁃66.

［4］ 路志正.路志正医林集腋［M］.北京：人民卫生出版社，1990：169.

［5］ 苏凤哲，李福海.路志正因时制宜学术思想探讨［J］.中国中医基础医学杂志，2009，15（9）：670⁃672.

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：1006⁃3250（2016）10⁃1398⁃03

2016⁃02⁃13

王秋风（1968⁃），女，副主任医师，医学硕士，从事中医药的临床与研究。