《临证指南医案·脾胃》辨治解析与应用

赵家有，宋春生，张 颖

（1.中国中医科学院研究生院，北京 100700；2.北京市和平里医院，北京 100013）

【临证验案】

《临证指南医案·脾胃》辨治解析与应用

赵家有1，宋春生1，张 颖2△

（1.中国中医科学院研究生院，北京 100700；2.北京市和平里医院，北京 100013）

读《临证指南医案》须重视书中附论注释和所载案例互证。故从“肺胃同调”“喜用鲜药，巧用陈药”“脾虚夹痰，扶正祛邪”“温通脾阳，化湿祛邪”“药寓食疗”5个方面解析《临证指南医案·脾胃》，5个方面均贯穿着叶天士重视脾胃及脾胃分治的理念，并附两则应用案例。

《临证指南医案》；脾胃；叶天士

《临证指南医案·脾胃》一篇，内容翔实，案例精当，体现了叶天士诊治脾胃病的丰富学术思想。该篇附论内容可概括为两点：其一，主张“脾胃分析而论”，善于治胃；其二，养胃阴以降胃和胃。笔者通过学习《临证指南医案·脾胃》，并将其治法理论验之临床，收获满意疗效，现总结如下。

1 《临证指南医案·脾胃》辨治解析

脾胃为肺之母，胃阴亏虚，日久伤及肺气、肺阴，所以治疗当肺胃同调。脾主运化，胃主受纳，脾胃一虚，痰湿内生。叶天士标本兼治、补虚祛实之中可见辨证用药之精妙。他用药处方喜用鲜药，巧用陈药，药寓食疗更体现治疗脾胃病之周密。

1.1 注重调理肺胃关系

肺为娇脏，喜润恶燥，胃为肺母，胃阴亏虚，虚火上灼，或致肺阴亏虚，或致肺气阴两虚。肺气阴两虚者当清补肺胃，肺阴亏虚者当理肺养胃。下面结合医案具体分析二者异同。

《临证指南医案·脾胃》记载：“钱，胃虚少纳，土不生金，音低气馁。当与清补。胃阴虚，不饥不纳。麦冬、生扁豆、玉竹、生甘草、桑叶、大沙参。”

本案已经指出胃虚，据案中“土不生金，音低气馁”，该患者当兼有肺气阴亏虚。因胃阴亏虚在先，土不生金，肺气阴亏虚。肺胃阴虚则生内热，内热熏蒸肺脏，“壮火食气”，故以生扁豆和大沙参补气养阴，案中桑叶甘寒清透，与它药构成清补之法。

《临证指南医案·脾胃》记载：“某，理肺养胃，进以甘寒。肺胃阴虚。甜杏仁、玉竹、花粉、枇把叶、川贝、甜水梨汁。”

本案当由肺阴亏虚，虚火上逆，无肺气亏虚，故以甜杏仁、枇把叶、川贝和甜水梨汁理肺，花粉、玉竹等生津养胃。

《临证指南医案·脾胃》中只有此两则医案涉及肺脏，“小异”处为：钱案清补肺胃，某案理肺养胃。钱案病机为内伤所致肺胃气阴两虚；某案病机是外邪入里化热伤及肺胃之阴，故其治疗有此细微之差异，不可不察。

1.2 喜用鲜药，巧用陈药

叶天士主张胃喜柔润，鲜药多汁有助生津增液，符合胃之性。病证确实需用芳香化湿理气之品时，叶氏巧以陈者，既利胃腑通畅，又杜伤阴之弊。

1.2.1 鲜药 《金匮要略·百合病狐惑病阴阳毒病脉证治》以生地黄汁与百合组方治疗百合病（心肺阴虚内热），鲜药多汁有助于生津增液。温病学说认为热邪伤津液，“存津为第一要务”，发展了鲜药的临床应用。叶天士在治疗胃病时喜用鲜药以养阴生津。如胃阴亏虚，生扁豆、生甘草、生白芍、鲜省头草、新会皮、生谷芽；胃阳亏虚，生益智仁、栝楼汁、姜汁、鲜菖蒲、生香附、生白术。

1.2.2 陈药 陈药指经过较长时间贮存后才使用的药物。《药性赋》记载：“枳壳陈皮半夏齐，麻黄狼毒及吴萸，六般之药宜陈久，入药方知奏效齐。”这些药物的新鲜饮片气浓味辛，适用于气滞重而体壮实的患者。这些药物经较长时间的存放后，一部分气、味已挥发，从而变得气淡而味纯且薄，作用比较缓和，用之可避免过分耗气伤阴，适宜用于气虚阴亏或年老体弱的患者。

《临证指南医案·脾胃》记载：“某，二四，病后胃气不苏，不饥少纳。姑与清养。鲜省头草，白大麦仁，新会皮，陈半夏曲，川斛，乌梅。”叶天士认为，“腑病以通为补，与守中必致壅逆”，故其在方中佐以陈半夏，一则防止诸滋腻药壅滞中焦，二则使全方动静结合，该用药特点和思路可能对吴鞠通提出的“治中焦如衡，非平不安”的治法有着启发意义。

1.3 脾虚夹痰，扶正祛邪

脾胃为生痰之源，脾胃亏虚，运化不及，内生痰邪，实为本虚标实证。治当标本同治，阴虚夹痰滋补胃阴，阳虚痰生则温运脾阳。

1.3.1 阴虚夹痰 《临证指南医案·脾胃》记载：“某，脉数，口渴有痰，乃胃阴未旺。炒麦冬、生白扁豆、生甘草、白粳米、北沙参、川斛。”

患者胃阴亏虚，水谷失于腐熟，酿生为痰。故滋阴补气以绝生痰之源，无化痰之品是防温燥伤阴。正如华岫云在《临证指南医案·痰》附论记载：“不知痰乃病之标，非病之本也，善治者治其所以生痰之源，则不消痰而痰自无矣……更有阴虚劳症，龙相之火上炎烁肺，以致痰嗽者，此痰乃津液所化，必不浓厚，若欲消之，不惟无益，而徒伤津液。”其中麦冬滋阴，又恐其滋腻碍邪；扁豆和甘草甘温补气，不利胃阴复旺。故麦冬用炒，扁豆和甘草用生，叶天士用药之精细可见一斑。

1.3.2 阳虚痰生 《临证指南医案·脾胃》记载：“高，六八，脉软小带弦，知饥不欲食，晨起吐痰。是胃阳不足，宜用《外台》茯苓饮。又人参、白术、茯苓、广皮、半夏、枳实皮、白蒺藜、地栗粉。”患者脾胃阳虚，水谷失于运化腐熟，酿生为痰。故温通中阳杜生痰之源，少佐化痰之品标本兼顾。本案脉弦，“肝胃相对，一胜必一负”，故加入白蒺藜和地栗粉（其味甘甜）以疏肝缓肝，且《本草秘录》记载：地栗“与白术、鳖甲、神曲、茯苓、枳壳之类并用，则能健脾去积，有补益功。”

1.4 温通脾阳 化湿祛邪

叶天士反复强调：“腑宜通即是补”“腑病以通为补，与守中必致壅逆”等，对于脾虚湿困力主温通脾阳。脾阳对胃气的运行具有至关重要的作用，所以脾阳不足易致胃腑不畅。正如《临证指南医案·肿胀》指出：“太阴不运，阳明愈钝。”观其《临证指南医案·脾胃》医案，胃阳不足医案鲜有涉及脾阳者，但脾阳不足医案常兼胃腑不畅。所以《临证指南医案·脾胃》周四二案中指出：“大凡脾阳宜动则运，温补极是，而守中及腻滞皆非，其通腑间佐用之。”

《临证指南医案·脾胃》记载：“某，二八，脉弦，食下 胀，大便不爽。水谷之湿内着，脾阳不主默运，胃腑不能宣达。疏脾降胃，令其升降为要。湿伤脾胃。金石斛、厚朴、枳实、广皮白、苦参、神曲、茯苓皮、麦芽。”

其中石斛和苦参值得关注，《临证指南医案·木乘土》指出：“然阳明胃腑，通补为宜，刚药畏其竭阴，少济以柔药，法当如是。”“腑宜通即是补，甘凉濡润，胃气下行”。案中已述“疏脾降胃”，故少佐石斛以防疏脾之药伤胃阴。苦参味苦性寒，脾胃虚寒者忌服。本案苦参其用有三：其一，《素问·藏气法时论》指出：“肺色白，宜食苦”，苦参味苦。《本草汇言》谓“其气降而不升”，苦参可助肺金清肃而化水谷之湿。其二，苦参其性善降亦符合案中所讲“疏脾降胃，令其升降为要”。其三，苦参清热利湿，可治疗案中患者大便不爽。脾喜刚燥，胃喜柔润，苦参苦燥，石斛甘润，两药相反相成，共奏“疏脾降胃”之功。

1.5 药寓食疗

本篇医案中常用甜水梨汁、白粳米、生白扁豆、蔗浆、生姜、炒黄米、谷芽、麦芽、白大麦仁。正如《素问·藏气法时论》指出：“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充。”朱丹溪在《格致余论·病邪虽实胃气伤者勿使攻击论》亦强调：“夫胃气者，清纯冲和之气，惟与谷肉菜果相宜。”

2 临床应用体会

2.1 胃阴亏虚纳呆案

李某某，男，80岁，2012年4月15日初诊。主诉纳呆3年，加重6个月。纳呆少食，勉强食后嗳气，自觉口中有糊味。由于长时间食欲降低，现在人已经很消瘦，体质量40 kg。曾患带状疱疹，用龙胆泻肝汤治愈，带状疱疹治愈后纳呆加重。有前列腺增生病史10余年，小便不通畅，尿等待。舌质红瘦小无苔，左脉弦数，右脉弦细，证属胃阴亏虚，治以滋阴清热。处方：连翘、金银花藤、竹叶、生益智仁、玉竹各10 g，丹参、玄参各20 g，山药15 g，生扁豆30 g，鸡内金15 g，枳实6 g，7剂水煎服。服7剂后食欲增加，口中糊味减轻，食后嗳气大减，小便不通减轻。以此方调理1个月，饮食正常。

患者纳呆少食，食后嗳气，舌瘦小无苔是胃阴亏虚、胃气不降的明征。带状疱疹虽以龙胆泻肝汤治愈，但左脉弦数、舌红，表明余热未清。连翘、金银花藤、竹叶、丹参和玄参取法于清营汤，以清透血分之热。山药、生扁豆、生益智仁和玉竹取法于叶天士治疗胃阴亏虚的思路。“腑病以通为补，与守中必致壅逆”，故加鸡内金和枳实，一则顺胃之性，二则防滋阴药壅逆。

2.2 脾虚口腔溃疡案

欧某某，男，41岁，2012年6月6日初诊。主诉口腔溃疡反复发作3年。本次溃疡发作已4 d，共有3处口腔溃疡，服口腔溃疡含片无效。患者诉每逢夏季口腔溃疡发作频繁。症见舌淡胖略少苔，脉沉缓无力，证属中气不足，治以补益中气。处方：党参、五味子、生甘草各6 g，炒白术、升麻、麦冬、葛根各10 g，生黄芪、陈皮、当归、炒神曲各15 g。患者服上方7剂后口腔溃疡即愈。

本案患者舌淡胖略少苔，脉沉缓无力属虚证无疑。患者每逢夏季口腔溃疡发作频繁。《临证指南医案·肿胀》记载：“夏四月脾胃主气。”《临证指南医案·虚劳》记载：“交节病加，尤属虚象。”舌脉证合参，故辨证为中气不足，治以补益中气，方选补中益气汤加味，患者少苔故加麦冬、五味子，亦取法于《临证指南医案·脾胃》赵三七案。其方证合拍，疗效满意。

R256.3

：A

：1006⁃3250（2016）10⁃1394⁃02

2016⁃02⁃18

△

：张 颖，住院医师，从事中西医结合心血管疾病的临床与研究，Tel：010⁃58043206，E⁃mail：zhangying079＠126.com。