老年高血压患者围手术期的护理探讨

2016-01-30余苗苗

中国老年保健医学 2016年2期

马　丽　文　薇　余苗苗

※为通讯作者

老年高血压患者围手术期的护理探讨

马丽文薇※余苗苗

【摘要】目的探讨老年高血压患者围手术期的护理模式，降低患者因血压过高或过低引发的卒中、出血等不良事件的发生率。方法选取2014年5月至2015年11月我科伴有高血压的老年手术患者105例。术前严密评估患者的病史、用药情况、血压控制情况，在常规护理的基础上加强沟通，针对不同性格的患者进行心理疏导，术中严格控制温湿度，保障患者的入量，严密观察患者的出量，术后除常规护理外，开展计划性镇痛，根据患者的情况选择不同的方式控制血压。结果大部分患者术前都有不同程度的焦虑和恐惧，术后未出现顽固性的高血压和低血压，术后康复效果较满意。

【关键词】老年高血压围手术期护理

高血压是以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合征，分为原发性高血压和继发性高血压，在高血压患者中原发性高血压占95%以上，继发性不足5%。据1991年的调查结果原发性高血压标准化患病率为11.26%[1]。2000年通过对青岛地区农村居民原发性高血压抽样调查发现，标准化患病率男性为22.06%，女性为16.93%，在老年人群中患病率更是惊人，男性高达49.12%，女性高达48.36[2]。《中国心血管病报告2012》指出，至2012年我国高血压患病率约为24%，估算全国高血压患者患者达2.66亿，并逐年增加。

手术是外科治疗的重要手段之一，但手术作为一种应激源，可导致患者产生强烈的生理、心理反应，这种不良反应会严重影响手术的顺利进行[3]。围手术期高血压科导致术中及术后血管缝合处出血、脑血管意外、心律失常、心肌缺血、急性心力衰竭、急性心肌梗死、急性肾功衰竭等。这些意外事件的死亡率可高达50%[4]。因此，老年高血压患者围手术期的护理是外科护理工作的难点。老年人由于其身体机能处于衰退期，各脏器及神经系统的调节能力显著下降，机体受药物、外界刺激、心理因素等的影响更加明显，探讨出适合老年高血压患者围手术期护理的方法是提高手术成功率、加快患者康复的重要环节。本文是通过探讨老年高血压患者围手术期的护理方法，为老年高血压患者制定并实施了一系列生活、心理、药物的护理措施，使患者血压得到很好的控制，保证患者手术顺利的进行，促进患者早日康复，现报告如下。

1.临床资料

2014年5月～2015年5月我科共收治伴有高血压并实施手术患者105例,其中男性65例,女性40例；年龄65～97岁,平均年龄76岁；高血压病程12～30年，胃肠道手术47例，疝气手术19例，甲状腺手术18例，乳腺手术12例，肝胆胰腺手术9例。其中高血压1级54例，高血压2级25例，高血压3级26例，均符合WHO最新高血压诊断标准。其中96例患者入院前在家自服降压药。术前，105例患者的血压均控制在正常至轻度范围内，均无头痛头昏等自觉症状；术中，较基础血压升高30%的患者有1例，出现低血压的患者有2例；术后，较基础血压升高30%的患者有2例，出现低血压的患者有1例。

2.围手术期的护理

2.1术前护理

2.1.1用药护理：老年高血压患者用药物应遵循逐步降压的原则，尽量简单，从小剂量开始，温和适度，用药过程监测血压，不可过低、过快。血压控制在140～150/70～80mmHg为宜。根据血压及时调整用药方案，可采用联合用药，针对多种并发症对高血压的治疗至关重要[5]。经数日或数周的治疗，力求使患者的心血管功能达到最佳状态，并加以巩固治疗。降压药宜应用到手术晨。经适当的药物治疗后，可抑制应激反应的某些中间环节，改善调节功能，不仅能减小血压的波动幅度，还可以增加机体对血压波动的耐受力[6]。除使用局麻的部分手术一般不要求患者禁食水外，大部分手术常规要求患者禁食12小时，禁水4～6小时，指导患者术晨6点以一小口水吞服降压药。

2.1.2心理干预：责任护士应全面掌握患者生理、心理、文化、社会等各方面的情况，讲解手术前后的注意事项及手术流程，通过与患者的交流取得患者的信任，是术前心理干预的主要内容。合理运用交流技巧是开展术前心理干预的关键，恰当的称呼、礼貌的语言、鼓励的微笑、亲切的眼神都会减轻患者的心理压力。实事求是且有分寸的回答患者和家属的问题，对不便回答的问题应委婉礼貌回绝，避免引起患者的不安和医疗纠纷。

2.1.3功能锻炼：从术前3天开始，责任护士指导患者进行功能训练，如指导深呼吸、有效咳嗽，训练床上大小便，手术体位的训练等等。功能锻炼应遵循循序渐进的原则，以不引起患者疲劳为准。

2.1.4保障患者的休息：除非某些需要特定时间进行的操作，尽量集中时间进行操作性的护理，避免频繁打扰患者的休息，上胃管、上尿管等操作前应讲解此项操作的目的和配合要点，动作要轻柔，尽量减轻患者的痛苦。对于紧张或睡眠障碍的患者，可遵医嘱于术前晚适当使用镇静剂或助眠药，以保障患者的睡眠，使机体调节到最佳水平。

2.1.5观察生命体征：术晨常规测量生命体征，发现异常及时通知医生并处理。鼓励患者保持平和安静的心态，避免引起患者紧张。

2.2术中护理

2.2.1心理护理：术晨由责任护士和手术室访视护士共同护送患者进入手术室，再次讲解手术流程，认真倾听患者提出的问题，安慰鼓励患者，让患者感觉不是自己一个人孤独的在与病魔在做斗争，增强患者的信心。

2.2.2严密监测血压:术中患者血压允许在一定范围内波动，但总水平应尽量接近预期水平。高血压患者血管对交感神经张力变化的反应性增高，麻醉诱导等情况可导致血压急剧下降。舒张压的下降会造成冠状动脉低灌注，从而诱发或加重心肌缺血，甚至心跳骤停。血压骤降及血压过低对患者的安全威胁不亚于甚至超过高血压[7]。血压骤降及低血压的诱因主要是全麻加深或全麻和降压药的协同作用，因此主张术前3天停用利尿作用的降压药，其他类的降压药如利血平与麻醉药的协同作用，术中易导致血压下降和心率减慢，故应在术前7天停用，改为其他类的降压药来控制血压。此外，在麻醉状态下的体位变动，尤其是老年人仰卧位变为俯卧位时更易引起血压降低，故翻身要慢，且尽量减少不必要的挪动。

2.2.3调节适宜的室温：研究表明，无论是高血压还是正常血压的个体，在低温环境里均存在收缩压升高的现象[8]。术前30分钟调节手术室内温度保持在22～25℃，相对湿度在40%～60%，术中尽量减少暴露部位，行胸腔和腹腔手术的患者术中应使用温盐水浸泡的纱布垫和温液体冲洗，以保护术野体热的丢失。

2.3术后护理

2.3.1常规护理：遵循术后各专科护理，严密监测生命体征，发现异常及时处理。发现血压过高，可选用舌下含服类降压药或静脉用药，使血压平稳降至理想水平，在病情允许的情况下，可开始口服降压药；若发现血压过低，立即查找原因，是容量不足还是有出血，应立即处理，以免发生危险。

2.3.2疼痛护理：疼痛也是引起血压骤升的重要诱因之一，手术结束后立即开始实施计划性镇痛，指导患者及时表述疼痛，正确使用镇痛泵的自控按钮。

2.3.3严密观察出入量：交接手术时，认真交接术中出入量及出血情况，及时记录患者的出入量，准确反馈给医生，保障患者出入量的动态平衡，积极预防低血压的发生。

2.3.4活动指导：指导患者早期开始行床上肢体锻炼，翻身时要慢，下床活动要循序渐进，切不可突然坐起或站起，以免引起体位性低血压。

2.3.5出院指导：根据各专科情况指导患者坚持功能锻炼，保持心情舒畅，改变不良的生活习惯，戒烟限酒，饮食清淡，多吃新鲜蔬菜水果和富含优质蛋白的食物，按时按量服药，切不可漏服或随意加服降压药，以免引起血压大幅度波动，运动以不引起疲劳为宜。

3.讨论

本研究选取的105例患者的血压均术前控制在正常至轻度范围内，均无头痛头昏等自觉症状；术中较基础血压升高30%的患者有1例，出现低血压的患者有2例；术后较基础血压升高30%的患者有2例，出现低血压的患者有2例。术中血压升高30%的患者是位87岁的结肠癌的患者，高血压病史28年，女性，丧偶，子女均在国外，退休中学教师，自我管理情绪能力较差，术前血压控制在140～150/70～90mmHg，开始麻醉时，血压升至190/95mmHg,经过及时处理，手术顺利完成，术后血压控制在145～155/80～90mmHg，于术后20天顺利出院；术中出现低血压的2例患者中1例为65岁男性患者，高血压病史18,年，行肝移植术，另1例为72岁男性患者，高血压病史10年，行胰腺十二指肠切除术，2例患者术中出血较多，经紧急处理，血压维持在正常水平，术后出现低血压的也是这2例患者；术后出现血压升高30%的患者有2例，1例是81岁女性患者，行胃癌根治术，高血压病史20年，合并有COPD病史14年，术后出现肺部感染，伴有间断咳嗽，另1例是78岁男性患者，行直肠癌根治术，高血压病史21年，患者出现较严重的麻醉后副反应，谵妄、躁动明显，经过积极的对症处理，2例患者的血压均能控制在较理想的水平，手术效果良好，均康复出院。

高血压发病率在我国有逐年上升的趋势，严重威胁着人类的健康。高血压是多种心脑血管疾病的重要病因和危险因素，也是心脑血管疾病死亡的主要原因之一[9]。合并高血压的老年患者手术风险比血压正常的同等手术患者明显增高，高血压病威胁着外科手术患者的健康，甚至严重影响手术如期进行[10]，高血压患者由于全身中小动脉壁的病理改变，血管弹性差，应激能力低下，容易引起血压骤升或骤降，这都增加了手术的风险。

任何刺激均可导致机体性生理应激反应[11]。手术室陌生的环境、手术风险、预后、经济负担都会成为一种强烈的应激源导致患者紧张、焦虑，引起交感-肾上腺髓质系统兴奋及下丘脑-垂体-肾上腺皮质功能增强为主要特点的一系列心理、生理变化，使血液中皮质醇、儿茶酚胺浓度升高，从而导致血压升高。

4.结论

术前加强药物护理、适当的心理干预、加强功能锻炼、保障充足的睡眠，术中严密观察生命体征、控制温湿度、计划性镇痛、保持出入量的动态平衡，术后运动循序渐进等护理措施均能促进高血压手术患者围手术期血压维持在理想水平，降低心血管及伤口出血的风险，提高手术的成功率。现代护理理论不再是单纯针对疾病的护理，要求从整体的角度出发，为患者提供优质的服务。老年高血压患者围手术期的护理一直都是外科护理的难点，我科实施以入院和出院为两点，从入院到出院为一线的“两点一线”护理宗旨，紧密围绕围手术期的重难点，提出具体的护理措施，取得了较理想的效果，值得护理同仁进一步探讨。

参考文献

1刘力生，龚兰生.中国高血压防治指南[J].高血压杂志，2000,8(1)：94-102.

2强力，张东峰，高维主，等.青岛农村居民高血压患病现状调查[J].中华心血管杂志，2001,29(2)：131.

3崔东原，耿华.择期手术患者的心理应激及护理对策[J].中华护理杂志，1996,31(12)：692.

4邓小明，李文献.围手术期心血管药物的应用[M].北京：人民卫生出版社，2002:257-258.

5 王莹，郑英丽，王冉冉.75岁以上老年高血压患者抗高血压药使用分析[J].药物流行病学杂志，2013,22(1)：20-22.

6邓小明，李文献.围手术期心血管药物的应用[M].北京：人民卫生出版社，2002:241-242.

7邓小明，李文献.围手术期心血管药物的应用[M].北京：人民卫生出版社，2002:265.

8 郑莉英.手术合并高血压患者的护理探讨[J].护理研究，2014,8(16)：243.

9叶任高.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2005:247-262.

10杨萍，张辉兰.合并高血压手术患者术前护理干预进展[J].护理实践与研究，2011,8(2)：84-86.

11刘鹏.介绍日本围手术期护理[J].中华护理杂志，2003,36(7)：557.