糖尿病足治疗的历代文献综述

2016-01-30崔德芝

中国老年保健医学 2016年2期

关键词：人民卫生出版社糖尿病足甘草

杨　洁　崔德芝

糖尿病足治疗的历代文献综述

杨洁崔德芝

【摘要】糖尿病足在古文献中多属于“脱疽”范畴。对于脱疽的治疗，历代文献中方法不尽相同，对现代医学治疗糖尿病足起到了一定的指导意义。

【关键词】糖尿病足脱疽古籍

糖尿病足是糖尿病慢性并发症之一，是指与远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和(或)深层组织破坏[1]。糖尿病足发病机制尚未明确，并无特效疗法。目前，截肢患者约占糖尿病足患者的26.4%，且病死率高达54%[2]，是严重危害糖尿病患者健康的并发症，并危及患者的身心健康，已成为糖尿病患者最主要的致残、致死原因，给患者和社会带来了沉重的负担，也导致大量医疗资源的浪费。糖尿病足在古代文献中属于“脱痈”“脱疽”“坏疽”等范畴，其中关于治疗的论述对现代医学有一定的启示和指导。现将历代文献中关于糖尿病足的治疗综述如下。

1.内治法

关于脱疽的内治疗法，早在华佗《神医秘传》中就载有“内服药用金银花三两，元参三两，当归二两，甘草一两，水煎服”[3]的论述。

明代外科医家陈实功在《外科正宗》创立了治消渴脱疽的解毒济生汤(川芎、当归、黄柏、知母、天花粉、金银花、麦门冬、远志、柴胡、黄芩、犀角、茯神、甘草、红花)、阴阳二气丹(天门冬、麦门冬、五味子、黄柏、人中白、玄参、青黛、甘草、枯矾、辰砂、泽泻、冰片)、金液戊土丹(人中黄、乌梅肉、袂神、胡黄连、五味子、石菖蒲、辰砂、雄黄、远志、硝石、牛黄、冰片)。汪机的《外科理例·卷六》中：“一膏粱年逾五十亦患此，色紫黑，脚痛……遂以连翘败毒散(连翘、山栀子、大黄、薄荷叶、黄芩、甘草、朴硝)六剂。更以金银花、栝蒌、甘草节二十余剂。患指溃脱。更以芎、归、连翘、金银花、白芷二十余剂而愈。次年忽发渴。服生津等药愈盛。用八味丸(肾气丸每料加肉桂一两、附子一两)而止”[4]，是对典型糖尿病肢体坏疽的记载。其中对脱疽赤肿者，有“以人参败毒散(人参、羌活、独活、前胡、柴胡、桔梗、枳壳、茯苓、川芎、甘草)去桔梗，加金银花、白芷、大黄而溃，更以仙方活命饮(穿山甲、甘草节、防风、没药、赤芍、白芷、归尾、乳香、天花粉、贝母、金银花、陈皮、皂角刺)而痊”[4]的记载。

《续名医类案》中载有“痘浆足，脓俱紫黑，热甚便秘，乃血热毒壅也，以黄连解毒汤(黄连、黄芩、黄柏、栀子)加翘、蒡愈”[5]，是消渴痈疽获救的案例。清代鲍相墩《验方新编·卷二·手部》篇中记载的四妙勇安汤(元参、金银花、当归、甘草)沿用至今，亦可用于治疗脱疽赤肿。清·陈士铎《辨证录·卷十三》指出“脚疽之生，正气血之亏，不能周到之故。然则，乌可单泄毒以重伤其气血乎。治法必须大补气血而加之泄毒之味，则全胜之道也，方用顾步汤(牛膝、金钗石斛、人参、黄芪、当归、金银花)”[6]，此方可用于治疗脱疽之气血大亏，火热之毒下注。

清代王洪绪在《外科症治全生集·卷一》中主张 “大人用阳和汤(熟地、肉桂、麻黄、鹿角胶、白芥子、姜炭、生甘草)，幼孩以小金丹(白胶香、草乌、五灵脂、地龙、木鳖子、乳香、没药、当归、麝香、墨炭),最狠者以犀黄丸(犀黄、麝香、乳香、没药、黄米饭与药相合，反复捣烂为丸，晾干，用陈黄酒送服)皆可消之”[7]，提出了因人而异选择方药治疗脱疽的方法。

《外科枢要·论脱疽》中曰：“脱疽……色赤作痛者,元气虚而湿毒壅盛也……再用十全大补汤、加减八味丸。色黯不痛者,肾气败而虚火盛也……亦用十全大补汤、加减八味丸,则毒气不致上侵,元气不致亏损,庶可保生”[8]，为补益气血之法治疗脱疽,也是目前临床上常用的治疗方法。

2.外治法

2.1手术截趾法早在《灵枢·痈疽篇》中就有“不衰，急斩之，不则死矣”，提出了对脱疽“急斩之”的手术治疗原则。巢元方《诸病源候论·痈疽病诸候》亦曰：“发于足趾，名曰脱疽。其状赤黑，死；不赤黑，不死。治之不衰，急斩去之，活也；不斩者，死矣”[9]，指出了脱疽后期清创截趾为基本方法。

唐代孙思邈《千金翼方·黄父相痈疽论第一》中主张治疗脱疽“在骨则切，在肉则割”[10]。明代汪机实施数例手术后总结出关于治疗脱疽的实践经验，在《外科理例·卷六》中记载：“微赤而痛可治，治之不愈急斩去之，庶可保，否则不治，色紫黑或发于脚背亦不治，或渴而后发或先发而后渴，色紫赤不痛，此精气已竭，决不可治”[4]。薛己在《外科枢要·卷三·论脱疽》中详细记载了手术流程，“重者须当以脚刀转解周界，轻拽运之，则筋随骨出而毒得泄，亦不能，否则，毒筋内断，虽去仍溃”[8]。

2.2蚕食清创术顾世澄《疡医大全·论疮疡去腐肉法》记载：“凡取腐肉，先用猪蹄汤洗净，以去其垢，方见新旧之肉，看其果腐烂者，用钩摘定，轻手徐徐忍臭气割之，切不可误伤新肉，以致鲜血淋漓，切勿急骤，多加工夫，割取毕，上灵药，外用膏贴，明日如有末尽之腐，仍照法去之”[11]，详细描述了蚕食清创法的操作流程。

2.3灸法《备急灸法》设专篇《骑竹马灸法》，指出灸法适用于“四肢下部一切痈疽、疔疮……恶核瘰疬发奶之属”。

诸多文献中记载采用隔蒜灸法治疗脱疽，如明·汪机《外科理例·卷六》中 “脱疽痛者，隔蒜灸之，不痛者宜明灸之”。薛己的《立斋外科发挥·卷四》中记载“痛者，除湿攻毒，更以隔蒜灸至不痛。痛，或不痛者，隔蒜灸之，更用解毒药”[12]，其《外科枢要》对于脱疽的治疗在隔蒜灸的基础上加用桑枝灸法。清代陈修园先生在《家藏心典》中指出：痈疽为患，无非血气壅滞，留结不行之所致，非藉火力不能透毒速散，所以宜用隔蒜灸法。

陈实功《外科正宗·脱疽论第十八》记载：“在肉则割，在指则切，即此病也……随用蟾酥饼，放原起粟米头上，加艾灸至肉枯疮死为度”[13]，指出蟾酥饼灸可治疗脱疽，亦提出可用桑木灸法、神灯照法治脱疽术后色紫肿痛者。

2.4外用药物法历代文献在外用药物治疗脱疽中重视袪腐生新的原则，最早见于《华佗神方》中：“外用：龙骨二钱、乳香、没药各一钱、血竭、轻粉各五分、阿魏二分，研成细末，再以水飞净黄丹一两、生芝麻一合(捣末)、香油三两，共入锅熬数沸，加入各药粉末……乃贴药膏于其上，数日可愈。”[14]

至金元以后将化腐生肌作为治疗各种痈疽溃后难愈而有腐肉的基本原则，如祁坤《外科大成·膏药类方》载有“生肌玉红膏( 白芷、甘草、归身、瓜儿血竭、轻粉、白占、紫草、麻油)、定痛生肌散(煅石膏、乳香、血竭、轻粉、冰片、)、生肌定痛散(生石膏、硼砂、辰砂、冰片)”；吴谦《医宗金鉴·外科心法要诀》载有“巴膏方(象皮、穿山甲、山栀、儿茶、人头发、血竭、硇砂、黄丹、香油、桑枝、槐枝、桃枝、柳枝、杏枝)”。顾世澄《疡医大全》载有“如有腐烂不尽之肉，少掺轻粉，腐去肌生，如不收口，用南北铅霜一钱，加红升药四分，细细筛疮上，一二次即愈”[11]等等。明·王肯堂《证治准绳·疡医》曰：“初发结毒，赤肿痛者，以五神散(金线钓葫芦、紫河车、续随子、雄黄、麝香)及以紫河车、金线钓葫、金鸡舌、金脑香，捣烂敷，及以汁涂敷。”[15]化腐生肌法作为治疗过程中较为有效的方法，仍为现代临床常用。

2.5围药箍围法《普济方·卷二百八十九·痈疽门》中记载：“凡发背始发……必得瘥也其用贴熁药，皆须当中开孔，令泄毒气也。”明确提出在痈肿周围敷药物而在中间留一定的空白处作为邪气之出路，待药物干后洗去再敷以助药力。

《疡医大全·卷七·痈疽门丹散主方》记载：“凡初起肿毒，每用二三厘，先看疮势大小，即以膏药照疮大小，周围用大蒜捣如泥，敷膏药上，中留一孔，入药于内，次日即起小泡，挑去水泡即消。如已溃者，掺药于疮孔内，亦能拔毒生肌，神验”，指出辨证施箍亦是治疗不同证型痈疽取效的重要环节。

3.多法兼用

3.1内外兼治法清·吴谦的《医宗金鉴·外科心法要诀》载有脱疽“初起宜服解毒济生汤，外用大麦米煮饭，拌芙蓉叶、菊花叶各五钱，贴之止痛”[16]，可见内外兼治法自古就是糖尿病足的重要治疗方法，对现代糖尿病足的治疗具有指导意义。

清·顾世澄的《疡医大全·卷五·治法指南》中记载“大凡治疗疮疽之要法曰：初觉热毒，发热郁结而作疮疽，一二日宜荡涤邪气，疏通脏腑，令内消也。……次用丸散宣导血脉，渐次消磨，令缓散也；助以淋溻，调和荣卫，行经络也；更当膏润温养，兼磨敷四畔贴之药，顺其阴阳也。”[11]根据病情缓急内外同治，以达到祛邪、扶正的作用。

《景岳全书·外科铃·脱疽》记载：“一膏粱之人作渴，足热，后足大趾赤痛，……予谓此足三阴虚证，当滋化源为主，彼固服除湿败毒等剂，元气益虚，色黯延足，余乃朝用补中益气汤(黄芪、炙甘草、人参、白术、当归、橘皮、升麻、柴胡)，夕用补阴八珍汤(当归、川芎、熟地、芍药、人参、白术、茯苓、甘草、黄柏、知母(酒炒))各三十余剂，及桑枝灸溃而脓清作渴不止，遂朝以前汤送加减八味丸(熟干地黄、山药、山茱萸、肉桂、泽泻、牡丹皮、白茯苓、北真五味子)，夕用十全大补汤(人参、肉桂、川芎、地黄、茯苓、白术、炙甘草、黄芪、川芎、当归、白芍药、生姜三片、枣子二个)三十余剂而痊”[17]，此处详细描述了根据病情发展内外兼顾治疗消渴脱疽的过程。

3.2根据不同阶段治疗早在《刘涓子鬼遗方》时期已形成按“初起”、“脓成”、“脓尽”3个阶段治疗痈疽的雏型，如初起外用围药，唤脓散、聚毒散外贴，溃毒外透，又服排脓缩毒内托方药；候脓成逐次破穴，若脓大泄，急须托里内补、或排脓拔毒；脓尽肿平用生肌暖疮和气药。或“先调脾脏，气血令实，次服发穴、消脓、消毒、去积之药”，或“初用温药平气，次用排脓发穴”。

南宋医家陈自明所著《外科精要》中提到：“首先便服内托散(炮川乌、茯苓、苦杖、独活、白芷、炙甘草)五七服，次服五香连翘汤(青木香、鸡舌香、桑寄生、沉香、木通、生黄芪、酒大黄、麝香、乳香、藿香、川升麻、连翘)，宣泄毒气，便以骑竹马取穴法灸之或隔蒜灸之，庶使毒气有路而出，不攻于内，更灸足三里，引热就下”[19]。陈氏认为利用宣发通利之药是治疗痈疽最重要的方法，初期宣毒气外出以防毒气越发旺盛，内托散、五香连翘汤依次服以托毒外出、宣发热毒，此处按病情发展阶段治疗体现明显。

清·祁坤在《外科大成·卷二》中讲：“外治次第法：初起焮痛，或不痛及麻木者，邪气盛也，隔蒜灸之，痛者灸至不痛，不痛灸至痛，则毒随火散矣，再不痛者，则明灸之，此未溃以前，皆可灸也，顶用玄珠膏(木鳖子肉、斑蝥、柳枝、巴豆仁、麝香、或加驴甲片、草乌、麻油)涂之，四畔用敷药围之，换药时用文蛤汤(文蛤、小麦、皮消、白矾、葱白)洗之”[20]，指出了根据不同阶段选用不同方法序贯性治疗痈疽，以控制病情发展。

清·顾世澄的《疡医大全·卷五·治法指南》中记载：“大凡治疗疮疽之要法曰：初觉热毒，发热郁结而作疮疽，一二日宜荡涤邪气，疏通脏腑，令内消也。……次用丸散宣导血脉，渐次消磨，令缓散也；助以淋溻，调和荣卫，行经络也；更当膏润温养，兼磨敷四畔贴之药，顺其阴阳也。”[11]按不同阶段根据病情缓急内外同治，以达到祛邪、扶正的作用。

综上所述，历代文献中从热毒、阴虚、气虚、血虚等不同角度出发治疗脱疽，为现代中西医结合治疗糖尿病足提供了大量的文献依据。经过现代医学的深入研究，氧化应激、血管受损、代谢紊乱等成为糖尿病足主要致病因素，结合糖尿病足病情发展程度及临床表现的不同，将糖尿病足进行分级、分期并采用中西医结合疗法以有效干预疾病发展，为患者减少痛苦和经济负担，为社会减少医疗资源浪费。

参考文献

1葛均波,徐永健.内科学[M].第8版.北京人民卫生出版社,2013:739.

2邓武权,余琼武,陈兵,等.老年糖尿病足截肢相关因素分析[J].实用老年医学,2009,23(3):183-186.

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4汪机.外科理例[M].北京:中国中医药出版社,2010.

5魏之琇.续名医类案[M].北京:人民卫生出版社,2000.

6陈士铎.辨证录[M].北京:人民卫生出版社,1989.

7王洪绪.外科症治全生集[M].北京:中国中医药出版社,1996.

8薛己.外科枢要[M].北京:人民卫生出版社,1983.

9巢元方.诸病源候论[M].北京:人民卫生出版社,1982.

10孙思邈.千金翼方[M].北京:人民卫生出版社,1998.

11顾世澄.疡医大全[M].北京:人民卫生出版社,1987.