中西医护理结合骨科损伤控制理论在严重骨盆骨折患者中的运用

2016-01-30王春梅王倩重庆三峡中心医院重庆404000

中国中医急症 2016年7期

王春梅王倩（重庆三峡中心医院，重庆404000）

·护理·

王春梅王倩△
（重庆三峡中心医院，重庆404000）

目的观察骨科损伤控制理论在严重骨盆骨折患者护理中的运用。方法32例患者按照DCO理论对其实施救治，给予中西医护理及康复指导。急救过程中重视患者病情评估，尽早判断骨折部位及合并伤情况，控制出血，稳定骨盆，积极抗休克，确保患者得到安全救治。结果所有患者由笔者所在医院急诊科接诊，完成初步检查和治疗时间为32～60min，平均（46±13）min；所有患者均安全送达相关专科继续治疗，25例患者后期于我院骨科行内固定手术，7例患者后期继续外支架保守，最终均康复出院。结论DCO在严重骨盆骨折患者早期急救护理过程中具有指导性意义，可减少多器官功能衰竭造成死亡，间接提高了患者的存活率。

严重骨盆骨折中西医护理骨科损伤控制理论急救

调查显示，导致骨盆骨折的因素主要有车祸伤、高处坠落伤及挤压伤等，其中车祸伤导致的约占85%［1］。骨盆骨折作为一种严重外伤，又约占骨折总数的1%～3%，50%以上伴有多发伤或合并症，致残率高达50%～60%［2］。若出现盆腔脏器合并伤及创伤性失血性休克或救治不当时死亡率可达10.2%［3］。因此，第一时间有效地控制骨盆骨折患者的创伤情况，将是提高骨盆骨折患者生存率的有效途径。骨科损伤控制理论（DCO）强调早期的临时固定（一般在24 h内），待病情稳定后再给予二期治疗［4］。本研究将DCO理论融入严重骨盆骨折患者护理过程中，结合康复指导及治疗，获得了满意的临床效果，大大降低了患者死亡率及并发症发生率。现报告如下。

1资料与方法

1.1病例选择经急诊X片和（或CT）确诊为骨盆骨折，部分患者伴不同程度其他损伤。所有患者首诊科室均为笔者所在医院急诊科，由急诊科出诊运送，急诊时均伴不同程度休克症状，后期有骨科、康复科及其他相关科室参与。本次研究过程均获取患者或家属同意，并签署知情同意书，符合本院医学伦理委员会提出的伦理要求。

1.2临床资料选取2012年2月至2015年12月重庆三峡中心医院收治的骨盆骨折患者32例，其中男性18例，女性14例；年龄34～56岁，平均（42.00±12.70）岁；18例交通事故，10例坠落伤及4例挤压伤；Tile分型［5］稳定型（A型）16例，垂直稳定旋转不稳定型（B型）10例，垂直旋转均不稳定型（C型）6例；28例为闭合型，4例为开放型；15例患者伴随不同程度其他部位损伤，其中合并脊柱3例，颅脑2例，血气胸（肋骨骨折所致）2例，尿道损伤2例，腹腔脏器3例，四肢长骨骨折3例。

1.3急救处理方法对接诊患者首先应对其病情进行全面评估，最短时间内尽可能地明确受伤部位，确定最急迫危险伤情，选择加压包扎及填塞方法止血，然后迅速建立静脉通路给予补液，最后针对骨折情况做好相应的固定再实施搬运。转运过程中，针对患者病情做好密切观察，同时根据患者的致命伤情，及时和相关科室提前做好联系，做到尽量缩短相关专科科室治疗的时间。在融入DCO理论的过程中，严格按照如下步骤进行：第一，建立静脉通道，快速补液、输血，以补充血容量，伤口清创包扎止血，并评估骨盆是否需要运用外固定架固定来控制骨盆的出血；第二，为防止其他脏器功能障碍，在控制好出血后，积极采取措施改善凝血功能，纠正酸中毒；第三，待生命体征稳定后，再根据情况评估是否给予骨盆内固定手术。

1.4护理措施1）观察与评估：护理人员快速评估伤情，快速判断有无通气障碍，明确肢体远端静脉充盈状况，详细询问病史。结合患者急诊检查结果、临床表现、受伤情况及生命体征，判断患者危险状况；及时了解患者有无早期休克临床表现，如口感、口渴、发冷等。了解胸部、腹部相关症状；了解肢体温度、感觉、运动、血运情况；记录患者脉搏、血压、体温和意识情况，记录液体出入量及尿量的变化，以及甲床充盈时间及皮肤黏膜色泽及弹性情况。注意室内温度调节（宜为20℃）；昏迷患者须保持其呼吸道通畅，给予吸氧；做好心理护理，针对患者情绪变化做好安抚，以降低负面影响；患者疼痛护理也是减轻患者情绪变化的有力措施。2）失血性休克的控制：吸氧，常规留置导尿，迅速给予生命体征监测；同时快速给予患者上肢建立多条静脉通路，以便尽快补充血容量；当患者出现严重休克时，周围静脉往往出现塌陷的现象，给穿刺带来困难，此时最好采取中心静脉置管，同时检测中心静脉压，确保静脉畅通；补液时应遵循先晶体后胶体原则，并首先快速滴注平衡液［6］。早期为维持有效循环，输液速度可达2000～3000mL/h。在中心静脉压监测过程中，如果出现过高，则有可能并发肺水肿，同时提示右心功能不全现象；如过低，则提示血容量低，提示需加快补液（中心静脉压正常值0.49～0.98 kPa）。如果针对患者出血为完全止血时，有学者认为此前不能过度提高血压，保持平均动脉压60mmHg即可，目的是让机体发挥最大限度地自主止血功能，提高存活率，待止血后再行常规容量［7-9］。3）稳定骨盆、控制失血：由于骨盆骨折后，很容易出现骨折端移位，不但会加重出血，而且还可能会损伤到毗邻脏器，因而稳定骨盆，制动骨盆就显得非常重要。在危重期，往往仅采用简单的外固定结合牵引来稳定骨盆，此举不但保护了骨折端附近血管神经，也预防了继发出血［10］。本研究中常采取外固定架对研究对象行早期稳定骨盆；在进行择期手术前，避免过多搬动患者，对针眼处行定期消毒，随时观察患者病情变化；对于开放性骨盆骨折患者，填塞纱布时准确记录数量，为防止血管不可逆损伤，尽量使用血管夹，根据血压变化情况判断患者有无活动性出血，有无其他脏器损伤等。4）合并伤观察、护理：在抗休克同时，护理团队还应协助医生对患者行进一步检查及确定性治疗。由于骨盆骨折常合并膀胱、尿道、胸腹及脊髓等损伤，对于耻骨联合分离及双侧耻骨支骨折的患者，其尿道损伤的发生率较高，这类患者应观察有无排尿困难，有无血尿或无尿现象，会阴部有无肿胀，有无瘀血，同时常规留置尿管；对于女性患者，必要时可以请妇产科医生会诊；有腹胀、腹痛及腹肌紧张等情况时，应考虑腹部脏器损伤，当休克症状无法缓解，需观察患者或腹部体征加重的情况，考虑剖腹探查，同时观察腹股沟、足背部动脉搏动情况，排除股动脉及髂外动脉损伤情况，检查肛门有无异常，下肢运动感觉有无异常，排除肛门损伤及脊髓神经损伤情况等。5）中药用药护理：内服外敷活血化瘀及利水消肿的中药方：大黄、茯苓皮、怀牛膝、泽泻、当归、地鳖、猪苓、赤芍各15 g；枳壳、泽兰、没药、柴胡、车前子、桔梗、益母草、桃仁、粉防己各12 g；若体质虚证者另加黄芪15 g；失血过多、虚证者，另加熟地黄、丹参及党参各20 g，同时去地鳖；体质热证者加栀子12 g；体质寒证者加川乌15 g。疗程为2周，口服，每日1剂。外敷亦每日1剂。6）中医饮食护理：中医认为骨折患者饮食护理一般分为3个阶段［11］，第1阶段（术前急术后1～3周）：此阶段患者气血皆亏，无食欲或食欲不佳，患者应以清淡饮食为主，少食多餐，忌辛辣、油腻及生硬冷等刺激性食物。多食富含矿物质、纤维素及维生素等易消化食物，搭配适量果蔬预防便秘等。第2阶段，病情稳定后，以鸡蛋、瘦肉、鸡汤等扶正之物为主。第3阶段，一般指患者骨盆骨折已行内固定术后1个月左右，以高能量、高蛋白食物为主，配伍山药、大枣、枸杞、龙眼、猪蹄等补虚之物。7）情志护理：骨盆骨折后，因伤情较为严重，可致患者出现恐惧与焦虑症状，此时医护人员应加强患者心理护理多与患者沟通。采用中医情志护理中的以情胜情和借情移情来降低患者忧虑、抑郁程度，转移其注意力，从而克服抑郁，缓解忧虑等［12］；同时，医护人员应向患者讲解骨盆相关基础知识，并将类似已经好转的病例举例，以鼓励患者，联合家属及社会的作用，尽可能帮患者树立战胜疾病的信心，以便能更好地配合临床治疗和临床护理。

1.5康复治疗及指导当患者休克期过后，指导患者开始做踝关节的主动背伸、跖屈练习，必要时给予患者床旁被动按摩肢体，以预防深静脉血栓，减少褥疮发生率；同时结合后期常规骨盆X片了解患者情况，并指导患者尽可能早地进行床上早期其他自主活动，如直腿抬高练习，大腿水平内收外展练习，也可以运用枕头指导患者进行床上肌肉等长收缩训练，具体做法：将合适高度的枕头分别置于患者的大腿下、腘窝下及小腿下，指导患者主动用力下压枕头，3个部位分别针对臀大肌、股四头肌及腘绳肌进行等长收缩训练。每次3组，15个1组，组间间隔30 s。同时结合针灸、电针、蜡疗等传统康复治疗，以进一步促进血液循环，减少疼痛，消除肿胀，局部可给予艾条熏灸，促进积液吸收。

2　结果

所有患者由我院急诊科接诊，完成初步检查和治疗时间为32～60min，平均（46±13）min；所有患者均安全送达相关专科继续治疗，25例患者后期于我院骨科行内固定手术，7例患者后期继续外支架保守，配合有效的中、西医护理及康复治疗，最终均康复出院。

3　讨论

DCO强调早期临时固定，病情稳定后行二期治疗。手术时间太长很容易引起酸中毒、低体温及凝血功能紊乱的死亡三联征，进而导致多器官功能衰竭的免疫级联反应［13］。因此，减少手术引起的二次打击，使患者从免疫打击中尽快恢复则显得非常重要。DCO旨在针对于损伤的稳定和控制，减少外科手术操作的额外负担，并采用外固定支架而非早期内固定修复骨折损伤。

本研究中运用了中药复方药剂的内服外敷，其作用主要是有利于瘀血积液的排出，保护组织，预防坏死。还运用中医手段，对各个时期患者的饮食给予辨证调理，调理后患者的食欲得到增强，同时也增加饮食营养，气血得以恢复，利于伤口愈合。针灸、推拿等治疗不但能缓解患者疼痛，促进血液循环，还能减缓肌肉萎缩等。总之，护理中融入中医思维，对患者辨证地从多角度给予循证护理，弥补了常规西医护理的不足，促进了患者康复，提高了患者疗效，改善了患者的生活品质［14-16］。

本研究将DCO理论运用于骨盆骨折患者的急救护理过程中，强调了患者的分阶段救治，目标非常明确，第1阶段主要以挽救生命为主，第2阶段主要以稳定患者生理功能为主，最后的第3阶段才是单纯内固定手术治疗。护理人员在各阶段应把握好护理的重点，及时准确反馈患者病情信息，在进行严重创伤救治中奠定了基础。在纳入对象中，所有患者均为严重骨盆骨折病例，临床护理中，应严格遵循规范的临床护理路径，初步检查应控制在最短时间内完成，尽可能缩短转至专科治疗的时间。在本研究的骨盆骨折患者护理过程中，护理团队对其实施DCO护理，为患者的治疗及抢救均赢得了宝贵时间，所有患者均得到了及时有效的救治，得到了很好的临床治疗效果，在临床护理中值得推广。

［1］梁进华.骨科损伤控制在不稳定骨盆骨折合并四肢多发骨折治疗中的应用分析［J］.微创医学，2014，9（4）：524-525.

［2］Hagen Andruszkow，Adam S Dowrick，Michael Frink，et al. Surgical strategies in polytraumatized patients with femoral shaft fractures-comparing a German and an Australian level I trauma centre［J］.Injury，2013，44（8）：1068-1072.

［3］张立峰，贾燕飞，金淑霞，等.骨科损伤控制技术对不稳定骨盆骨折合并四肢多发骨折患者凝血功能及疗效影响［J］.中国医刊，2015，50（12）：49-51.

［4］尹虎，何举仁，宁瑞霞，等.损伤控制骨科理念在对不稳定型骨盆骨折治疗中的应用［J］.河北医药，2013，35（18）：2777-2778.

［5］高美丽，金淑霞，刘美霞，等.应用损伤控制骨科技术救治重度骨盆骨折患者的护理［J］.中华现代护理杂志，2013，19（3）：347-349.

［6］张宁华，王尚城，秦涛，等.冲击暴力下骨盆血管损伤的研究进展［J］.中华创伤骨科杂志，2013，15（2）：168-170.

［7］张清影，梁诚之.中医护理联合早期康复护理对老年股骨颈骨折患者的影响［J］.中国中医急症，2014，23（5）：996-997.

［8］刘磊，陈伟，孙家元，等.损伤控制骨科在不稳定骨盆骨折治疗中的应用［J］.中华创伤杂志，2013，29（1）：6-9.

［9］朱利红，倪楠楠.不稳定型骨盆骨折合并伤患者的急救护理［J］.解放军护理杂志，2013，30（6）：56-57.

［10］王鉴顺，郭晓山.不稳定型骨盆骨折合并髋臼骨折的手术治疗［J］.中华创伤骨科杂志，2015，17（8）：652-655.

［11］张清影，梁诚之.中医护理联合早期康复护理对老年股骨颈骨折患者的影响［J］.中国中医急症，2014，23（5）：996-997.

［12］吴萍，赵景云，钱旺兴，等.中医情志护理干预对改善车祸骨折病人创伤后应激障碍的作用［J］.护理研究，2015，29 （8）：932-935.

［13］张展，张春，沈立锋，等.GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折伤口闭合的时机与方法选择［J］.中华创伤骨科杂志，2014，16（11）：960-964.

［14］黄冬红，杨丹华，陈英，等.中西医结合护理在Pilon骨折早期肿胀中的应用［J］.中国医药导报，2015，12（8）：139-142.