南充市分级诊疗问题分析与对策探讨

柏莉娟　 刘芹　 马一丹

南充市分级诊疗问题分析与对策探讨

柏莉娟 刘芹 马一丹

分级诊疗是新一轮医药卫生体制改革的重要内容，探索并建立完善的分级诊疗制度有助于医药卫生体制改革的顺利进行。通过实地考查、定性访谈、问卷调查等方式，在现行分级诊疗政策的基础上，分析了我市现阶段分级诊疗的实施现状及存在的问题，并提出了完善相关制度、提高基层医疗水平、改善基层医疗机构硬件水平、努力提高患者健康素养水平、合理应用医保支付手段等对策与建议，以期为我市分级诊疗的有序、持续展开提供借鉴。

南充市；分级诊疗；医药卫生体制改革； 医疗机构

分级诊疗是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，逐步实现从全科到专业化的医疗过程和 “小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医格局[1]。十八届三中全会提出了要“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系”的决定。根据中共四川省委有关“完善合理分级诊疗模式”的要求和《关于建立完善分级诊疗制度的意见》，南充市出台了《关于建立完善分级诊疗制度的实施意见》，从总体思路、总体要求、工作举措、保障措施4个方面具体地提出了分级诊疗的实施方案和保障措施，旨在加快建立并完善我市的分级诊疗制度，有效缓解群众看病难、看病贵问题。

1　我市分级诊疗现状及问题分析

我市于2014年10月开始实施分级诊疗，并取得了一定的成效。在分级诊疗制度实施2个月后，基层医疗卫生机构住院人次即上升了12%，三级甲等医院的住院人次则平均下降了18%，县域内就诊率从实施前的82%提高到85%。但限于当前阶段人力、物力、财力等医疗资源分配不均、实施过程不到位，使得我市的分级诊疗体系尚未取得突破性的进展，三级医院人满为患、社区医院首诊率低等现象依然普遍存在。由此可见，分级诊疗的成功实施，还需要多方的努力配合。

1.1完善的制度是分级诊疗得以顺利实施的保障

分级诊疗要顺利实行，必须有完善的制度作保障[2]。从国家到省、市的各个层面，都出台了完善分级诊疗制度的意见，我市也出台了具体的操作细则，但现在仍处在探索磨合阶段，实际操作过程中发现出了一些具体的问题。①没有相应的激励与约束机制来促进分级诊疗工作，这使得各级医疗机构在实行分级诊疗时缺乏积极性，以致分级诊疗推行比较缓慢。②基层医务人才缺乏，短期内难以得到有效补充和提高，人才的缺乏造成基层医院难以留住患者。③宣传力度不够，造成患者对分级诊疗政策了解不清楚。④对基层的财政支持不够，社区医院绝大部分是靠自主经营或承包他人。

1.2患者的认知情况影响分级诊疗制度的推行

为了解患者对分级诊疗的认知情况，我们对424名患者进行了问卷调查，调查结果显示，只有少部分患者（19.1%）对分级诊疗较为了解，其余患者只了解一部分（47.9%）或完全不了解（33.0%）。患病后选择就医地点时，首选三级医院的仍然占比最高（40.1%），首选二级医院及社区医院的分别占13.0%和14.9%，选择私人诊所的占10.1%，还有21.9%的患者选择在药店自行购药。对于分级诊疗知识的来源，以从医院及所在社区获得的最多，分别占39.4%和31.1%。被调查者中63.4%曾有过社区就诊经历，他们认为离家近（62.5%）和报销比例高（39.2%）是社区医疗机构的优势。在回答不愿去社区就医的原因这一多选题时，医生水平低、设备差排在前2位，分别占60.1%和40.1%。由此可以看出患者对于分级诊疗的认知情况及就诊倾向。此外，1项来自丁香园的调查数据显示，61.2%的患者会首选二级以上医疗机构就诊[2]。这与我们的调查结果基本一致。

按照分级诊疗的思路进行就医，患者的就诊路径应该是金字塔型的， 即一般常见病、 多发病在基层诊治， 疑难杂症等在大医院诊治。但是现阶段的就诊路径却呈现出倒金字塔型， 居民一旦患病，无论大病小病，首先选择大医院，以至出现大医院人满为患，基层医疗机构“门可罗雀” 的怪现象，这些都源于群众对基层医疗机构的不信任，对大医院有惯性的依赖心理。其中的问题归纳如下：①患者健康素养水平不高，这直接影响着患者的就医方式、选择医院、用药行为等。②患者对相关政策不够了解，如本次调查中只有19.1%的患者基本了解分级诊疗政策。③患者对疾病的康复期望过高，如本次调查中有53.1%的患者首诊选择了二级以上医疗机构，这与其期望疾病尽快治愈的心理需求有关。

1.3医疗机构自身问题也影响了分级诊疗的推行

大医院和社区医院在当前医疗环境的影响下，其发展都表现出不同程度的问题。①大医院资金雄厚、硬件设施完备、医疗水平高，从而大举扩张，新建门诊或住院大楼，吸引越来越多的患者前来就诊。②社区医疗机构大多医疗技术水平较低，基础设施、就医环境欠佳，难以满足城乡居民的就医需要[3]。③基层医务人员的待遇普遍较低，职称晋级困难，因而造成高素质医务人才难以下沉至基层。从而导致患者信不过基层医疗机构，归根结底主要是对基层医生技术水平的不信任。④社区医疗机构大多药品不全、不能夜间应诊。这也为患者就医带来了一定的不便。

2　对策建议

2.1完善相关制度

现行的分级诊疗制度是不具有强制力的，各医疗机构会因为经济利益而拒转患者，从而影响分级诊疗的实现。因此，各相关部门必须尽快出台具体可行、更加详细的分级诊疗实施细则，甚至可以考虑将分级诊疗通过立法形式保证其有序进行。

2.2提高基层医疗水平

2.2.1大力推进医师多点执业

医师多点执业可以平衡优质的医师资源，能够使大医院的优质医师下沉到基层，直接为基层患者诊治；同时，还能够加强对基层医师的技术指导，提升基层医师的技术水平，从而整体上提升基层医疗机构的医疗服务能力，增强患者对基层医疗机构的信任度。

2.2.2制定适合基层医务人员的职称晋升制度

基层医疗机构医师的职称晋升难，造成基层医疗机构难以留住人才。人才队伍的建设和稳定是基层卫生服务机构长期持续稳定发展的重要决定因素[4]。完善基层医务人员的职称晋升评价体系对稳定基层人才队伍具有重要作用。所以相关部门要针对基层医疗机构的实际情况，制定出一套适合基层医师的职称晋升评价体系，在职称评审中更应注重医师的临床实践能力、患者满意度、工作年限等方面，而不应以论文等硬指标来评定职称，这样有利于吸引并留住人才为基层医疗服务。

2.2.3建立规范的医师培训体系

建立科学合理的基层医院人才培训体系，注重建设人才培养长效机制，这样才能真正从根本上提升基层医师的医疗技术水平[5]。各级卫生部门要重视基层医师的培训工作， 为基层医师提供各种学习的方式与渠道，以有效提升基层医疗机构医师的技术水平。首先，应完善全科医师制度，加大对全科医师的培训力度，真正发挥全科医师作为 “健康守门人”的作用，但需要注意的是，全科医生的培养需时较长，短期内难以满足基础医疗机构的需求；其次，应建立基层医务人员进修制度，通过定期抽调基层医师到三级医院进修等方式，不断提高基层医师的医疗水平；第三，医学院校要加大对医学定向生的培养，开设适合基层医疗的相关医学课程，提高医学生的技术水平，以期为基层医疗机构注入新鲜的血液。

2.3加强宣传

要实现分级诊疗，必须得到政府、各级医疗机构、社区及居民的大力支持。我们的调查结果显示，患者了解分级诊疗知识的主要途径为医疗机构和所在社区，也有网络和电视等媒介获得分级诊疗相关知识的。因此，首先建议通过电视、报纸、网络等媒体对居民进行宣传，以增加居民对分级诊疗的认知程度。同时，在各个社区的宣传栏进行宣传，提高居民对分级诊疗的认识，使分级诊疗真正得到老百姓的赞同和支持。其次，应通过研讨会或集体会议对各医疗机构进行分级诊疗的宣传与学习。第三可考虑将分级诊疗纳入到医院的绩效考核之中，与国家对医院的补助等挂钩，从而提高各医疗机构对于实行分级诊疗的积极性。

2.4改善基层医疗机构的硬件水平

基层医疗机构的硬件设备是患者感受最直接、最真切的一部分， 硬件建设也是基层卫生组织发展的重要标志。本调查结果显示，42.5%的患者认为基层医疗机构设备差。所以应按照深化医药卫生体制改革的要求，坚持 “保基本、 强基层” 的原则，相关部门要加强对基层医疗机构硬件设施的投入，提供诊疗的必要设备，改善居民就医环境， 从硬件方面吸引老百姓到基层医疗机构首诊，从而促进分级诊疗实施。同时，保障基础医疗机构的药品能够满足常见病的治疗需要，并尝试开展部分社区医院进行24小时应诊服务，方便夜间常见病的诊疗需求等，这些也有利于分级诊疗的实施。

2.5努力提高患者健康素养水平

国家卫生和计划生育委员会2014年12月17日发布的数据显示，2013年我国居民健康素养水平为9.48% ， 即每100名15岁～69岁的常住人口中有9.48人具备基本健康素养[6]。由此可见，我国居民健康素养还处于较低水平。健康素养水平直接影响着患者就医方式、选择医院、用药行为等。由于我国居民健康素养水平较低，导致大多数患者无论生什么病，都习惯性地选择高等级的医院和最好的医生、用最贵的药，而不是选择最合适的治疗方式。我们的调查显示，40.1%的患者就诊首选三级医院。这种不合理的就医行为和观念严重影响了分级诊疗制度的推进。相关的宣传和教育部门应该联合起来，聘请医学专家在电视或报纸上开辟专栏，专门对居民进行全方位的健康教育，或到各级单位、社区等地举行面对面的健康教育宣传，以逐步提高居民的健康素养水平。

2.6合理应用医保支付手段

国外保险制度规定患者不到社区首诊，就不能到大医院就诊， 通过这样的制度约束， 对患者起到了很好的调剂和分流作用。所以，医保部门要综合运用医保手段调节居民就医秩序。首先，可通过进一步拉大各级医疗机构的报销比例来调整居民无序的就医行为，如果居民越级就诊，将不能得到医保的报销或者报销比例降低；其次，医保部门也要积极进行医保付费机制的改革，探索建立以临床路径为基础的付费方式，切断医院住院天数长短与医院和医生收入高低之间的关系，在保证医疗安全和医疗质量的前提下，促使医院和医生下转患者，从而实现双向转诊，促进分级诊疗[6]。

2.7加强医患沟通

本次调查中，53.1%的患者首诊选择了二级以上医疗机构，分析原因可能与患者期望疾病尽快治愈的心理需求有关。对此，各级医疗机构的医生在首诊时，应多与患者和家属进行沟通，对他们进行必要的健康教育，让患者和家属对本次疾病的发生发展过程及预后有一个明确、清晰的了解，让患者对疾病的康复期望处于一个合理范围。这不仅有助于医患关系和谐，还能有助于患者和家属在下一次诊疗时选择合理的诊疗方式，促进分级诊疗的实施。

2.8尝试建立家庭医生制

在我国没有足够全科医生的情况下，挑选一些已经卫生计生行政部门认可、 经过全科医学培训、与社区卫生服务机构签订合作协议的临床医生作为家庭医生，让其承担基层群众常见病、多发病的诊治，准确鉴别、及时转诊疑难杂症到专科医院的任务。他们可以保留原来的事业单位身份， 基本工资由财政发放，绩效工资部分由社区聘任机构根据工作绩效确定，考核依据就是与之签约的居民数量及服务效果[8]。

2.9发挥中医药的优势

中医药一直是我国的卫生服务保障的一股重要力量，政府部门应当加大对中医药的支持力度，充分发挥中医药在分级诊疗中的作用，尤其是在基层医疗机构。可以从人才培养、工资待遇、医保支付比例等方面，出台相关的优惠政策，全面支持与中医药相关的工作。这可以让患者得到疾病上的疗效、经济上的实惠，以利于分级诊疗的推行。

[1]崔华欠，方国瑜，杨阳，等.广州市社区居民对分级诊疗模式的知晓和认知情况调查[J].中国全科医学，2014, 12(34) : 4123-4126.

[2]孙士东.浅析目前分级诊疗体系的现状[J].中国保健营养，2014, 5 : 2750-2751.

[3]林淑周.提高基层医疗机构卫生服务能力研究综述[J].福州党校学报，2012(1) : 26 -31．

[4]王芳，朱晓丽，丁雪.我国基层卫生人力资源配置现状及公平性分析[J].中国卫生事业管理，2012, 292(2) : 108-110.

[5]徐秋云.城市医院对口支援农村医疗卫生机构制度研究[J].中国卫生质量管理， 2010, 17(3) : 89-92.

[6]廖水南.如何提高我们的健康素养[N].重庆商报，2014-12-19(15).

[7]雷光和.以基本医疗保险为视角的双向转诊激励与约束机制构建研究[J].中国全科医学，2013, 16(6A) : 1829-1832.

[8]方少华.全民医保背景下实现分级诊疗的路径研究[J].卫生经济研究，2014, 321(1) : 18-21.

Analysis and countermeasure discussion on the problems of hierarchical medical in Nanchong City

Bai Lijuan, Liu Qin, Ma Yidan. Nanchong Central Hospital, Nanchong 637000, China
Corresponding author: Bai Lijuan, Email: 195548483@qq.com

Hierarchical medical is an important content of the new round of medical and health system reform, so exploring and setting up a well-established hierarchical medical system is helpful for the smooth implementation of medical and health system reform. Through field study, qualitative interview, and questionnaire survey, on the basis of current policies for hierarchical diagnosis and treatment, the authors analyze the implementation status and existing problems of hierarchical medical in Nanchong at the present stage and put forward countermeasures and suggestions, such as completing relevant systems, elevating basic medical level, improving the hardware of basic medical institutions, making efforts to improve the health literacy of patients, and reasonably using medical insurance payment, with a view to provide reference for the orderly sustainable implementation of hierarchical medical in Nanchong.

Nanchong City; Hierarchical medical; Medical and health system reform; Medical institution

10.3969/j.issn.2095-7432.2016.06.013

南充市哲学社会科学规划研究项目（项目编号：NC2015C002）

637000南充市中心医院

柏莉娟，Email: 195548483@qq.com

（2016-08-17）