对我国医师职业化发展的思考

葛杰

对我国医师职业化发展的思考

葛杰

医师作为一种职业，是经济社会发展到一定阶段的产物，有其特有的职业发展历史和时代特色。医师职业的完善和行业自治作为一种内在约束力，会对特定社会的卫生政策、医师行为的选择以及医疗结果产生重大影响。以文献研究为主要方法，从医师职业的历史沿革和国际比较的视域出发，以医师职业化发展源流、职业化在医疗行为中的作用、职业化发展的建设路径为逻辑顺序，探讨在我国现阶段医药卫生体制改革的背景下，医师职业精神的培养与行业自治的发展状况，结论为医师职业化发展是缓和目前医患之间关系紧张、改善医疗过程中医师不道德的行为、提高医疗安全与质量的内在驱动力。

医师；职业化；医疗行为；行业自治

职业是社会分工不断深化的产物，技术层面的分工大幅度提升了社会效率，增进了人民福祉，是社会进步的直接体现。在经济社会生活渐进发展过程中，不同的职业分别确定了自己的专业权威，并取得了社会层面的认可。医生和律师是确立专业权威最早、最典型的职业，两者都要求接受特殊的专业教育，掌握专业技能，取得职业证照，并有“利他主义”的价值观[1]。就医师而言，职业化的核心在于对工作内容的自主控制权，即对于如何运用自己掌握的专业知识和技能解决患者问题的能力，医师临床自主是其专业价值的重要体现。职业化发展的当然结果是国家政权对职业的排他性保护（不允许不符合标准的人进入该专业领域）和社会大众对专业权威的信任，但我国现阶段广泛存在的医患关系紧张的状况以及公众对医师群体的不信任为我们敲响了警钟。加强医师职业化建设，保障社会对医师群体的信赖，应该成为目前医药卫生体制改革的重点。

1　医师职业化的源流

职业是社会分工的产物，职业的细化和复杂化使得社会活动的效率大大提升，创造出了大量社会财富，但另一方面职业的分化使得不同职业间产生专业隔阂，增加了信息传递和沟通的障碍，造成不同职业之间的交易成本上升和合作困难。职业化作为一种社会内生机制，能够有效弥合这种因知识结构产生的社会联系失衡。职业化建设能够通过同行监督和行业自律保护和维持职业群体的荣誉，保障社会大众的信赖利益，使得社会的职业分化具有现实意义。

医师的起源与宗教或者巫术密切相关，古希腊的具有神职的医生，印第安部落的巫医都曾起到过医师的作用，古代中国的中医由于其对自然界以及对阴阳协调的重视，被视为“一种神奇的魔术”[3]。掌握医术的人拥有较高的社会地位，能够凭借专业知识接触到上流社会的贵族阶层，自身也掌握部分资源，但此时的医师并没能形成专业化的发展趋势，医师只是作为统治阶级的附属，阶级地位并不高。医师的职业化发展始于中世纪的欧洲，工商业的发展和手工业的繁荣，刺激了以经济功能为主的自治城市的诞生，城市中新兴阶层的兴起产生了对医疗卫生和健康的大量需求，大学教育的发展更是使得一批掌握专业知识和技术的人员取得了排他性的专业权威，获得了极大的社会声誉。医师、律师与神父是中世纪欧洲最早形成并得到社会认可的专业职业。职业初步形成之后所获得的社会声誉与名望使得医师个人的违约成本大大上升，职业道德初步成型。如果说古希腊希波克拉底的誓言还只是精英阶层的自觉自发的道德责任感，那么中世纪之后为了保持职业的形象而进行的自律或者行业管理则开始走向自主。

医师职业的进一步强化需要国家使用强制力制定准入标准，通过职业标准的制定与实施将不符合标准的人排除在外，赋予行业内的人职业证照，作为专业身份的标识。当医师职业的发展得到国家、社会层面的认可后，医师个体为了维持这一局面，应对“外来者”的挑战，会自发形成一个个团体，加强自我管理，提高谈判能力，医师们越是加强自我管理，进行自我约束，越能得到国家、社会对职业的认可和信赖。国家的“排他性”保护措施之下，医师这种职业便愈发向着专业化和自我管理这个方向发展。这样的发展逻辑使得医师职业自律与国家认可职业之间形成良性互动、互相促进的轨道。

2　职业化在医疗管理中的基础地位

职业化的医师的形成和发展需要正式的全日制的职业，这意味着医师的职业不能是业余的、兼职的，需要受过系统、专业地培训和教育，成立专业组织，并且得到社会的认可和支持，最后伴随而来的是职业权威带来的威信和大众信任。职业化的发展对于医师在医疗行为中的约束和激励具有深层次、基础性的影响。

首先，职业化的发展不仅要求医师的专业技能达到一定程度，医学伦理价值观也在教育培训、实践的过程中不断得到强调，逐渐内化。职业化的发展标志之一就是形成专业、利他的价值观，具备社会利益导向[4]。对于医疗行为而言，过硬的专业技能是医师存在的工具价值，而在为病患解除病痛、治愈身心的过程中提供专业、自主以及平等、充分尊重的价值关怀则是医师价值的深化，也是医疗管理者一直期待和引导的。另一方面，职业化的完善使得医师职业中的隐形知识得以稳定地积累和传递下来，其中包括职业伦理和专业价值观，这得益于医师职业中继承自中世纪的“学徒制度”，经验性的专业知识和技能在实习医生和主治医师的有效互动中加以传承，极大地减少了新晋医师的试错成本，医院能够降低培训成本和潜在的医疗纠纷风险，而患者则能够享受到专业、有效的医疗服务。

第二，医师的职业化发展使得不同专业医师团队之间能够形成有效的合作与互动。医疗行为的复杂性使得医学分科越来越细，医师可以专注在自己的领域强化专业性，但对于患者而言，要达到好的治疗效果需要多学科的合作与配合。正如世界银行、世界卫生组织、财政部等在《中国医药卫生体制改革》中提出的“以人为本的一体化服务”模式，主张提供个性化的多学科服务，职业化在医师组织内部建立起了平等基础上的扁平化的组织结构，使得不同细化学科之间能够建立长期的交流机制，为多学科的协作交流提供了便利。细化学科的行业协会通过正式的或非正式的组织安排建立起了经常性的行业交流平台，使得医师群体的多学科合作具备了组织基础。

第三，职业化成为医师的信誉担保机制，职业化是指将任何一种职业或者行业变成一个真正“具有最高荣誉和竞争力”的职业的社会过程[4]，医师作为一种职业，职业群体内的每个个体都将以职业荣誉为己任，视规则为天职，不会轻易做出有损专业形象的行为。职业化能够有效遏制医疗行为中的机会主义，最大化降低因信息不对称产生的道德风险，医师在职业精神和专业自律的督导下，以患者利益为主，所有的诊疗行为都以患者利益最大化为出发点，从根本上为缓和医患紧张关系、建立和谐的就医环境提供改善空间。

3　医师职业化发展的可行路径

职业化的内涵由内而外至少包括3个层次：一是职业素养，即职业人员应当具备的职业意识、职业道德品质特征与基本素质特征。二是职业技能，指专业技能与专业知识。三是职业过程中的职业行为规范和行为操作标准。通过职业化，从业人员和特定团体形成了特定的身份观念，造就共同的价值观[5]，满足社会大众对专业性的信赖利益，建立特定职业的专业权威。随着社会的发展,越来越多的职业进人专业领域,职业化成为衡量行业成熟度的重要标志[6]。

医师的职业化具有特殊的社会价值。医疗行业关乎人的生命健康、生活质量，同时医疗行业又极度专业化，信息的不对称以及医疗结果的不确定性，在医疗服务的结果不能满足患者及家属预期之时，很容易滋生医疗纠纷，影响医院形象，损害医疗工作者的专业形象。医师职业化建设旨在建设一批专业的医疗团队，提高医院诊疗的科学化水平，满足患者的需求，建立医院的品牌，重建医疗工作者受公众信赖的权威形象。

于医师群体而言，专业形象受损导致的公众不信任会带来极大的心理和生理压力，一方面，不信任会导致医师在同患者及家属进行沟通时耗费大量不必要的时间成本，更多考虑如何诊断、开处方能够符合医保的要求、不给患者造成经济上的困扰，以免患者因为经济压力而对医院，甚至医师本人采取过激行为，这种由患者的不信任引致的医师对患者的不信任使得诊疗过程逐渐偏离对疾病特征本身的关注和聚焦，丧失了医师工作的专业性。另一方面，患者的不信任会使救死扶伤的医师产生自我价值的受挫感，专业的自我满足感也极大下降，医师进一步提升自我价值、精进医术的动力大大降低。工作负担的加重会进一步增加执业行为中偏差出现的风险，诱发公众进一步的不信任，从而形成恶性循环。修复医患之间的不信任感，除去社会需要加大宣教力度，让患者及家属对疾病和医学的关系有客观的认知之外，医师自身也亟需以职业精神为指针，以专业、规范的标准和流程处理执业过程中遇到的各项事务，辅以医师团体的自律规范来约束自身行为、保障自身利益，既可以减轻医师在执业过程中非核心事务带来的压力，也是对医师群体仁心仁术、治病救人价值观的尊重，唤起医师对自身存在价值的认同和专业归属感。同时也可以进一步深化医师职业化的发展程度，实现医师个人发展和医师职业发展的良性互动，共同发展。

医师的职业化建设非一日之功，需要人事制度、观念、激励制度的相互配合。我国现行的医院制度和医师管理方式都具有鲜明的时代特色和中国特点，完善医师的职业化程度，在政策制定层面需要审慎考虑，从我国医疗卫生体制的实际出发，在充分尊重医师的基础上设计合理的约束和监督机制。另外，在医师受训过程中，除了要重视专业技能的训练和培养之外，对医学伦理和人文知识的教育也要适当予以强化，以满足医师职业化建设中对于医师自律的要求。一个行业在完成几个发展阶段之后所达成的具备高度知识技能与自律精神，这是行业转变为专业的标志[7]。医师是医疗行为的重要主体之一，医师职业精神的培养和提升有赖于良好的医疗体制[8]，我国的医药卫生体制改革一直在持续和调整，改革的进行应与医师职业化的培育同步进行，相互促进，实现良性互动。提高医师的专业性，完善职业化发展路径，对于深化我国医药卫生体制改革，建设“健康中国”具有深远意义。

[1]姚泽麟. 近代以来中国医生职业与国家关系的演变—一种职业社会学的解释[J]. 社会学研究，2015, 3 : 46-68.

[2]David B, William H. Lessons from the East - China's Rapidly EvolvingHealth Care System [J].The New England Journal of Medicine, 2015, 372 : 1281-1285.

[3]伯恩特·卡尔格·德克尔著. 姚燕，周惠译.医药文化史[M].北京：新知三联书店，2004 : 1-10.

[4]刘广灵. 探寻职业化之路[J]. 清华管理评论，2013, 1 : 60-68.

[5]石顺松，王天龙.对培养造就职业院长的思考[J].中国卫生人才，2004(6) : 36-37.

[6]MacdonaldK M. Building respectability [J].Sociology, 1995, 23(1) : 55-80.

[7]李瑞全.医生职业精神与儒家伦理的契合升华[J]. 中国医学伦理学，2013, 4 : 435-438.

[8]何权瀛. 医师职业精神培养和提升有赖于良好的医疗体制[J]. 中国医疗管理科学，2014, 4(1) : 58-62.

Rethinking on the professionalized development of physicians in China

Ge Jie. Institute for Hospital Management of Tsinghua University, Shenzhen 518055, China

Physician as a kind of profession is a product of economic and social development into a certain stage and has its own development history and times characteristics. Being a kind of internal constraint force, the perfection of the profession of physician and its autonomy will have significant influence on the health policies in society, the behavior selection of physicians, and medical results. The paper takes literature research as the main method and starts from the perspective of the historical evolution and international comparison of physician as a profession. In the logical order of the origin of physicians' professionalized development, the effects of professionalization on medical behaviors, and the development path of professionalization, the paper discusses the conditions of physicians' professional spirit cultivation and profession autonomy against the background of medical and health system reform in China at the present stage. Then, it concludes that the professionalized development of physicians is an internal driving force to ease the current tension between doctors and patients, improve the unethical behaviors of physicians during medical treatment, and enhance medical safety and quality.

Physician; Professionalization; Medical behavior; Profession autonomy

10.3969/j.issn.2095-7432.2016.06.006

518055 深圳，清华大学医院管理研究院

医师职业化发展、职业精神的建立和培养将有效弥合我国现阶段医药卫生体制改革进程中预期的理想结果与现状之间差异的鸿沟。《新英格兰医学杂志》撰文总结中国医药卫生体制改革的经验教训时认为，缺乏专业主义精神（professionalism）是中国医药卫生体制改革困局的重大教训[2]。本文旨在从历史发展和国际比较的维度审视我国医师职业化发展的现状，借鉴发达国家的经验，结合我国特有的医疗体制的“国情”，为我国系统培养医疗领域专业人才、降低医疗行为中的道德风险提供一个思考角度。

（2016-08-25）