继发于主动脉夹层的急性心肌梗死一例

臧嘉斌，张焕基，郭攸胜，吴剑胜，魏文斌，伍贵富

病例报告

继发于主动脉夹层的急性心肌梗死一例

臧嘉斌，张焕基，郭攸胜，吴剑胜，魏文斌，伍贵富

1 临床资料

患者，男性，62岁，因“突发胸痛、腹痛30 min”于2015-12-21来诊。自述为剧烈胸骨后压榨样疼痛，伴上腹痛，无后背撕裂样疼痛，无其他放射痛，伴大汗淋漓，持续30 min无缓解。既往有“高血压3级, 很高危、上消化道出血”病史。有长期大量吸烟史。查体：体温 36.2℃，脉搏 88次/min，呼吸 20次/min，血压 130/70 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。神志清，体型偏胖，痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心界向左下扩大，心率88次/min ，律齐，心尖区及胸骨左缘3～4肋间可闻及3/6级舒张期杂音，无心包摩擦音，腹膨隆，腹软，脐周及上腹部有压痛，无反跳痛，四肢干暖。结合心电图相关导联ST段抬高及肌钙蛋白水平升高，入院诊断“冠心病急性下壁、右心室ST段抬高型心肌梗死，Killip I级”，予负荷量阿司匹林及氯吡格雷口服后，行急诊介入治疗，冠状动脉（冠脉）造影示：冠脉右优势型，右冠脉起始段至第二转折处70%～90%弥漫性长病变狭窄，远段99%次全闭塞，左冠脉未见狭窄，在右冠脉病变处共置入支架3枚。术后约30 min患者桡动脉穿刺口渗血明显、腹痛加重、大汗淋漓、呕吐咖啡色胃内容物、血压下降、指脉氧下降，结合阳性体征（心音遥远）、实验室检查（纤维蛋白原0.8 g/L、D-二聚体209 380 μg/L）及心脏超声，考虑“纤维蛋白溶解纤溶亢进（继发性）；上消化道出血；急性心包填塞”，经心包穿刺置管引流术、胃肠减压、抑酸护胃、纠正凝血功能等抢救措施后，患者生命体征趋于稳定。2015-12-22复查心脏超声示：主动脉窦部、升部及胸段增宽，主动脉瓣反流（轻～中度）。2015-12-23主动脉计算机断层血管造影示：主动脉全程可见真假腔，头臂动脉及左肾动脉受累，破口位于升主动脉根部及腹主动脉远段。修正诊断“主动脉夹层（DeBakey I型）”，调整治疗方案以降压、控制心室率、止痛、镇静为主。其后发现右侧大腿痛觉减退，双下肢肌力减低，合并腹泻、排尿障碍、尿潴留，经多学科合作内科治疗后症状改善出院。因患者经济原因未行外科手术。

2 讨论

以胸痛为首发症状的急性主动脉夹层，可出现酷似急性心肌梗死的临床表现，因治疗方案大径相庭，其误诊可导致严重后果。继发于主动脉夹层的急性心肌缺血或梗死的发生率为10%～15%，抗栓或溶栓治疗有可能短暂改善心肌梗死的症状，但对主动脉夹层患者的预后非常不利，死亡率由24%上升至70%，死亡原因多见于心包填塞。诱发急性心肌梗死的主动脉夹层多见于DeBakey I型。回顾病例，“主动脉夹层”一元论解释患者病情的发生发展最为合适: 夹层破口位于升主动脉根部右前方累及右冠状动脉，表现为心肌梗死心电图特点；累及主动脉瓣出现心脏听诊杂音；累及腹腔干致肠系膜缺血引起腹痛；左肾动脉与假腔相通引起血肌酐水平升高；后期出现尿潴留、双下肢肌力减退及浅感觉障碍，推测与脊髓缺血损伤有关，但未行磁共振检查以明确诊断。在行这类急诊手术时，时间固然重要，但发现冠脉造影有疑点时，比如单支血管长狭窄病变而未见到明显粥样斑块，需提高警惕，同时对主动脉根部进行造影可减少误诊、漏诊的发生率。本病例几乎囊括了主动脉夹层的所有并发症及合并凝血功能障碍，病情复杂凶险，后由多学科协作抢救，挽救生命。

目前，对DeBakey I型主动脉夹层合并急性ST段抬高型心肌梗死的综合治疗方案仍未达成共识，有主动脉修复术及冠脉搭桥手术成功案例报道，但术后出现心功能不全发生率高，早期诊断及手术时机的选择相当重要。总体治疗原则不变，在维持生命体征的前提下尽早恢复缺血心肌细胞的血供。

（编辑：常文静）

（2016-05-11）

518033 广东省，深圳市福田区人民医院 心脏中心

臧嘉斌 住院医师 硕士 主要研究方向为冠状动脉介入治疗 Email:zangjb@mail2.sysu.edu.cn 通讯作者：张焕基 Email:317075952@qq.com

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1000-3614（2016）11-1125-01