吞咽训练在早期吞咽障碍康复中的护理体会

张美莲

(山西省汾阳医院，032200)



吞咽训练在早期吞咽障碍康复中的护理体会

张美莲

(山西省汾阳医院，032200)

吞咽障碍是脑卒中后严重并发症，其发生率为51%～73%。主要是吞咽、迷走和舌下神经的核性或核下性损害产生的真性球麻痹和/或双侧皮质脑干束损害产生的假性球麻痹[1]。主要表现为进食吞咽困难、饮水呛咳，甚至误咽误吸，轻者导致营养不良、低蛋白血症，重者导致吸入性肺炎，甚至死亡[2]。脑卒中吞咽障碍目前尚无有效药物治疗，通常采用综合康复作为治疗手段。

一般资料

2014年10月—2015年 10月，随机抽取我院收治脑卒中吞咽障碍患者 37 例,其中男性 20 例, 女性 17例；年龄 50～82 岁, 平均年龄 (65±2) 岁。其中慢性阻塞性肺病 5 例，脑血管病史 28 例，高血压病史 12例，冠心病病史 2例，糖尿病病史 20例；经鼻饲进食 5 例，经口进食 32例。

方法

使用洼田饮水试验进行初步筛查，Ⅲ级以上均进行训练。具体方法如下。

1.进食训练：保持环境安静，患者情绪稳定。①能坐起的患者取坐位，颈部微前屈，头部前屈以减少食物反流及误吸。不能坐立者取半坐卧位，抬高床头30°～40°，偏瘫侧肩部以枕垫托起，训练者位于患者健侧。此种训练体位使食物不易从口中漏出，有利于食物向舌根运送，还可减少向鼻腔逆流及误吸的危险。②根据患者的具体情况调整食物的性状，将食物做成糊状，密度均匀，有适当的黏性、不易松散，通过咽部和食管时易变形，避免在黏膜上残留，利于服食及消化，如菜泥、果泥、蛋羹、肉泥等。先易后难，注意食物的色、香、味，温度适宜等。③进食训练时先以少量试之(3～4 mL)，以后酌量增加，最后可加至每口约15～20 mL。对于能够咀嚼而舌不能将食物送进口腔深处者，将装有食物的汤匙送进患者口中，抵住其舌部，将食物放入舌后1/2的位置，以利于患者吞咽。④尽量在患者的健侧喂食，能充分的吞咽，而且能减少吞咽反射启动的时间。⑤增加空吞咽和点头吞咽的次数，必要时侧方吞咽，避免残留。

2.唇舌训练：①声带训练：患者反复咳嗽、清嗓子，深吸一口气憋住，然后大声用力发音、呼气。②舌肌、咀嚼肌按摩运动。在患者未出现吞咽反射的情况下进行舌肌和咀嚼肌按摩：嘱患者张口，将舌尽力向外伸出，先舔下唇及左右口角，转至舔上唇及硬腭部，再将舌缩回，闭口后上下牙齿互叩及咀嚼10次。若患者不能自行伸舌，护士可用纱布轻轻把持其舌，进行上、下、左、右运动，反复8～10次，将舌还回原处，轻托下颌闭口，以磨牙咬动10次。分别于三餐前进行，每次5 min。每晚对痉挛的面肌热敷20 min，以促进血液循环和减少痉挛。

3.吞咽训练：①增强面部肌群运动和下颌骨的张合运动：做空咀嚼、皱眉、闭眼、鼓腮、吹气、张颌、闭颌运动。②咽部冷刺激和空咽运动：用冰过的棉棒(最好是5%葡萄糖溶液浸湿后冷冻)轻轻刺激咽后壁、软腭及舌根，以诱发咽喉肌收缩。寒冷刺激可提高吞咽反射敏感性，使吞咽功能得到强化，每日三餐前各做1次，然后嘱患者做空咽动作数次。

4.强化咳嗽：深吸气—憋气—咳出，协助患者用力咳嗽，并建立或提高排除气道内异物的防御功能。

5.呼吸训练:①训练患者屏气闭口用鼻发声或呼吸，以增加肺活量，促进肺功能。②训练患者吹气球或蜡烛。

6.吸吮训练：患者示指戴胶套放于口中，模仿吸吮运作，体验吸吮的感觉。

7.喉抬高训练：患者把手指置于指导者甲状软骨的上缘，在指导者吞咽时，感觉甲状软骨向上运动。然后让患者面对镜子，将手指置于自己的甲状软骨上，模仿动作20次。以上训练每天2次。当患者掌握了吸吮和喉抬高动作后，指导患者在吸吮后立即喉抬高，不断练习，直到唾液不再从口中流出。

8.护士一定要做好抬高床头的管理，进食30 min内避免平卧，抬高床头30°。

9.留置胃管的患者每次鼻饲前回抽残余量，超过50 mL应减少鼻饲量或延长鼻饲时间，防止出现反流或误吸。

10.做好护理，严密监测生命体征的变化，尤其是不明原因的发热，要警惕肺炎发生。

营养补给：给予所有患者较均衡的膳食营养。由营养师依据中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组推荐的方法计算营养需求[3]。热量按(104.67～125.60)kJ/kg·d，蛋白(1. 0 ～1.5)g/kg·d，其中蛋白质和脂肪供热各占 25%，碳水化合物占50%。每半月进行一次洼田饮水试验检查，患者吞咽食团时，Rosenbek评分均 < 3 分，同时无明显口腔食团残留，说明患者吞咽功能恢复。此项也可作为拔除鼻胃管的指征，然后开始经口补充营养物质及水分[4]。最低补给量由营养师推荐，不设上限。

心理护理：采用宣教或者已经康复患者的亲自叙说，使患者知道通过康复治疗以后，不同的功能障碍可以得到尽可能大的改善，增加康复信念。对吞咽功能障碍的患者，常表现为恐惧，因怕进食不利而呛咳，所以要引导患者了解如何进食更安全，每次进食后给予充分肯定和鼓励。进行训练之前，对吞咽障碍的情况实行详细的评价，按照吞咽障碍的不同情况实行不同的训练方案。

小结

吞咽功能障碍的临床症状是患者摄食固体或者液体食物的过程中，吞咽出现障碍以及吞咽时出现呛咳或者哽噎。吞咽功能障碍可能导致患者对水及其他营养物质的摄入量不够，容易产生吸入性肺炎，严重者可能会窒息[5]。所以，吞咽功能康复的护理训练必须尽早进行。进行训练之前，护士应该先全方位地评价患者的吞咽功能障碍情况，根据吞咽障碍的轻重制定详细的康复护理方案。与此同时，不能忽略与患者心理交流和指导工作，训练时尽量替患者营造一个安静、舒服、干净的康复训练场所，争取让患者顺利地配合完成摄食—吞咽，降低并发症发生的可能性。

参考文献

[1]罗卫平，黄红缨,谭吉林，等．针刺配合吞咽训练治疗脑卒中并发吞咽障碍疗效观察[J]．中国针灸，2004，24(8)：528-530．

[2]崔元孝．脑血管疾病诊治进展——脑血管病的分类与诊断标准[J]．山东医药，2004，44(30)：62-63.

[3]中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组． 神经系统疾病营养支持适应证共识( 2011 版) [J]．中华神经科杂志，2011，44(11) : 785-787．

[4] Cecconi E，Di Piero V． Dysphagia-pathophysiology，diag-nosis and treatment[J]． Front Neurol Neurosci，2012，30(1) :86-89．

[5 ] 杜春萍,包芸,刘素珍.康复医学科护理手册[M].北京:科学出版社,2011:89.

(收稿日期2015-11-19)