急诊重症护理记录存在的问题及对策

孙丽华　姚　辉

(内蒙古呼伦贝尔市人民医院，021008)



急诊重症护理记录存在的问题及对策

孙丽华姚辉

(内蒙古呼伦贝尔市人民医院，021008)

急诊重症护理记录是急诊病历的重要组成部分，是急诊护理工作的重要档案资料，是护理信息管理内容之一。特别是《医疗事故处理条例》颁布以后对医疗文书提出更加严格规范的要求，尤其是急诊护理记录详细记录了患者当时的病情变化[1]，在医疗纠纷中起着举足轻重的作用。可以说急诊护理记录是直接的、原始的有效处理医疗纠纷的法律依据之一。我院自2012年起加强了对急诊护理记录书写质量的监督和管理，抽调富有临床工作及管理经验的副高级以上护理师审核护理记录，针对发现的问题及时进行了整改，达到了满意的效果，现报道如下。

一般资料

对我院2012年1月—2014年12月共15078份归档急诊病历进行检查，其中重症护理记录5478份。

方法

5478份急诊重症护理记录进行检查分析，找出存在的问题，指导相关科室积极整改。通过质量检查，共发现急诊重症护理记录存在1015条缺陷，占急诊重症护理记录的18.5%。

急诊重症护理记录中存在的主要问题

1．对护理记录重视不足。急诊科是危重患者抢救第一现场，是患者抢救治疗、各项抢救技术综合应用及各种抢救仪器使用场所。急诊工作紧急，抢救突发危重患者多，病情复杂，发展变化快，死亡原因多变，容易发生医疗纠纷。对护理记录重视不足，为医疗纠纷埋下隐患。

2．护理记录书写内容不完善。护理记录书写内容不完善有232条，如，血压、脉搏、呼吸存在缺项；缺少抢救时间有11条；药品名称不全109条，用药后反应没有详细描述218条；护理记录不能及时记录患者病情动态变化有322条；未反应护理措施的实施情况有32条；各种护理技术操作的效果未详细记录32条，未能及时反映急诊病情变化36条，观察24 h液体入量及尿量颜色、性质、出量无记录31条。各项告知书缺少护士签字84条。

3．急诊护理记录书写缺乏客观、真实、准确性。临床护理技术上、护士长对急诊护理记录质控检查未签字215条。存在危重患者两班之间没有连续记录病情变化，尤其是疑难复杂的病情变化中没有按医嘱准确记录用药情况、抢救仪器使用记录不详细，观察内容存在缺陷等情况，易发生纠纷。

4．护理记录书写内容与医师不符。抢救用药未记录或与医师不符12条；记录抢救患者的经过、死亡记录时间与医生有误3条；缺乏规范使用医学术语，未能体现专科特点等的有98条。

5．工作责任心不强。在对患者进行治疗护理过程中,观察不认真、不仔细、不规范,内容不客观。如记录与实际情况不符,已经执行的治疗、护理措施不记录、不评价,个别护士对患者不评估，凭想象完成记录。

6．护理记录不及时。此现象比较严重，特别是对危重患者抢救后的补记,出现与医疗记录时间及内容上的不吻合,对看似轻症的患者缺乏应有的关注,不能按时记录,缺乏连续性[2]。

措施及对策

1．加强责任心，严格落实护理制度及执行常规，加强专业知识学习，对病情观察做到心中有数，熟悉专科抢救流程，熟悉仪器设备性能[3]，加强法律条文学习。

2.尊重患者的知情同意权，加强沟通，做好安全保卫工作，保障夜班安心工作。熟练掌握基础操作及紧急情况反应，常规化组织急诊护士应急演练。

3．急诊护士承担着突发事件的抢救工作，由于人员流动大，各种抢救设备仪器噪音不断刺激交感神经兴奋，引起机体的应急表现，出现情绪焦虑烦躁。护士的社会地位比较低，心理压力大，导致护理人员流失。因此，护士长要经常和护士谈心，关心护士生活，解决护士心理上、生活上的各种问题，减少压力，使其安心工作。

4．加强专业知识和病历书写的培训与学习。护理人员为全面提高自身素质和业务水平,必须加强学习,严格要求自己。通过学历升级教育、疾病查房、专题讲座、疑难病例讨论等方式,练好过硬的技术业务基本功,提高分析问题、解决问题的能力,熟练掌握并严格执行护理书写的基本要求和规范。面对医疗技术的飞速发展,沉着应对新形势的要求和挑战[4]。

5．护理部加强急诊护士的培训力度，加强护士护理文件书写的能力，学习法律条文。对新毕业的护士做好“传帮带”的工作，准确书写护理文书，认真观察患者的病情变化，及时记录。组织高年资的护士进行业务讲课及护理查房。针对低年资的护士、新毕业护士、实习生有计划反复培训，使其尽快达到急诊护士的要求。组织学习护理文件书写规范及医疗事故处理文件，不断提高书写能力，防止护理纠纷的发生。

6．加强医护患之间沟通与交流。护士是连接医生和患者之间的桥梁，护士不仅要了解、观察患者的病情变化，保证护理记录的真实、准确，更要加强与患者的沟通，体现“以人为本”的优质服务准则。在工作中还要与医生保持良好的医护合作关系,及时交流患者的病情及治疗信息,保证医护记录的客观性、一致性[5]。

总之，由于急诊重症护理记录是急诊病历重要组成部分，在医疗纠纷中起着举足轻重的作用。因此，加强急诊护理记录书写质量的管理，严肃护理行为、提高业务能力、提高抢救技术、提高理论专业知识、提高各种操作技术非常重要。急诊护士高质量、严要求、技术精湛、医德高尚，才能更好地服务广大患者，保障患者就医安全。

参考文献

[1]骆包明.强化护理文书记录中的法律意识[J].现代护理杂志，2002，8(1)：66.

[2]徐红.护理病历书写存在的问题分析与对策[J].中国医学创新，2010，7(34)：98.

[3]张秋红.护士执业中相关法律问题的现状分析及对策[J].护理管理杂志，2006，6(2)：18.

[4]范夏飞.护理记录中存在的法律性责任问题与对策[J].解放军护理杂志，2006，23(2)：73.

[5]吴琳娜.简化护理文件书写后存在的问题分析及对策[J].西部医学，2010，22(12)：2359.

(收稿日期2015-09-02)