阎小萍教授辨治风湿病发热的临床经验*

（中日友好医院，北京100029）

·薪火传承·

阎小萍教授辨治风湿病发热的临床经验*

金笛儿 指导 阎小萍△

（中日友好医院，北京100029）

本文总结阎小萍教授治疗风湿病发热的经验。风湿病发热的病因病机可分外感内伤，要注意外感内伤并存和内生痰饮、瘀血、湿浊导致发热的情况。其辨证论治，先定病位、病性，再辨病机，依有无表证使用伤寒六经辨证或温病的卫气营血辨证。最后结合3个验案来具体分析阎老师治疗风湿病发热的经验。

风湿病发热中医阎小萍

阎小萍教授是全国第4批名老中医药专家学术继承工作指导老师，是中医治疗风湿病的名家，在风湿病诊疗方面学验颇丰，临床中发热是风湿免疫类疾病最常见的症状之一，即可见于系统性红斑狼疮、皮肌炎等系统性疾病，也可见于类风湿关节炎、反应性关节炎、风湿热等炎性关节病，有时疾病活动的伴随症状，有时就是疾病的主症，比如成人斯蒂尔病。风湿病的发热常常顽固难以处理，阎老师在多年的临床实践中逐渐形成了一套辨治风湿病发热的诊疗经验，常常能获得良效。本人在跟师学习的过程中受益良多，现就阎老师治疗风湿免疫病发热的经验做一初步总结。

1　风湿病发热的病因病机特点

风湿病发热的病因病机复杂，阎老师在临床中将其常见病因归纳为外感、内伤。外感发热一般有明确的诱因，起病较急，有明确的恶寒、咽痛、流涕等肺卫受邪的症状。内伤发热一般起病较缓，恶寒等表证不明显，热势缠绵不愈。但风湿病患者病程较长，由于疾病的长期消耗，正气较弱，常常是外感引动内伤，外感内伤发热交作。内伤发热的病机，主要是脏腑气血的虚损和阴阳失衡，但亦应注意内生病理产物引起的发热，比如痰饮、瘀血、湿浊皆可引起发热［1］。

此外，对于风湿病发热的诊疗要注重中西结合，第一，风湿病患者有时长期服用免疫抑制剂造成免疫力低下，会导致结核、卡氏肺囊虫、真菌等少见菌感染［2］，在中医辨治的同时要积极查找病原，加以针对性的治疗。第二，风湿病患者的肿瘤发病率明显高于健康人，在患者风湿病不典型或消耗症状较重时要注意除外实体肿瘤（包括血液病）的可能。

2　风湿病发热的辨证论治

2.1辨病位即辨明发热主要涉及的脏腑经络。比如关节炎的发热，首先根据病机确定脏腑归属，因为肾主骨生髓，肾虚则骨髓失养，风寒湿热等外邪乘虚深侵盘踞关节则发热，故脏腑定位首先在肾。其次，阎老师注重循经辨证［1］，人体的脏腑肢节都由经络系统沟通协调，某一脏腑病可以表现在其经络循行的部位上，某一经络循行部位的病变也可以从其归属的脏腑入手治疗［1］，比如脊柱关节病辨为督脉和膀胱经的病变，进一步由于此二经属肾，故可从肾治，髋关节病因肝经“过阴器，抵小腹”（《灵枢.经脉篇》）循行于腹股沟部位，故可从肝治。正如《灵枢·卫气篇》所说“能别阴阳十二经者，知病之所生”。

2.2辨病性即辨明病变的阴阳、寒热、表里、虚实等属性，同时注意是否存在痰饮、瘀血、湿浊等病理产物。阳证、热证发热为常见证、顺证，阴证、寒证发热为少见证、逆证。风湿病患者常有全身畏寒而关节发热，或关节局部抚之发热而患者自觉畏寒，其中情况可以是寒热错杂，也可以是寒湿之邪久聚化热或阴盛格阳的假热。寒热错杂证常见全身畏寒而关节发热，患处抚之热而患者亦自觉此处热，舌脉有时可见舌红苔黄等热象；而阴盛格阳的假热，关节处虽略热但温差不大，患者虽有燥热感但不敢脱衣、不能饮冷水、易腹泻，舌脉不见热象，多为舌淡苔白甚至苔灰黑水滑。此外，阎老师治疗风湿病很重视活血化瘀，在多种风湿性关节炎的治疗中总配合活血化瘀的药物［1］。瘀血可造成发热，这在王清任的《医林改错》中有明确生动的描述，如“入暮潮热”“心里热（名曰灯笼病）”等等，这里体现出阎老师的勤求博采，她曾两次赴上海跟随颜德馨教授学习，对颜教授的活血化瘀法深有体会。阎老师在治疗风湿病发热的时候，夜间热常责之血瘀，加用赤芍、牡丹皮、郁金等清热活血药就是受颜德馨教授［1］的影响。

2.3辨病机因为风湿病发热的病因病机较为复杂，单独使用中医传统的发热辨证体系常常力有未逮，故阎老师常常是按实际情况使用伤寒的六经辨证或温病的卫气营血辨证，有时是二者结合使用。大致的规律可总结如下，首先，可按照患者有无表证，分为两大类。有表证的无论病程长短都应以解表为先，用伤寒六经辨证法，此类患者常有恶寒高热，寒热往来，发热前有明显恶寒或寒战，发热时头身痛，口苦咽干，口渴喜饮，大便不稀，小便黄，舌淡略红，苔白，脉弦或浮紧，辨证为三阳合病。正如《医宗金鉴》中《伤寒心法要诀》中所说“此皆三阳热盛，津液枯竭之证，设使脉浮，禁不可汗，脉大亦不可下，惟宜用白虎加人参，益气生津清热可也。若未经汗下，津液未伤，三阳合病，轻证惟宜柴葛解肌汤，清解三阳可也”。阎老师此时常用柴葛解肌汤合白虎汤加减治疗。无明显畏寒表证的，但热不寒的，用温病的卫气营血辨证法。这里又可分气分热证，和气血两燔血热发斑的血分热证。气分热证常见但热不寒，恶寒较轻或无，发热较重，面红声粗，口燥咽干，口渴喜饮，自汗出而热不退，常以银翘散合白虎汤加减。血分热证则按发热和斑疹情况分类，发热斑疹皆重的，患者发热前恶寒不明显，发热时面赤声，皮疹隐隐，疹色鲜红，咽痛干呕，舌色红绛或暗红，口唇焦干，脉浮大而数。此为但热不寒，用温病法辨治，属气血两燔，以清瘟败毒饮加减，发热轻斑疹重的以清营汤加减。下面结合典型病例分别说明。

3　典型案例

案1：患某，男性，24岁。主因腰背痛2年，恶寒发热3个月来诊。患者2年前开始出现腰背痛，凌晨时明显，需起床活动方可缓解。查骶髂关节CT：双侧骶髂关节虫蚀样变。诊为强直性脊柱炎，给予柳氮磺胺吡啶片治疗，因效果不佳而自行停药。间断服用止痛药物治疗。近3个月来，腰背痛加重，并出现每日午后恶寒发热，体温最高39.1℃，颈项痛头痛加重，需使用消炎痛栓方可退热。来诊时见：每日午后渐出现恶寒发热，近期体温38℃左右，颈项腰背痛，纳差食少，精神不振。舌淡红苔白，脉弦略紧。中医诊断：大偻，三阳合病，肾虚标热轻证。西医诊断：强直性脊柱炎。治法：清热解肌、补肾壮骨。药用：骨碎补20 g，补骨脂12 g，桑寄生20 g，羌活15 g，独活12 g，葛根30 g，桂枝10 g，白芍12 g，狗脊20 g，知母15 g，制延胡索20 g，白芷15 g，柴胡10 g，炒黄芩10 g，秦艽20 g，防风15g，伸筋草25 g，片姜黄15 g，青风藤20 g，海风藤15 g。复诊：患者服药后颈项腰背痛和寒热都开始缓解，两周后已减轻近一半，近几日开始尝试不用消炎痛栓，体温最高37.7℃。上方去柴胡、黄芩、海风藤，加川断20 g，炒杜仲20 g，徐长卿15 g。2周后复诊，患者发热基本缓解，仍有腰背痛，较前亦明显减轻，中药继续调整服用。

按：本案患者有明显的恶寒和头项强痛，寒热往来而定时，热度较高体温最高时可超过39℃，故辨证为三阳合病，用柴葛解肌汤加减。用桂枝汤合羌独活、白芷外解太阳经之邪，兼散寒止痛；因目前热势较前减退，且无口渴引饮等阳明热盛的依据，故未用生石膏；用柴胡、黄芩以燮理少阳枢机，治疗寒热往来定时发热。阎老师治疗此类可能因关节炎疾病活动引起的发热，常辨为肾虚标热，常常先治标证，缓解后再转扶正固本。因为在阎老师的风湿病辨治的观念中，时刻不离的主线是“肾虚为本”［3］，因此骨碎补、补骨脂、桑寄生这样的补肾壮骨药物是不能少的。这里提示我们清热时要顾及肾虚为本，清标热只可中病而止，在标热渐清，本虚渐显之时，要转以补肾固本为主［3］。

案2：患某，女性，41岁，多关节肿痛反复发作6年，加重伴发热半年来诊。患者6年前无明显诱因出现关节肿痛，累及关节有双手指腕关节、双膝关节，逐渐出现关节发热、活动受限，曾查RF 762IU/L，抗CCP 369，CRP 7.98 mg/dL，X线片示：双手符合类风湿改变。诊断类风湿关节炎。曾短期使用激素、生物制剂等药物治疗，短期效果好，停药复发甚至症状反弹。近半年来症状加重并出现发热，体温最高39℃，发热前无明显恶寒。来诊时见：双手指腕关节肿胀，双膝关节肿胀，关节局部发热，全身亦发热，体温38.5℃，面部潮红，咽干口渴，食纳一般，大便干，小便黄。舌略红，薄白苔，脉弦细数。中医诊断：尪痹，肾虚标热重证。西医诊断：类风湿关节炎。治法：清热利节、补肾壮骨。药用：生石膏30 g，知母15 g，秦艽20 g，青风藤20 g，金银藤25 g，连翘30 g，淡豆豉12 g，牛蒡子10 g，防风15 g，桑枝30 g，骨碎补20 g，补骨脂12 g，茯苓30 g，玄参15 g，生牡蛎30 g，炙延胡索25g，土茯苓25 g，土贝母20 g，生地黄20 g，络石藤30 g。复诊：2周后患者全身发热明显好转，现仅有低热。关节痛亦见减轻。阎老师指示：药已中病，不可过剂伤正，上方去生石膏、知母、淡豆豉、牛蒡子，加伸筋草30 g，海桐皮15 g，改生地黄25 g，土茯苓15 g。

按：患者其来诊时气分热盛，故阎老师给予白虎汤合银翘散，白虎汤可清气分热直折其火势，银翘散可清透邪气入卫分而外解，金银藤代银花除可清热透邪外，还可清热利节［4］。如前一验案按中所说，阎老师此时多认为患者属“肾虚标热”，在清热透邪、补肾壮骨的基础上配合凉性的补肾药物生地黄、玄参；凉性的清利关节药络石藤、秦艽；味苦辛，性平的祛风湿药青风藤。其中青风藤和秦艽还有类激素样作用［4］，是阎老师治疗类风湿关节炎的常用药。在两周后全身发热基本后，阎老师即转入补肾治本，尽管关节仍有发热，仍去掉白虎汤以防伤正气，保留金银藤、连翘清热。

案3：患某，男性，36岁。主因关节痛2年，加重伴发热皮疹1个月来诊。现病史：患者2年余前出现双膝、踝、肩、腕关节疼痛，在当地医院查：APF（+）。查X线示：双腕、腕间、腕掌、近端指间关节及双足跗骨间隙略变窄。诊断为类风湿关节炎。1月前患者因上呼吸道感染再次出现发热皮疹，关节疼痛加重，主要在双肩、膝、腹股沟疼痛，于我科住院治疗，诊为成人斯蒂尔病可能性大。现症见：发热，最高39.6℃，已持续近1个月，伴颈前三角区及双手背部暗红色皮疹，发热前有明显恶寒，咽痛，易汗出，面红目赤，气息急促，精神不振，双肩、双膝、双腹股沟疼痛，日轻夜重，晨僵，无活动不利，纳少，眠差，二便正常。体格检查：舌略红，苔薄白，脉细弦。中医诊断：发热，气血两燔证。西医诊断：成人斯蒂尔病。治法：清热解毒、退热止痛。处方：金银花20 g，连翘20 g，板蓝根30 g，生地黄15 g，白薇12 g，生石膏30 g，知母15 g，荆芥穗12 g，葛根25 g，牡丹皮12 g，玄参12 g，赤芍12 g，防风15 g，牛蒡子10 g，薄荷10 g，青蒿15 g，炙鳖甲30 g，黄芩15 g，柴胡15 g，羚羊粉0.60 g。分2次冲服。复诊：服药后热势有下降，最高38.5℃，皮疹关节痛有好转，咽痛好转，畏寒减轻。上方改葛根30 g，去板蓝根、牛蒡子、薄荷，加焦栀子10 g，继服7剂。患者服药后，体温逐渐恢复正常，皮疹渐退，关节痛减轻。

按：本案体现了发热的真实复杂情况，恶寒发热斑疹兼见，故阎老师用清瘟败毒饮合银翘散，气血双清，兼辛凉解表。清瘟败毒饮原方为白虎汤、犀角地黄汤、黄连解毒汤3方加减而成。本案中用白虎汤清气分之热；羚羊角粉、牡丹皮、生地黄、赤芍清血分热，凉血解毒化瘀退斑。银翘散辛凉解表兼散邪外出。此案体现阎老师的临床经验是：用羚羊角粉代替水牛角粉，取其善清肝热兼能止痉，药力强于水牛角粉［5］；加入清退虚热的青蒿、鳖甲，协同清利肝胆湿热的柴胡、黄芩，取其能清利少阳肝胆半表半里之地，四药相合可使邪气内清外透，枢机得燮。如患者口渴明显时，加芦根30 g，取银翘散的煎药法生津止渴。如果关节肿痛明显，特别是下肢关节肿痛发热的，用寒水石易生石膏，取其入肾经，能清下焦之邪热。

［1］张伯臾.中医内科学［M］.上海：上海科学技术出版社，1985：276.

［2］葛英.结缔组织病与发热［J］.中国临床医生，2012，40（10）：23-24.

［3］陶庆文，徐愿，孔维萍，等.基于名老中医经验传承寒热辨治强直性脊柱炎的临床研究［J］.世界中西医结合杂志，2013，8（7）：730-733.

［4］孙志平，马宁宁，丁樱，等.丁樱教授配伍应用鸡血藤和忍冬藤经验［J］.中国中西医结合儿科学，2010，2（6）：503-504.

［5］苏章轩，姚梁浩，徐万帮.羚羊角及其替代品退热效果的实验对比研究［J］.北方药学，2014，11（1）：195.

R249.8

A

1004-745X（2016）09-1693-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.09.014

2016-03-28）

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